劉榮

遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院審計處，貴州遵義563003

公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀及優(yōu)化研究

劉榮

遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院審計處，貴州遵義563003

目的探索如何優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制。方法采用問卷調查等方式，對公立醫(yī)院內(nèi)部控制的控制環(huán)境、風險管理、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督等5個要素存在的問題進行了深入調查與剖析。結果當前公立醫(yī)院的內(nèi)部控制基本有效，但存在所有者“缺位”、信息質量不佳、監(jiān)督不力等不足。結論從創(chuàng)新醫(yī)院治理模式、完善風險預警機制、持續(xù)改進醫(yī)院內(nèi)部控制制度、建立立體的信息溝通機制、建立和完善問責機制等方面，對公立醫(yī)院的內(nèi)部控制進行優(yōu)化。

公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；現(xiàn)狀；優(yōu)化；研究

在20世紀80年代，美國注冊會計師協(xié)會提出了內(nèi)部控制結構的概念：“企業(yè)的內(nèi)部控制結構包括為合理保證企業(yè)目標的實現(xiàn)而建立的各種政策和程序”。2004年全國虛假財務報告委員會下屬的發(fā)起人委員會（COSO）發(fā)布了《企業(yè)風險管理—整合框架》(簡稱COSO框架)，中國內(nèi)部審計協(xié)會結合中國的國情，采納了COSO委員會提出的概念，在《內(nèi)部審計具體準則第5號—內(nèi)部控制審計》中規(guī)定：內(nèi)部控制是指組織內(nèi)部為實現(xiàn)經(jīng)營目標，保護資產(chǎn)完整，保證遵循國家法律法規(guī)，提高組織運營的效率及效果而采取的各種政策和程序，由控制環(huán)境、風險管理、控制活動、信息與溝通和監(jiān)督等5個要素組成。我國在2009年7月，財政部、證監(jiān)會、審計署、銀監(jiān)會、保監(jiān)會五部委聯(lián)合發(fā)布的《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》在上市公司范圍內(nèi)率先實行，同時鼓勵非上市的其他大中型企業(yè)執(zhí)行。

國際上對醫(yī)院管理的研究較為廣泛，成果頗豐。如美國醫(yī)院評審標準內(nèi)容（JCAHO）規(guī)定醫(yī)院要建立制度、程序，高層管理人員負責醫(yī)療機構的運作并遵守法律法規(guī)，明確管理部門的職責和權限等，這些內(nèi)容與COSO的內(nèi)部控制框架的部分內(nèi)容一致。但是鮮見以醫(yī)院內(nèi)部控制為切入點研究醫(yī)院管理。原國家衛(wèi)生部2008年頒布的《綜合醫(yī)院分級管理標準》也涉及到職業(yè)操守、職責分工、授權等內(nèi)部控制要素中的內(nèi)容。國內(nèi)學術界對醫(yī)院內(nèi)部控制的研究大致歸納為以下兩個方面，一是研究醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及如何建立和完善醫(yī)院內(nèi)部控制[1]；二是對醫(yī)院內(nèi)部控制進行實證研究，如車飛等。通過研究典型醫(yī)院的內(nèi)部控制案例，提出了完善醫(yī)院內(nèi)部控制的建議[2]。

該文旨在綜合現(xiàn)有醫(yī)院內(nèi)部控制研究的基礎上，通過實地調查，結合醫(yī)院綜合管理標準的相關要求和規(guī)定，找出現(xiàn)有醫(yī)院內(nèi)部控制缺陷，并提出優(yōu)化建議。

1 調查表設計及調查結果

該文基于COSO《內(nèi)部控制－整合框架》，參考《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，結合文獻資料及企業(yè)內(nèi)部控制有效性評價指標體系[3]及醫(yī)院內(nèi)部控制的特點，通過調研、專家訪談，設計了醫(yī)院內(nèi)部控制的指標體系，一級指標包括內(nèi)部控制的5個要素即內(nèi)控環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督5個部分、評語集為“符合”“基本符合”“不符合”3種，該次共發(fā)出調查表70份，收回調查表60分，此次調查三甲醫(yī)院30家，三乙醫(yī)院10家，二甲醫(yī)院16家，二乙醫(yī)院6家，調查對象為醫(yī)院審計部門工作人員，其中具有中級職稱的人員為35人，高級職稱人員為27人。

指標得分取值，利用數(shù)學模型Y（分值）=W1*X1+ W2×X2+W3×X3，W為各評語集取分，X為被調查對象總體選取各答案所占的比重，例如：二級指標的治理結構，W1“符合”項的取分范圍為5～6分，W2“基本符合”項的取分范圍為4～4.5分，W3“不符合”的取分范圍為2～3分，按照簡單平均取值分別為W1“符合”項的取分為5.5分，W2“基本符合”取分為4.25分，W3“不符合”的取分為2.5分；X1為選擇W1答案人數(shù)比重，X2為選擇W2答案人數(shù)比重，X3為選擇W3答案人數(shù)比重。

根據(jù)調查結果，各指標得分如表2，內(nèi)部控制的評價結果分為四個檔次[4]，當Y分值≥80分，內(nèi)部控制完整有效；當60≤Y≤80分，內(nèi)部控制基本完整有效，當40≤Y≤60，內(nèi)部控制存在明顯缺陷，當20≤Y≤40，內(nèi)部控制存在重大缺陷，當0≤Y≤20，內(nèi)部控制無效或無控制；此次調查結果得分為78.04，屬于二等層次，即醫(yī)院內(nèi)部控制基本有效，在各二級指標中，得分最低的是監(jiān)督，其次是風險評估和信息溝通，控制環(huán)境和控制活動得分較高。

2 目前醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及優(yōu)化建議

（1）存在“管”“辦”不分，所有者“缺位”問題，需要創(chuàng)新醫(yī)院治理模式，促進公立醫(yī)院進行自我約束和激勵。

我國公立醫(yī)院長期實行政府既辦醫(yī)院又管醫(yī)院的治理模式，導致公立醫(yī)院缺乏天然的約束和激勵機制，雖然2011年起我國開始進行“醫(yī)改”，但至今醫(yī)患矛盾并未減輕，“看病難、看病貴”的問題依然突出,大多數(shù)公立醫(yī)院實行“管”“辦”不分的院長負責制，由于所有者缺位問題未能解決，現(xiàn)有的激勵和約束機制不能很好地發(fā)揮作用。西方非盈利醫(yī)院采用多樣化的治理模式可以為我們提供借鑒，如行政治理模式、政府主導共同治理、財團法人主導型共同治理模式等，政府主導型共同治理模式是當前最具有代表性的治理模式，這種模式的特點是：醫(yī)院成為獨立核算的機構，政府由醫(yī)療服務的供方轉變?yōu)樾璺?，根?jù)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務的數(shù)量和質量，向醫(yī)院購買服務并轉移給國民，其他收入與醫(yī)院提供服務的質量和數(shù)量有關，這種模式以英國、香港、澳大利亞等國家或地區(qū)最為典型，這種模式下，醫(yī)院注重醫(yī)療服務的質量和數(shù)量[5]。

（2）風險目標設置缺乏全局性，可操作性差等問題，需要進一步完善風險預警機制。

從調查來看，公立醫(yī)院在風險識別和風險防范方面還需改進，多數(shù)公立醫(yī)院風險目標設置了，但缺乏整體和局部的戰(zhàn)略部署，或是可操作性差不利于識別和防范風險。要將醫(yī)院風險管理納入醫(yī)院戰(zhàn)略部署，融入醫(yī)院所有業(yè)務流程，按照業(yè)務流程層設定分解風險目標，自上而下設置科學的風險管理體系；從組織層面上，可根據(jù)需要建立風險管理組織如醫(yī)院風險管理委員會，委員會分別按決策層、管里層、執(zhí)行層建立組織，決策層負責由院長任組長，負責醫(yī)院整體風險管理架構的建立，審批風險實施計劃和督促落實，管理層按照各分管院長負責的醫(yī)療、行政、后勤、財務等分部門按職責分工各施其責，執(zhí)行層由各科室組成，風險管理委員會定期召開會議，定期進行風險工作反饋評估，檢查各工作完成情況；從員工層面上，定期對員工進行風險教育培訓，樹立全員風險意識,鼓勵員工自覺報告失誤和風險，對主動報告的員工不予追究或者減輕處罰，營造安全輕松的風險報告氛圍。

（3）加強預算控制，市場調研和經(jīng)濟效益分析，不斷完善內(nèi)部控制制度。

在內(nèi)部控制活動方面，執(zhí)行最好的是招標控制，其次為職責分離、實物控制、合同控制，較差的是預算控制、市場調研、最差的是效益分析；經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，只有少部分醫(yī)院定期對投資效益進行分析，大部分醫(yī)院沒有對醫(yī)療設備等投資進行經(jīng)濟效益分析，缺乏必要的經(jīng)濟效益評估，將會導致資產(chǎn)閑置，造成資源浪費。因此，要對醫(yī)療設備等投資定期進行效益分析，以便今后對醫(yī)院預算編制、項目審批提供依據(jù)；多數(shù)醫(yī)院市場調研方面工作做不到位，雖然醫(yī)院采購大型設備等都是嚴格按照招標法規(guī)定的進行公開招標等方式進行采購，但是在市場信息不透明的情況下，一旦供應商之間事先串通，醫(yī)院很容易遭受損失。因此，做好市場調研，可以節(jié)約采購成本；預算管理方面，目前公立醫(yī)院的年度預算按要求要上報衛(wèi)生行政主管部門和財政等部門審批，對預算的編制比較重視，但是對預算的執(zhí)行缺乏監(jiān)督和評價機制，因此，公立醫(yī)院應該建立預算的考評機制，嚴格執(zhí)行預算的調整和審批程序，定期對預算執(zhí)行情況進行監(jiān)督和評價。

（4）建立立體的信息溝通系統(tǒng)，解決信息孤島和信息質量不佳等問題。

伴隨信息化的發(fā)展，多數(shù)醫(yī)院都建立了信息系統(tǒng)，但不同的系統(tǒng)和功能由多個廠商開發(fā)，資源難以共享，成為信息孤島；系統(tǒng)更新往往是舊的問題解決了又出現(xiàn)新的問題，影響信息質量；當前醫(yī)院的信息化需要解決孤島和信息質量問題，需要建立建立立體的信息溝通機制，以便對流程的控制、績效考評、目標管理進行及時、準確的信息反饋，使醫(yī)院內(nèi)部各部門、各系統(tǒng)之間，對外與銀行、社保等單位之間實現(xiàn)信息共享，為醫(yī)院的經(jīng)營分析和決策提供準確及時的信息。

（5）監(jiān)督不力是公立醫(yī)院治理面臨的嚴峻問題，急需建立和完善問責機制。

在此次調查中，5個內(nèi)部控制要素中，監(jiān)督存在的問題最為突出，此項10分，得分僅僅為6.84分，在醫(yī)院監(jiān)督不力的案例中，最典型的案例是2010年的湖南湘雅醫(yī)院的腐敗窩案，使得這所與協(xié)和醫(yī)院齊名的我國最早建立的公立醫(yī)院面臨著尷尬的境地。歸根結底，監(jiān)督缺失的根源還是在于政府與公立醫(yī)院之間的權責關系不明確，公立醫(yī)院除了受到衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督，還要受到財政部門、發(fā)展改革委員會、醫(yī)療保險機構等部門的監(jiān)督，形式上更多的是采取行政命令而非基于科學制定的規(guī)則監(jiān)督，由于不同的政府部門之間缺乏必要的溝通與協(xié)調，造成管理效率低下[6]。因此，政府層面要繼續(xù)深入公立醫(yī)院的治理結構的改革，合理界定政府職能，實現(xiàn)“政事分開”；完善溝通協(xié)調機制，根據(jù)需要合理制定不同類別的監(jiān)管規(guī)則，要充分發(fā)揮第三方評價機構的監(jiān)督作用；從醫(yī)院層面看，多數(shù)醫(yī)院缺乏明確的問責機制，即便部分醫(yī)院建立了問責機制，也存在執(zhí)行不嚴的情況，為此，要建立和完善問責機制，將責任層層分解、明確到個人，定期對問責制度進行考核，以保證問責機制得以實施并發(fā)揮作用；從長遠來看，要建立一個依據(jù)市場規(guī)律又符合公立醫(yī)院特殊性的可持續(xù)監(jiān)督機制，公立醫(yī)院的運行才能夠在充分合理利用社會資源、促進公平競爭的同時，提高醫(yī)療服務質量和患者滿意度。

綜上，隨著公立醫(yī)院改革的進一步推進，在各公立醫(yī)院相繼取消藥品加成收入以后，醫(yī)院更是要轉變經(jīng)營理念，要向管理要效益，除了要建立醫(yī)院的自我約束和管理的激勵機制，更要對自身內(nèi)部控制進行定期評估，對存在的問題及時整改，加強預算控制，對醫(yī)療設備等投資項目做好前期調研，做好經(jīng)濟分析，創(chuàng)造條件解決“信息孤島”問題，特別要加大監(jiān)督力度，不斷完善問責機制，在對醫(yī)院內(nèi)部控制不斷優(yōu)化的基礎上促進醫(yī)院管理持續(xù)改進。

[1]劉亞男.基于風險管理的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系研究[D].保定：河北農(nóng)業(yè)大學,2013.

[2]車飛.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)部控制制度研究[D].長春:吉林大學,2009.

[3]周小燕，羅紹德.我國企業(yè)內(nèi)部控制有效性評價指標體系研究[J].中國內(nèi)部審,2013(7)：24-27.

[4]李莎.企業(yè)內(nèi)部控制有效性綜合評價模型研究[J].中國注冊會計師,2013(3):70-74.

[5]陳丹摘.基于一個三維視角的醫(yī)院治理摸式研究[D].四川:四川大學,2006:96-100.

[6]鄒婧睿,方鵬騫.我國公立醫(yī)院多元監(jiān)督模式的構建[J].中國醫(yī)院管理,2012(4):2.

Study on Public Hospital Internal Control Present Situation and Optimization

LIU Rong
Auditing Department,Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou Province,563000 China

Objective To explore how to optimize public hospital internal control.Methods This paper USES the questionnaire to investigate and analyze public hospital internal control environment,risk management,control activities,information and communication,supervision and the problems existing in the five elements.Results The current public hospital internal control is essentially effective,but there are some problems such as the owners“absence”,poor information quality, weak supervision,etc Conclusion Put forward the innovation of hospital management mode,perfect the risk early warning mechanism,and continuously improve the hospital internal control system,to set up the stereoscopic information communication mechanism,establishing and perfecting the accountability mechanism,such as strategy,to optimize the public hospital’s internal control.

Public hospital;Internal control;Present situation;Optimization;Study

R19

A

1672-5654（2015）07（c）-0098-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.21.098

2015-04-29）

貴州省軟科學研究項目,黔科合體R字[2013]2019號）。

劉榮（1976-），女，貴州黔西人,碩士，高級審計師，國際注冊內(nèi)部審計師，研究方向：醫(yī)院績效、醫(yī)院審計。