周蓉

上海市浦東新區(qū)南華醫(yī)院，上海 201300

病例組合資金模型是按病例的病種和病情確定醫(yī)療費用標準，建立標準化和量化的醫(yī)療產(chǎn)出模型，是一種向醫(yī)院分配資金的工具[1]。目前在澳大利亞、奧地利、比利時等25個國家廣泛使用。任何一種衛(wèi)生經(jīng)費的分配補償方式都存在或多或少的優(yōu)缺點，病例組合資金模型在澳大利亞的實施過程中，也曾經(jīng)歷了兩次大的改革，但總體來說它為醫(yī)院資金分配和績效評估提供了一個符合邏輯的、合理的、公平的基礎。針對病例組合資金模型在中國實施可能面臨的挑戰(zhàn)與問題及解決措施，該文從六個方面進行探討。

1 政府及衛(wèi)生部門

1.1 確保充足資金

采取病例組合資金模型作為我國衛(wèi)生經(jīng)費的分配方式，首先政府需要有足夠的資金作為保證。目前我國的衛(wèi)生支出約占到GDP的5.5%[2]，在澳大利亞衛(wèi)生支出約占GDP的9.5%，而在其他一些富裕的國家，用于衛(wèi)生服務的支出大約是占GDP10%，且呈持續(xù)上升趨勢。因此如果采取病例組合資金模型，政府將要比原先提供更多的資金以確保實施的正常進行。中國必須加快轉變經(jīng)濟發(fā)展方式，保持較快的經(jīng)濟發(fā)展速度，并建立和完善納稅服務新機制，使稅收科學化、精細化管理，以促進病例組合資金模型的實施。

1.2 制定DRGs標準和每權重支付額標準

1.2.1 制定DRGs標準 DRG是一種疾病分類和編碼的工具，建立在國際疾病編碼ICD基礎上。目前澳大利亞使用的DRGs體系包含698個DRG，是通過對出院患者的住院天數(shù)長短、病情復雜程度、手術難易程度等情況進行分類的一個在醫(yī)院病例組合基礎上的資金分配模型。在患者出院后，醫(yī)院將對每一位患者的病歷進行審查，按照最符合患者的主要病因的DRG將其病例歸類到698個DRG中的某類情況[3]。因此在實施前衛(wèi)生部門要制定一套適合中國的DRGs標準。制定DRGs標準必須考慮到兩個方面：①分到每個DRG組的疾病必須是唯一的；②病情種類必須非常全面，醫(yī)院診療的所有患者、所有病種都可以歸到其中某組。DRGs在分組的時候，不僅要考慮哪種疾病，并且要考慮這組DRG中的疾病所消耗的資源是否非常接近。因此編碼的設計必須非常精、細致和全面。在實施DRGs前必須要設計好。

1.2.2 制定每權重支付額標準 為了公平反映醫(yī)院的治療成本，每個DRG要被賦予一個能反映平均治療成本的權重。衛(wèi)生部門可以根據(jù)近三年醫(yī)院所有出院患者的真實平均成本，計算出所有醫(yī)院給不同患者提供治療的平均成本，并給每個DRG制定能反映該治療相對平均成本的合適權重，再計算出每個權重事件應該支付的價格。此外衛(wèi)生部門支付醫(yī)院的資金總額也可以參照澳大利亞的做法，制定一個上限目標，也就是為每家醫(yī)院制定一個目標工作量，超過部分將不再補償，而完不成目標的資金補償將會減少，下年的目標也將會降低。

1.3 開設病例組合代碼專業(yè)

病例組合資金模型若要成功實施，必須在患者出院后，對病例進行審查，并準確地將病例分配到DRGs體系中。病例組合代碼員要精于病例組合體系、DRG分類標準、醫(yī)學術語、病例管理、統(tǒng)計與數(shù)據(jù)操控等，而目前我國醫(yī)院信息編碼的人才缺乏，醫(yī)護人員普遍缺乏醫(yī)學分類和編碼等知識，也很少有機會獲得這方面的培訓，因此必須提前在中國醫(yī)學院校開設醫(yī)學信息專業(yè)，為此項工作做好相應的人才儲備。

1.4 信息技術的支持

病例組合資金模型的實施涉及臨床醫(yī)學、信息網(wǎng)絡系統(tǒng)、統(tǒng)計學和財務管理等多個方面。構建病例組合資金模型需要資源整合大量的數(shù)據(jù)。要求醫(yī)院必須具有完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)[4]。根據(jù)實際情況建立適合中國實際情況的疾病數(shù)據(jù)庫，建立統(tǒng)一的編碼原則，構建匹配的醫(yī)院信息系統(tǒng)，采取信息化電子病歷，通過數(shù)據(jù)庫存儲電子病歷檔案，完成標準化建設。通過計算機設定對病種病例自動分類，記錄患者在就醫(yī)過程中的詳細病程，建立質量控制標準，對系統(tǒng)操作錯誤提前預警，通過合理評價和信息反饋進行質量監(jiān)控。

2 醫(yī)院高層管理者

2.1 提高效率，降低成本

實施病例組合資金模型，醫(yī)院必須將耗費的所有資金控制在DRGs支付標準以內(nèi)方有盈余。成本核算管理是為保證高質量高標準地完成診療護理工作，實現(xiàn)經(jīng)濟目標預定的經(jīng)濟效益而確定的成本核算過程。根據(jù)醫(yī)院總的規(guī)劃和發(fā)展目標對醫(yī)院經(jīng)營成本進行預測、計劃、分解、控制、核算、分析和考核，以達到用最小的成本開支來獲得最佳效益的一整套科學的成本管理體系和方法[5]。它是開展病例組合資金模型后醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。醫(yī)院進行成本核算管理時注意體現(xiàn)：①全程性：從診療護理工作的全過程，從物資材料計劃、采購、儲存、保管、使用的全部環(huán)節(jié)，從臨床、醫(yī)技、行政工勤等各個部門入手，重視節(jié)約費用、降低成本。②全員性：依靠每一位職工的關心、參與和管理，各司其職，各負其責，各自控制自己應控制的費用。醫(yī)院的成本管理工作才會持久、有效。③技術經(jīng)濟性：醫(yī)院成本核算管理不是純粹的經(jīng)濟活動，而是需要技術和經(jīng)濟相結合，重視技術經(jīng)濟效益分析，從而獲得降低成本的最佳方案。醫(yī)院要制定各種病例的醫(yī)療質量和費用標準，絕不提供過度服務和過多檢查，提高疾病的治愈率、縮短治療時間和治療成本。為了最大可能地縮短治療時間和治療成本，醫(yī)院應充分發(fā)揮優(yōu)勢科室的診療特色，以收治擅長診療的疾病為主。

2.2 加強人員培訓，提高醫(yī)療水平

我國一旦采取病例組合資金模型，醫(yī)療人員的業(yè)務水平將直接影響醫(yī)院的盈虧。因此醫(yī)院必須打破原有的培訓思路，按照病例組合資金模型，重新評估醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療水平的現(xiàn)狀，針對每個科室、每個醫(yī)護人員的業(yè)務水平，取長補短。既要加強特色科室的業(yè)務領先優(yōu)勢，又要保持基本醫(yī)療水平的穩(wěn)定性。只有通過對醫(yī)護人員培訓的不斷深入，提高各醫(yī)療人員的素質，才能創(chuàng)造醫(yī)院與患者的雙贏局面。

2.3 調整績效考核的內(nèi)容

配合病例組合資金模型的實施，需要調整績效考核的方式方法和內(nèi)容。首先，必須以病例組合資金模型為基礎，打破原有的績效考核辦法，通過建立符合病例組合資金模型的考核辦法，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療效率。其次，新的績效考核辦法要在兩個方面做適當?shù)膬A斜，即對短期異常病例和長期異常病例的績效傾斜，以彌補病例組合資金模型對醫(yī)生造成的選擇性傾向。

2.4 調整組織架構

為了配合病例組合資金模型的實施，醫(yī)院需要適當調整組織結構和人員的配備。首先，按照病例組合資金模型，整合現(xiàn)有醫(yī)療科室，加強優(yōu)勢科室，兼并淘汰劣勢科室。其次，要新增新的科室和崗位，來適應病例組合資金模型，例如：招錄DRG編碼員，每個業(yè)務科室增配科室助理負責科室的成本核算等。最后，要壓縮醫(yī)院行政、后勤等服務部門人員，同時加強財務、信息人員的培訓等[6]。

3 醫(yī)護人員

3.1 規(guī)范書寫病歷

為加強對病例記錄、出院報告、DRG編碼及分配的準確性，衛(wèi)生主管部門應加強病例記錄及出院報告規(guī)范化書寫的培訓，醫(yī)生在撰寫病歷時要嚴格按照標準進行，且保持一貫的書寫風格，以保證病例組合資金模型的有效實施。

3.2 推諉過輕或過重的病例

由于實施病例組合資金模型后，短期異常病例和長期異常病例的補償經(jīng)費與正常病例不同。因此，醫(yī)生會出現(xiàn)選擇患者的現(xiàn)象，如：避免收治治療時間過短或過長的患者，從而得到最大的補償費用。作為衛(wèi)生主管部門應采取一定的考核，來避免或減少這種現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3 避免過度檢查和治療

為了降低治療成本，醫(yī)生會減少對疾病的藥物使用量和避免一些不必要的檢查，特別是抗生素使用率會較現(xiàn)在有所降低，這對中國目前抗生素使用率普遍較國外高將起到很好的抑制作用。

4 患者

4.1 患者滿意度、依從性提高

實施病例組合資金模型后，由于不需要支付任何治療費和檢查費，患者滿意度必然會提高。由于不需要付費，原先對醫(yī)生開具的檢查和藥物總是有抱怨和拒絕的患者，將會對醫(yī)生的診療依從性大大提高。

4.2 就醫(yī)率、治愈率增加

在實施病例組合資金模型前，經(jīng)濟條件差的患者會在身體不適后拖延治療，最終導致無法治愈。實施病例組合資金模型后，不需要支付費用，患者的及時就醫(yī)率和治愈率都會增加。

4.3 期望值增加

由于不需要支付費用，患者對醫(yī)院的要求會越來越高。如：要求做更多的檢查，有一點不適就希望醫(yī)生盡快采取應對措施等，在疾病好轉后醫(yī)生就會催促患者出院，因此，患者會覺得醫(yī)生對自己的關注度減少。醫(yī)院要合理控制患者的期望，按照疾病的實際情況來分別對待，并同時需要向患者做好解釋工作。

5 供應商

醫(yī)院要盡可能地降低成本，在購買藥品和醫(yī)療器械時會盡可能壓低進價，并較以往會減少使用量，因此供應商和醫(yī)院的關系將不會像以前那樣密切。但原先供應價格相對低廉的藥品供應商可能會效益提高。由于醫(yī)院壓低進價，某些供應商的利益會受到損失，但另一方面會使招標過程將更加透明，也杜絕了“藥品回扣”現(xiàn)象。

6 公眾

6.1 滿意度提高

實施病例組合資金模型后，由于不需要支付任何治療費和檢查費，公眾和患者的滿意度一樣都會在短期內(nèi)提高。

6.2 醫(yī)療需求增多

由于不收費，公眾對健康更為重視，因此對醫(yī)療的需求會增多，任何小的疾患都會積極去就醫(yī)，導致醫(yī)療需求增多。

6.3 抱怨增多

由于醫(yī)療需求增多，而醫(yī)療資源有限，一段時間后非急診的患者需要等候相當長的時間才能得到治療，導致供不應求而出現(xiàn)抱怨增多現(xiàn)象。另一方面，為了控制成本，醫(yī)生對同時患有多種疾病的患者可能會出現(xiàn)按照疾病的緩急先治療相對嚴重的一種疾病，待一種疾病治愈出院后，讓患者以治療另一種疾病再次入院治療，從而導致患者需要多次就醫(yī)，出現(xiàn)抱怨增多。需要醫(yī)護人員、政府宣傳部門給予患者和公眾更多的宣傳和引導。

7 小結

目前，中國實行“按需支付”的衛(wèi)生資源管理模式，國家對醫(yī)療服務的補償依據(jù)就診次數(shù)、檢查費用及治療費用等作為標準進行核算。導致醫(yī)療機構通過多做檢查、提供過度醫(yī)療服務等獲得更多經(jīng)濟補償，造成醫(yī)療費用高漲，衛(wèi)生資源分配不合理的現(xiàn)象。病例組合資金模型是根據(jù)病例進行補償，對于住院病人來說，是根據(jù)疾病的診斷和病情的輕重程度進行分類，充分考慮診療技術的復雜程度和醫(yī)療水平的高低等相關因素。國家根據(jù)不同醫(yī)院的病例組合分配衛(wèi)生資源和經(jīng)濟補償，既體現(xiàn)了醫(yī)療服務的技術特性、保證了醫(yī)療質量，也使經(jīng)濟分配更趨合理。病例組合資金模型有助于強化醫(yī)院自覺控制費用，在提供醫(yī)療服務時注重效率。監(jiān)管機構通過DRGs進行衛(wèi)生資源的分配，減輕國家和個人醫(yī)療費用負擔，抑制醫(yī)療費用的急速增長。

病例組合資金模型系統(tǒng)在醫(yī)療機構的應用過程中，要求醫(yī)療機構必須提供相關DRG數(shù)據(jù)，包括與每個醫(yī)生和每一個科室有關的數(shù)據(jù)。依據(jù)DRG數(shù)據(jù)制定病種臨床路徑，從而在臨床診療工作的實現(xiàn)全面質量管理。此外，醫(yī)療機構也可通過病例組合的過程回顧，分析影像醫(yī)療質量的因素，全面提高醫(yī)療機構服務質量。醫(yī)療機構能夠通過迅速準確的診斷以及及時有效的治療降低醫(yī)療費用，縮短患者住院時間。所以通過病例組合能夠有效激勵醫(yī)療機構和衛(wèi)生技術人員主動改進醫(yī)療衛(wèi)生服務方式，提高服務質量和效率。

雖然病例組合資金模型在各國已經(jīng)施行且成效不錯，對于中國實施病例組合資金模型的可行性仍有待研究。沒有一套醫(yī)療體系是完美無缺的，病例組合資金模型也存在缺點，例如醫(yī)療機構之間推諉危重病人、分解服務次數(shù)等不良現(xiàn)象。應該借鑒學習其他國家的經(jīng)驗，取長補短，找到最適合中國的最具有成本有效性的衛(wèi)生財務模型體系。

[1]朱啟發(fā),范從海,文成,等.我國實施病例組合資金模型的思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,23(5):88-89.

[2]劉雯.我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務均等化評價與分析[D].濟南：山東財經(jīng)大學,2015.

[3]張秀卿.我省醫(yī)院資金補償機制和病例組合資金模型的比較[J].臨床醫(yī)藥實踐,2015(5):395-397.

[4]張晗,田文華.采用病例組合模式進行補償?shù)膯栴}與對策探討[J].中國衛(wèi)生質量管理,2015,22(1):25-28.

[5]常曉寧.淺談醫(yī)院成本核算管理存在的問題及對策[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息,2013,8(15):39.

[6]尚志君.新醫(yī)改下病例組合資金模型淺析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,26(3):117-118.