醫(yī)療損害行政監(jiān)管中存在的問(wèn)題與對(duì)策*

◆叢 晶 王乙紅 梁慶宇 向 承 楊 波*

責(zé)任編輯:張盼盼

自2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以來(lái)，上海市各級(jí)人民法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)開(kāi)展醫(yī)療損害鑒定的案件數(shù)量日益增多，鑒定意見(jiàn)認(rèn)定為“構(gòu)成醫(yī)療事故”的數(shù)量有所減少。據(jù)上海市醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，2013年全市申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定607起，鑒定結(jié)果陽(yáng)性(結(jié)論為醫(yī)療損害)率為47.7%，同期醫(yī)療事故鑒定168起，鑒定結(jié)果陽(yáng)性(結(jié)論為醫(yī)療事故)率為46.1%。醫(yī)療損害與醫(yī)療事故均對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全造成了極大威脅。如何對(duì)醫(yī)療損害中違法行為進(jìn)行有效的行政監(jiān)管，對(duì)保障醫(yī)療安全與提高醫(yī)療質(zhì)量意義重大，同時(shí)對(duì)衛(wèi)生行政監(jiān)管工作也提出了新要求。

1 概念

1.1 概念界定

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章規(guī)定的“醫(yī)療損害責(zé)任”，從民法角度明確提出“醫(yī)療損害”概念。其第54條規(guī)定:患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。造成醫(yī)療損害的行為主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員侵犯患者知情同意權(quán)或隱私權(quán)、未提供與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療服務(wù)、診療活動(dòng)違反相關(guān)法律法規(guī)或規(guī)范的規(guī)定、未妥善處置病歷資料、使用有缺陷的醫(yī)療相關(guān)用品等。從概念界定范圍看，醫(yī)療損害范疇大于醫(yī)療事故范疇。

1.2 內(nèi)涵

《侵權(quán)責(zé)任法》作為民事法律規(guī)范，從民事法律關(guān)系角度對(duì)醫(yī)療損害作出界定，明確了醫(yī)療損害的歸責(zé)原則，即過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。構(gòu)成過(guò)錯(cuò)責(zé)任需具備4個(gè)條件:(1)法定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為;(2)患者診療活動(dòng)中受到損害，有損害結(jié)果，該損害結(jié)果必須具備客觀性、真實(shí)性及確定性;(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為與患者的損害結(jié)果之間有因果關(guān)系;(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)［1］。《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)行為人應(yīng)當(dāng)盡到的義務(wù)、發(fā)生損害之后如何救濟(jì)，滿(mǎn)足哪些要件主張損害賠償及賠償范圍等內(nèi)容作出規(guī)定，而對(duì)有過(guò)錯(cuò)的行為人如何實(shí)行行政管理并未涉及。

2 醫(yī)療損害行政監(jiān)管的重要性和必要性

2.1 重要性

行政責(zé)任是指行政法律關(guān)系主體因違反行政法的規(guī)定而應(yīng)承擔(dān)的法律后果，其實(shí)現(xiàn)方式主要是對(duì)違法行為人施加行政處罰及行政處分［2］。對(duì)醫(yī)療損害的行政監(jiān)管屬于行政法范疇，主要是指衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)違法行為人和相關(guān)組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政責(zé)任追究的制度，監(jiān)管對(duì)象及內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的行為、醫(yī)療損害的預(yù)防和救濟(jì)制度等。

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)，患方更傾向于通過(guò)醫(yī)療損害鑒定途徑獲得經(jīng)濟(jì)賠償，而不再進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。醫(yī)療侵權(quán)案件的法律責(zé)任追究，應(yīng)既有民事責(zé)任又有行政責(zé)任，甚至是承擔(dān)刑事責(zé)任。各種法律責(zé)任的承擔(dān)在法律依據(jù)、制度價(jià)值、責(zé)任確定方式、責(zé)任承擔(dān)方式和責(zé)任大小等方面都存在不同程度的差別。就行政責(zé)任承擔(dān)而言，其法律依據(jù)是行政法律法規(guī)，制度價(jià)值主要是保護(hù)公共利益和懲戒加害人，行政責(zé)任的確定與否不允許和受害當(dāng)事人協(xié)商。責(zé)任承擔(dān)方式包括警告、罰款、暫扣或者吊銷(xiāo)執(zhí)照等，責(zé)任大小主要取決于主要加害人所犯過(guò)錯(cuò)的嚴(yán)重程度［3］。在醫(yī)療損害發(fā)生后，不能因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)了賠償?shù)拿袷仑?zé)任，就免去對(duì)其行政責(zé)任或刑事責(zé)任的追究。衛(wèi)生行政部門(mén)通過(guò)對(duì)醫(yī)療損害中違法行為實(shí)施者的有效行政處罰，可以對(duì)醫(yī)療不良安全事件的發(fā)生起到積極的警示、預(yù)防和教育作用。

2.2 必要性

醫(yī)療損害中違法行為行政責(zé)任追究缺位的現(xiàn)狀已影響到了醫(yī)療質(zhì)量安全的有效監(jiān)管。醫(yī)療損害同醫(yī)療事故一樣，存在造成人身?yè)p害的過(guò)錯(cuò)或過(guò)失診療行為，這些行為若違反了衛(wèi)生法律法規(guī)，行為人不僅要承擔(dān)民事賠償責(zé)任，也會(huì)受到行政責(zé)任追究，即行政處罰。法律上的行政責(zé)任既不同于補(bǔ)償受害人物質(zhì)和精神損失為主的民事責(zé)任，也不同于以懲罰為主的刑事責(zé)任，而是著眼于整肅公共秩序、補(bǔ)救公共利益和損失，兼有補(bǔ)償性和懲罰性，重點(diǎn)在于預(yù)防新的醫(yī)療損害或醫(yī)療事故發(fā)生［3］。

對(duì)醫(yī)療損害中違法行為的行政責(zé)任追究，一方面通過(guò)對(duì)違法行為的實(shí)施者進(jìn)行有效的行政處理，以達(dá)到警示與教育目的;另一方面可杜絕和防范衛(wèi)生行政監(jiān)管的缺位和不當(dāng)，更好地發(fā)揮醫(yī)療安全監(jiān)管效能，并減少醫(yī)療過(guò)失行為的發(fā)生，同時(shí)有提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、緩解醫(yī)患糾紛、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等作用。

3 存在問(wèn)題

3.1 醫(yī)療損害的發(fā)現(xiàn)渠道不暢

當(dāng)前，醫(yī)療監(jiān)管制度中缺乏明確的醫(yī)療損害報(bào)告制度，致使衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)無(wú)法在第一時(shí)間掌握醫(yī)療損害發(fā)生情況。根據(jù)原國(guó)家《衛(wèi)生部關(guān)于做好＜侵權(quán)責(zé)任法＞貫徹實(shí)施工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］61號(hào))的相關(guān)規(guī)定:各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)依法履行醫(yī)療事故鑒定等法定鑒定職責(zé);對(duì)于司法機(jī)關(guān)或醫(yī)患雙方共同委托的醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)受理，并可參照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，依法組織鑒定［4］。各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)承擔(dān)了全部的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和絕大部分醫(yī)療損害技術(shù)鑒定工作。因此，與各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)建立長(zhǎng)效信息溝通制度有益于衛(wèi)生行政監(jiān)管部門(mén)全面、及時(shí)掌握醫(yī)療損害情況?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生醫(yī)療事故后，應(yīng)按照規(guī)定向所在地衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告;而對(duì)醫(yī)療損害是否須向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告則無(wú)法律法規(guī)規(guī)定。

近年來(lái)，上海市的醫(yī)療損害鑒定主要以患方起訴，由法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為主，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有向所在地衛(wèi)生行政部門(mén)上報(bào)醫(yī)療損害的法定義務(wù)。衛(wèi)生行政部門(mén)獲取醫(yī)療損害案件資料的途徑有投訴舉報(bào)、日常監(jiān)督檢查、醫(yī)學(xué)會(huì)報(bào)送、上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)交辦和下級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)報(bào)請(qǐng)等。衛(wèi)生行政部門(mén)正因無(wú)法及時(shí)、全面掌握醫(yī)療損害發(fā)生情況而陷入對(duì)違法行為不作為或作為不及時(shí)的尷尬境況。

3.2 醫(yī)療損害的行政處罰依據(jù)不足

我國(guó)現(xiàn)有衛(wèi)生法律法規(guī)中，包括《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，均無(wú)明確對(duì)醫(yī)療損害案件是否應(yīng)予以立案處罰、如何啟動(dòng)行政處罰程序、如何認(rèn)定醫(yī)療損害后果和情節(jié)等進(jìn)行規(guī)定。

實(shí)際工作中，醫(yī)療損害的違法行為人主要涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。以醫(yī)務(wù)人員作為行政相對(duì)人，可以適用《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條的規(guī)定。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為行政相對(duì)人時(shí)，則無(wú)法律法規(guī)作為適用依據(jù)。衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)在醫(yī)療損害違法行為情節(jié)認(rèn)定時(shí)，主要以法院審查確認(rèn)或生效判決的醫(yī)療損害鑒定書(shū)作為行政處罰依據(jù)之一。醫(yī)療損害鑒定書(shū)則是參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》確定，即出現(xiàn)了醫(yī)療損害技術(shù)鑒定參照醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)定級(jí)定責(zé)，而對(duì)醫(yī)療損害卻無(wú)法按照醫(yī)療事故的法律法規(guī)依據(jù)進(jìn)行行政處理。

2013年，為探索創(chuàng)新醫(yī)療安全監(jiān)管工作制度，上海市衛(wèi)生行政部門(mén)在部分區(qū)縣開(kāi)展醫(yī)療損害中違法行為的行政查處試點(diǎn)工作，對(duì)25起醫(yī)療損害案件進(jìn)行了行政處理，案源主要是投訴舉報(bào)和日常監(jiān)督檢查等。衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)對(duì)23起醫(yī)療損害案件進(jìn)行立案調(diào)查，其中對(duì)16起醫(yī)療損害違法行為的涉事醫(yī)務(wù)人員作出“警告”行政處罰。該16起案件均因違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)范造成患者人身?yè)p害，包括漏診誤診、治療與搶救不及時(shí)、病情觀察不仔細(xì)等。對(duì)8家涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出《衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)》。現(xiàn)有法律適用條款無(wú)法全面涵蓋醫(yī)療損害鑒定書(shū)中涉及的違法行為處理。

3.3 醫(yī)療損害違法行為的判定依據(jù)不完整

行政違法行為是指公民、法人或其它組織實(shí)施的違反行政法律規(guī)范，依法應(yīng)當(dāng)受到行政處罰的行為或不作為行為，主要構(gòu)成要件有:(1)行為人具有行政責(zé)任能力;(2)實(shí)施了法律規(guī)定的應(yīng)受到行政處罰的違法行為;(3)有法律規(guī)定的行政責(zé)任形式;(4)嚴(yán)格遵守法定程序等。實(shí)施行政違法行為是行政相對(duì)人承擔(dān)行政責(zé)任的基礎(chǔ)。行政處罰中的過(guò)錯(cuò)推定原則與民法有所不同，可以理解為行政相對(duì)人一旦實(shí)施了行政違法行為，只要不能證明自己主觀上無(wú)故意或者過(guò)失，則推定其有故意或過(guò)失并依法承擔(dān)行政責(zé)任［5］。

在醫(yī)療損害違法行為的認(rèn)定過(guò)程中，衛(wèi)生行政監(jiān)管部門(mén)以醫(yī)療損害鑒定結(jié)論中的分析說(shuō)明和鑒定意見(jiàn)為主，輔以當(dāng)事人陳述、證人證言等證據(jù)為判定依據(jù)。鑒定書(shū)主要以過(guò)失責(zé)任認(rèn)定為主，往往沒(méi)有指出具體過(guò)失環(huán)節(jié)。由于衛(wèi)生監(jiān)督工作人員并不一定具備醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景，對(duì)于難以確定醫(yī)療損害具體過(guò)失環(huán)節(jié)、具體違法行為實(shí)施人的情況，一般需通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)程序。咨詢(xún)專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)類(lèi)別、資質(zhì)要求，以及咨詢(xún)程序是否合理，法律法規(guī)尚未作出具體規(guī)定。

4 建議

4.1 制訂醫(yī)療損害行政監(jiān)管法律法規(guī)

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療損害的民事責(zé)任承擔(dān)已經(jīng)自成體系［3］，醫(yī)療事故概念的生存空間逐漸減小。醫(yī)療損害的民事責(zé)任被高度重視，而行政責(zé)任被迫“擱置”，出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療損害的處理“一賠了之”的趨勢(shì)［4］。現(xiàn)有衛(wèi)生法律法規(guī)已經(jīng)不能滿(mǎn)足當(dāng)前衛(wèi)生監(jiān)管中出現(xiàn)的新問(wèn)題。面對(duì)日益增多的醫(yī)療損害案件，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該如何作為，成為當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。

通過(guò)制訂或完善現(xiàn)有法律法規(guī)，一方面要規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療損害事件的上報(bào)要求及懲戒機(jī)制，建立與各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)的信息溝通報(bào)送制度，使衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)及時(shí)全面掌握醫(yī)療損害信息;另一方面，要明確醫(yī)療損害中違法行為的認(rèn)定程序和方法、處罰依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)、裁量標(biāo)準(zhǔn)等，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療損害事件中應(yīng)承擔(dān)的行政責(zé)任和義務(wù)，以及衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)的職責(zé)和任務(wù)，使行政監(jiān)管發(fā)揮最大效能，杜絕行政職能的缺位或作為不當(dāng)，更好地貫徹和落實(shí)依法行政理念。

4.2 建立行政責(zé)任追究機(jī)制

通過(guò)建立并不斷完善衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)內(nèi)部工作制度和機(jī)制，明確市、區(qū)(縣)各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)的工作職責(zé)和權(quán)限。對(duì)醫(yī)療損害案件中違法行為的行政處罰啟動(dòng)程序、行政責(zé)任認(rèn)定方式方法、行政處罰裁量、處罰后續(xù)監(jiān)管等給予保障?？梢詫?duì)醫(yī)療損害在防范、處置和行政責(zé)任追究方面實(shí)現(xiàn)全面的行政管理，既要確保違法行為受到懲戒，又要使違法行為人合法權(quán)益得到保障。同時(shí)加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)行政執(zhí)法的內(nèi)部監(jiān)督管理，使衛(wèi)生行政監(jiān)管發(fā)揮作用。

只有完善現(xiàn)有醫(yī)療安全監(jiān)管工作機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療損害行政處理環(huán)節(jié)，并不斷加以實(shí)踐和完善，增強(qiáng)行政執(zhí)行效率，解決實(shí)際工作中遇到的難題，才能順應(yīng)現(xiàn)狀。

4.3 規(guī)范醫(yī)療損害鑒定模式

實(shí)踐中，曾有投訴舉報(bào)人提供非醫(yī)學(xué)會(huì)出具的醫(yī)療損害鑒定書(shū)，要求行政部門(mén)對(duì)其違法行為進(jìn)行行政處罰。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法＞若干問(wèn)題的通知》(法發(fā)〔2010〕23號(hào))相關(guān)意見(jiàn)，具備醫(yī)療損害鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)均可以接受法院、醫(yī)患雙方的委托出具醫(yī)療損害鑒定書(shū)。格式規(guī)范、內(nèi)容全面的鑒定書(shū)是行政處罰證據(jù)的重要內(nèi)容，其對(duì)診療過(guò)失環(huán)節(jié)的描述和確認(rèn)直接影響到行政監(jiān)管部門(mén)對(duì)違法行為過(guò)失環(huán)節(jié)、違法嫌疑人的確定。因此，有必要協(xié)調(diào)多方出臺(tái)相關(guān)法規(guī)或政策，不僅要規(guī)范醫(yī)療損害鑒定書(shū)的格式和內(nèi)容，而且要明確醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)置條件、資質(zhì)要求、鑒定程序等，并明確其在衛(wèi)生行政處罰中的法律地位。

［1］楊 勝.醫(yī)療損害侵權(quán)案件實(shí)踐中相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)定及處理［J］.法制與社會(huì)，2012，22(8):56－57.

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［3］劉 宇，尹紹尤，陳 倩.侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施后醫(yī)療事故概念的重新定義［J］.中國(guó)衛(wèi)生法制，2012，20(2):55－57.

［4］劉志勤.醫(yī)療損害去刑事、去行政“化解”對(duì)醫(yī)療安全管理的影響［J］.醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2013，7(4):53－56.

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