葉臻，薛斌

重慶醫(yī)科大學，重慶 400016

皮膚是人體面積最大的器官，可有效防止水分、電解質(zhì)與血漿蛋白丟失，還可抵御病原體、毒物進入，抵擋機械性損傷，抵御紫外線傷害，皮膚還具有感覺、分泌、排泄等功能。但在日常生活中，不可避免出現(xiàn)皮膚損傷，燒傷創(chuàng)面是最常見的皮膚創(chuàng)面之一。燒傷后抵御微生物入侵天然屏障的皮膚受損，創(chuàng)面滲出液、壞死組織是細菌良好的生存條件，嚴重燒傷患者常伴有局部或全身感染。在重新建立皮膚屏障之前，感染始終威脅患者生命安全，燒傷后一切病理狀態(tài)均與燒傷創(chuàng)面有關(guān)，有效的處理燒傷創(chuàng)面是防治燒傷局部和全身感染的根本性措施。敷料是為傷口愈合提供特殊功能的醫(yī)用材料，可為創(chuàng)面提供物理屏障、具有低黏合性，同時具有填充、止血作用。生物敷料、銀敷料、藻酸鹽敷料是當前燒傷創(chuàng)面治療應用最廣的3種敷料，該文就三者利弊進行概述。

1 生物敷料

生物敷料是指具有生物特性的敷料，按照材料來源又可分為人造生物敷料和異體組織創(chuàng)面覆蓋物兩大類，前者主要由膠原、殼聚糖、透明質(zhì)酸等材料制備，后者主要由豬等動物皮膚制備。

1.1 生物敷料在燒傷創(chuàng)面治療中的利弊

1.1.1 優(yōu)勢 不同種類的生物敷料功效不盡相同，如改良后的羊膜具有透氣性好、易于附著、無免疫原性等效果，輻照豬皮被廣泛應用于Ⅱ度燒傷及消痂后出創(chuàng)面，效果較好，可加速新鮮皮膚深層，膠原類敷料具有一定的止血促凝、誘導多種細胞增殖分化作用，殼聚糖保濕、透氣、止血效果較好，還可作為藥物載體，賦予其抗菌功能，且殼聚糖免疫原性弱、生物相容性好、無毒，有廣譜抑菌作用、止血止痛作用，是目前臨床應用最廣的現(xiàn)代敷料之一[1]。目前可供選擇的生物敷料較多，無論是人工合成亦或是來自于異體組織材料制得的生物敷料都各有優(yōu)勢。

1.1.2 弊端 生物敷料相較于銀敷料、藻酸鹽敷料種類更多，不同種敷料效果不盡相同，在燒傷創(chuàng)面治療中，采用何種敷料尚無明確定論，相較于銀敷料其抗菌殺菌效果無明顯優(yōu)勢，相較于藻酸鹽其保濕效果亦無明顯優(yōu)勢，目前尚無一種同時兼有抗菌、保濕、促傷口愈合等功能的敷料。

1.2 生物敷料在燒傷創(chuàng)面治療中的適應范圍

生物敷料據(jù)功效不同適應燒傷類型、創(chuàng)面處理階段也不盡相同，但總體而言，適用于Ⅱ度、Ⅲ度淺度皮膚燒傷創(chuàng)面，也適用于皮膚深度燒傷植皮術(shù)后處理。急性期應用生物敷料有助于加速創(chuàng)面結(jié)痂，起到屏障作用，預防感染，愈合期使用可加速再上皮化過程，縮短愈合時間，還可減少瘢痕遺留、減少色差。

2 銀敷料

銀是一種天然的抗菌材料，具有廣譜抗菌特性，銀離子常用于防治肺部感染、性傳播疾病、腹膜炎等感染性疾病，銀離子殺菌效率高、不易產(chǎn)生耐藥，在新型抗生素作用越來越弱、耐藥菌情況日益嚴重的當下，銀在感染性疾病防治中的價值越來越受到醫(yī)學界重視。前文提到防治燒傷創(chuàng)面感染是治療燒傷的關(guān)鍵，含有銀離子的敷料因具有較強的防治感染作用，在燒傷創(chuàng)面處理中具有巨大價值。

2.1 銀敷料在燒傷創(chuàng)面中的應用利弊

2.1.1 優(yōu)勢 銀敷料一般是指含有納米銀的敷料，多數(shù)學者認為納米銀具有較好的殺菌作用，納米銀可與菌體中的酶蛋白-SH迅速結(jié)合，使相關(guān)酶失活，致細菌死亡，納米銀還可與細菌中的DNA堿基結(jié)合，使DNA變性無法復制，阻斷細菌繁殖，納米銀原子排列活性極強，可殺死細菌、真菌、支原體等病原微生物，對于燒傷創(chuàng)傷而言，殺菌是選擇敷料的重要標準。銀敷料抗菌作用持久，當銀離子從抗菌粉體中釋放出來后，可與菌體細胞膜及膜蛋白質(zhì)結(jié)合，當細菌被殺滅后，Ag又從細菌菌體中游離出來，發(fā)揮持續(xù)殺菌活動[2]。

相較于其他抗生素，納米銀耐藥發(fā)生率較低，對于深度燒傷創(chuàng)面，銀敷料可有效殺滅創(chuàng)面內(nèi)定植細菌，預防感染，減少滲液。納米銀還具有一定的抗炎作用，減少創(chuàng)面MMPS水平，部分燒傷患者受損組織較深，炎癥反應持續(xù)時間長，納米銀可通過抑制TNF-α表達而發(fā)揮抗炎效果，甚至誘導細胞凋亡，加速壞死組織清除，患者結(jié)痂時間快，毒素吸收明顯減少，發(fā)熱時間明顯縮短[3]。

納米銀敷料非常安全，盡管燒傷患者大量使用銀敷料，但卻少有不良反應報告，目前尚無局部應用銀敷料引起銀質(zhì)沉著病報告。相較于磺胺嘧啶銀，納米銀過敏性反應發(fā)生率低，且有助于促創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間。相較于傳統(tǒng)敷料，含銀敷料更換次數(shù)明顯下降，可減輕醫(yī)護人員工作量，減輕換藥對患者的刺激，提高患者依從性。一項多中心研究表明，納米銀敷料可有效縮短燒傷創(chuàng)面換藥次數(shù)，減輕疼痛，相較于傳統(tǒng)敷料，銀敷料盡管價格昂貴，但可通過減少護理費用減輕患者負擔[4]。

2.1.2 弊端 納米銀敷料在燒傷創(chuàng)面中的主要弊端包括：①吸水性差不適用于滲出液較多燒傷患者治療，較深創(chuàng)面燒傷，在進行創(chuàng)面處理后早期，可能有較多滲液，不適用于納米銀敷料，納米銀敷料相較于藻酸鹽促創(chuàng)面愈合優(yōu)勢并不明顯；②隨體性欠佳，對于輕度燒傷需出院患者并不適用，可能增加患者不適感，對于肢體遠端燒傷，采用銀離子敷料可能影響患肢血流循環(huán)，進而影響創(chuàng)面愈合；③對創(chuàng)面黏附性強，不利于換藥，可能刺激創(chuàng)面造成二次損傷。

2.2 銀敷料在燒傷創(chuàng)面中適應范圍

銀離子敷料適用于無嚴重滲液，Ⅱ度、Ⅲ度淺度皮膚燒傷創(chuàng)面，也適用于已污染創(chuàng)面、已感染創(chuàng)面應急處理，銀離子敷料有一定的比較優(yōu)勢。銀離子敷料在抗感染方面有一定的比較優(yōu)勢，故適用于暴露創(chuàng)面，對于無需長時間住院、帶敷料出院Ⅱ、Ⅲ度燒傷患者，銀離子敷料也有助于降低感染風險。銀離子敷料也適用于植皮后創(chuàng)面處理，含銀敷料可加速網(wǎng)狀上皮移植皮上皮化速度，促殘余創(chuàng)面修復，愈合時間明顯縮短，但美容效果并不理想，并不適用于面部等暴露處皮膚燒傷處理。對于大面積燒傷創(chuàng)面，銀離子敷料恐不適宜，盡管目前未證實銀離子有明顯組織毒性，但大量應用，可致銀離子可大量進入血液中，雖然含量較低，不會導致血清銀離子上升[5]，但存在潛在的使用風險。此外，對于創(chuàng)面較深的燒傷，因換藥較頻繁，并不適用銀離子敷料。

3 藻酸鹽敷料

海藻纖維是一種新型的綠色環(huán)保科再生纖維，具有比較穩(wěn)定的物理機械性能與生物相容性，是醫(yī)用敷料制作常用材料。海藻酸鹽是一種水溶性聚合物，是一種理想的膠凝材料，可鎖住大量水分。當創(chuàng)面在處于濕潤環(huán)境中，上皮細胞從傷口邊緣遷移到受傷區(qū)域的速度明顯加快，故醫(yī)學界提出了濕性療法理論，藻酸鹽在吸收傷口滲出液后，敷料中的鈣離子可進入替換滲出液中的鈉離子，在創(chuàng)面表面形成凝膠，防止水分喪失，維持適當?shù)臐駶櫗h(huán)境，加速創(chuàng)面愈合。

3.1 藻酸鹽敷料在燒傷創(chuàng)面中的應用優(yōu)勢

3.1.1 優(yōu)勢 （1）高吸濕性：藻酸鹽敷料可大量吸收創(chuàng)面滲出液，滲出液在與海藻酸鹽接觸后，膨化形成柔軟的水凝膠，以濕熱鹽水淋洗便可輕易去除，膨化片體積也較小，易于揭除，且減少更換敷料次數(shù)，減輕護理負擔，降低護理費用。對于燒傷創(chuàng)面而言，頻繁更換敷料可增加創(chuàng)面暴露時間，進而增加感染風險，更換敷料所造成的疼痛也讓患者難以忍受。海藻酸鹽敷料可有效保留滲出液，維持濕潤環(huán)境，加速表皮細胞遷移速度，促各類生長因子釋放，刺激肉芽形成，增強白細胞功能，增強創(chuàng)面抵御病原菌侵襲能力。

（2）生物相容性好、可降解：海藻酸鹽是一種天然提取的多糖，無毒、無致敏性，具有較好的生物相容性，可降解，屬于環(huán)境友好性材料。相較于普通敷料，可有效減輕對皮膚刺激，甚至可用于親屬間移植皮膚創(chuàng)面處理，燒傷患者親屬皮膚移植并不少見，生物相容性顯得尤為重要。美容美白效果較好，對與暴露部位的創(chuàng)面，美容效果也是敷料選擇的重要標準之一。

（3）凝膠具有一定的填充效果：藻酸鹽敷料與滲出液作用形成的凝膠具有較強的膨化特性，滲出液被凝膠纖維束縛，使藻酸鹽繃帶具有“凝膠堵塞”特性，可減少滲出物的散布，減少膿液滲出，降低感染風險，這對于燒傷患者而言非常重要。

（4）高透氧性：藻酸鹽纖維在吸取滲液后形成的凝膠具有較好的親水性，含有大量自由基的凝膠成為氧氣傳遞通道，氧氣經(jīng)凝膠吸附、擴散進入創(chuàng)面，可避免傷口缺氧，預防厭氧菌感染[6]。

（5）可聯(lián)合其他療法：藻酸鹽產(chǎn)生的凝膠存在大量的-OH基團，共混纖維具有較好的藥物緩釋作用，可與多價金屬離子配位，根據(jù)需要可將藻酸鹽敷料制備成各類含其他離子的敷料，賦予其抗感染、殺菌、除臭、防靜電與紫外線等功能[7]。

3.1.2 藻酸鹽敷料在燒傷創(chuàng)面中弊端 藻酸鹽敷料需要一定的濕度才可發(fā)揮作用，并不適用于干燥傷口、堅硬壞死組織覆蓋創(chuàng)面，普通的藻酸鹽敷料抗菌殺菌效果差，可能不利于感染的預防。且單純藻酸鹽敷料促燒傷創(chuàng)面愈合能力有限，常需聯(lián)合其他療法。

3.2 藻酸鹽敷料在燒傷創(chuàng)面中的適用范圍

藻酸鹽敷料特別適用于滲液、創(chuàng)面較深、愈合時間較長、對銀離子敏感、創(chuàng)面平面不整齊燒傷創(chuàng)面，如深度Ⅱ、Ⅲ級燒傷，還適用于清創(chuàng)后、引流后創(chuàng)面處理，可充分發(fā)揮其優(yōu)勢。但對于淺度燒傷，藻酸鹽無明顯的比較優(yōu)勢。對于特殊類型燒傷，如化學藥劑燒傷，可選擇選擇特殊類型載藥藻酸液敷料。藻酸鹽敷料還適用于易發(fā)生厭氧菌感染創(chuàng)面處理，如伴有深度創(chuàng)口創(chuàng)面。

4 結(jié)語

生物敷料、銀敷料、藻酸鹽敷料是當前燒傷創(chuàng)面治療應用最廣的3種敷料各有優(yōu)劣，目前尚不可能完全滿足燒傷創(chuàng)面全程治療，應根據(jù)燒傷的不同時期，不同部位的燒傷創(chuàng)面以及不同性質(zhì)的燒傷創(chuàng)面選擇不同的敷料。兼具保濕、抗菌、促創(chuàng)面愈合、改微循環(huán)等功能敷料還有待進一步開發(fā)。

[1]Skórkowska-Telichowska K,Czemplik M,Kulma A,et al.The local treatment and available dressings designed for chronic wounds[J].J Am Acad Dermatol,2013,68(4):117-126.

[2]吳曉明,孫艷軍,孫奎,等.德莫林聯(lián)合納米銀醫(yī)用抗菌敷料治療老年Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的療效[J].中國老年學雜志,2013,33(6):1291-1292.

[3]舒東.手術(shù)切口應用納米銀抗菌敷料的意義及機理探討[J].醫(yī)藥論壇雜志,2012,33(1):48-49.

[4]Gong Y,Han GT,Zhang YM,et al.Antifungal activity and cytotoxicity of zinc,calcium,or copper alginate fibers[J].Biol Trace Elem Res,2012,148(3):415-419.

[5]任紅心,于彤,李曉天,等.納米銀抗菌凝膠在大鼠體內(nèi)主要臟器的分布[J].醫(yī)藥論壇雜志,2013,34(1):36-38.

[6]李建全,陶榮,王歡,等.藻酸醫(yī)用敷料的制備與開發(fā)[J].中國產(chǎn)業(yè)用紡織品技術(shù)協(xié)會,2014,7（9）:93-94.

[7]秦益民.海藻酸鹽醫(yī)用敷料的臨床應用[J].紡織學報,2014,26（1):113-115.