翟俊霞，張秀菊，郭冬巖，楊振儒，于媛

1.河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，河北石家莊050071；2.河北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，河北石家莊050051

衛(wèi)生總費(fèi)用國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展

翟俊霞1，張秀菊1，郭冬巖1，楊振儒1，于媛2

1.河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，河北石家莊050071；2.河北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，河北石家莊050051

通過(guò)查閱大量國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生總費(fèi)用研究的相關(guān)文獻(xiàn)資料，分別對(duì)國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生總費(fèi)用的指標(biāo)分類(lèi)口徑、定義和影響因素方面開(kāi)展的研究進(jìn)行了梳理，就目前衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算與研究作了概括歸納與思考。

衛(wèi)生總費(fèi)用；分類(lèi)口徑；影響因素

衛(wèi)生總費(fèi)用是衡量衛(wèi)生事業(yè)的宏觀指標(biāo)[1]，它既可以從籌資者角度展開(kāi)核算，同時(shí)又可以從醫(yī)療服務(wù)提供者以及醫(yī)療服務(wù)所提供的功能入手來(lái)核算，即分別從這三個(gè)角度建立各自的平衡賬戶(hù)，以保證衛(wèi)生總費(fèi)用核算的正確性。

1 指標(biāo)分類(lèi)口徑與定義

1.1 國(guó)外指標(biāo)分類(lèi)口徑與定義

衛(wèi)生總費(fèi)用的相關(guān)研究首先在國(guó)外開(kāi)展起來(lái)，大概開(kāi)始于1950年。2000年，世界衛(wèi)生報(bào)告中給出衛(wèi)生總費(fèi)用的分類(lèi)，將其劃分為公共衛(wèi)生支出和私人衛(wèi)生支出兩大類(lèi)。2002年，該報(bào)告對(duì)于衛(wèi)生總費(fèi)用的分類(lèi)作了新的界定，調(diào)整為一般政府衛(wèi)生支出和私人衛(wèi)生支出。國(guó)際籌資機(jī)構(gòu)法將其劃分為廣義的政府衛(wèi)生支出、私人部門(mén)的衛(wèi)生支出和其它部分的支出。

關(guān)于衛(wèi)生總費(fèi)用的定義，Abe1Smith從醫(yī)學(xué)角度上指出，人們用于衛(wèi)生服務(wù)和與自身健康相關(guān)的支出總額均屬于衛(wèi)生費(fèi)用的核算范疇。衛(wèi)生費(fèi)用在經(jīng)濟(jì)學(xué)上可以分為投資性消費(fèi)和經(jīng)常性消費(fèi)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專(zhuān)家Murray等認(rèn)為用于個(gè)人以及群體的疾病預(yù)防和疾病治療的費(fèi)用，其中某些活動(dòng)可以直接提高人們的健康水平，而這些活動(dòng)的消費(fèi)則可以歸為衛(wèi)生總費(fèi)用，但間接有關(guān)的活動(dòng)則不在核算范疇之內(nèi)，比如生活救濟(jì)、環(huán)境保衛(wèi)等活動(dòng)。經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織從行為角度指出，凡是利用醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)提供的醫(yī)療服務(wù)，其產(chǎn)生的費(fèi)用均屬于衛(wèi)生費(fèi)用。2000年的世界衛(wèi)生報(bào)告中標(biāo)出，凡是為了改善、拯救和保持健康的活動(dòng)都是衛(wèi)生活動(dòng)。目前國(guó)際通用的定義：在某一時(shí)間內(nèi)，為了恢復(fù)、促進(jìn)和維持健康的所有耗費(fèi)總額。

1.2 國(guó)內(nèi)指標(biāo)分類(lèi)口徑與定義

國(guó)內(nèi)衛(wèi)生總費(fèi)用的研究較晚，最早開(kāi)始于20世紀(jì)80年代。1981年，英國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家Nicholas Prescott與中國(guó)衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司合作，運(yùn)用籌資來(lái)源法對(duì)中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算。

籌資來(lái)源法、機(jī)構(gòu)流向法和實(shí)際使用法構(gòu)成我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用核算的三種體系方法。在機(jī)構(gòu)流向和實(shí)際使用法中，關(guān)于核算口徑我國(guó)與國(guó)際接軌，口徑較一致，但在籌資來(lái)源法中存在一定的出入。籌資來(lái)源是從籌資的角度研究衛(wèi)生資金的，我國(guó)來(lái)源法衛(wèi)生費(fèi)用包括政府方面的衛(wèi)生支出、社會(huì)方面的衛(wèi)生支出和老百姓個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出三部分。

關(guān)于衛(wèi)生總費(fèi)用的定義，我國(guó)學(xué)者杜樂(lè)勛率先研究，他指出在某一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)務(wù)工作者提供的醫(yī)療活動(dòng)以及保健所產(chǎn)生的費(fèi)用均歸為衛(wèi)生費(fèi)用。他認(rèn)為衛(wèi)生費(fèi)用不僅要在生產(chǎn)角度去理解，還要從消費(fèi)角度去認(rèn)知。之后他提出衛(wèi)生總費(fèi)用是在某一時(shí)間內(nèi)全社會(huì)用于衛(wèi)生保健消耗的資金總額。羅五金等人認(rèn)為，衛(wèi)生費(fèi)用是全社會(huì)對(duì)衛(wèi)生的總投入，即使投入的資金還未被消費(fèi)也屬于衛(wèi)生費(fèi)用。研究發(fā)現(xiàn)，在計(jì)算衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)生總值中，既包含為衛(wèi)生服務(wù)提供勞動(dòng)資源的人的耗費(fèi)，也包含醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生服務(wù)所產(chǎn)生的物化勞動(dòng)的耗費(fèi)。所以，衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)生總值中包含醫(yī)務(wù)人員的活勞動(dòng)和其產(chǎn)生的物化勞動(dòng)。

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)學(xué)者比較認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)：衛(wèi)生費(fèi)用全面反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常指一年），全社會(huì)用于衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額。

2 影響因素研究

2.1 國(guó)外研究

Kleinan和New house最早在20世紀(jì)70年代先后利用橫向數(shù)據(jù)，開(kāi)展了衛(wèi)生總費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)影響因素的研究。1980年之后，時(shí)間序列變量的單位根檢驗(yàn)和變量之間的協(xié)整關(guān)系與誤差修正機(jī)制的相關(guān)研究是計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法論的重大研究成果，并且越來(lái)越被國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者所接受。

時(shí)間序列變量之間的協(xié)整關(guān)系研究最早由Engle-Granger提出，并經(jīng)過(guò)Johansen和Juselius等人逐步發(fā)展和完善的。Hansen and King（1996）運(yùn)用時(shí)間序列法研究了人均衛(wèi)生費(fèi)用得影響因素，選取的自變量有人均實(shí)際GDP、政府衛(wèi)生服務(wù)籌資比例、老幼年人口比例和衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格指數(shù)，但研究結(jié)果否定了收入對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的影響[2]。此外Blom Qvist and Carter（1997）等人也進(jìn)行了類(lèi)似的研究[3]。在因果關(guān)系的研究方面，Devlin and Hansen (2001)利用20個(gè)OECD國(guó)家的1960～1987年與衛(wèi)生費(fèi)用有相的數(shù)據(jù)，以及各國(guó)的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值，利用計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法研究衛(wèi)生總費(fèi)用與GDP之間的格蘭杰因果關(guān)系[4]。Lago-Pefias S得出衛(wèi)生總費(fèi)用對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的長(zhǎng)期和短期彈性系數(shù)[5]。

2.2 國(guó)內(nèi)研究

趙郁馨等通過(guò)分析1978—1998年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)，得出城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療消費(fèi)水平、人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)、國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位對(duì)職工每人醫(yī)療消費(fèi)平均水平和農(nóng)村居民人均醫(yī)療消費(fèi)水平對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的影響最大。湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用課題組對(duì)該省份14個(gè)地市衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生總費(fèi)用的影響因素進(jìn)行嶺回歸分析，得出GDP、人口數(shù)量、國(guó)有單位職工數(shù)、人均GDP、財(cái)政收入占GDP的比重、衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用有重要的影響。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格水平是衛(wèi)生總費(fèi)用的直接影響因素[6]。劉明霞等分析得出GDP、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療服務(wù)支出、醫(yī)療服務(wù)成本等對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)起到重要影響作用。何平用1978—2003年我國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用數(shù)據(jù)，研究了貧困和非貧困地區(qū)，不同地區(qū)，城市和農(nóng)村，不同機(jī)構(gòu)類(lèi)型的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況。黃欣欣對(duì)中國(guó)1995—2008年的衛(wèi)生費(fèi)用作多元回歸分析，結(jié)果表明：經(jīng)濟(jì)發(fā)展仍是影響衛(wèi)生總費(fèi)用上升的重要因素，政府衛(wèi)生支出比例的高低對(duì)其有一定的影響，人口老齡化加重了我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)。也有研究表明個(gè)人衛(wèi)生籌資對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的波動(dòng)起主導(dǎo)作用[7]。朱鳳梅運(yùn)用協(xié)整理論和誤差修正模型，從供方因素和需方因素兩方面選擇分析指標(biāo)，分析衛(wèi)生費(fèi)用的影響因素，并建立動(dòng)態(tài)回歸模型。祁華金等利用主成分回歸分析方法，對(duì)中國(guó)1990—2009年的衛(wèi)生總費(fèi)用的影響因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)住院服務(wù)利用和GDP對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的影響最大，人口老齡化不及死亡接近程度對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的影響，OOP和政府衛(wèi)生支出能夠在一定程度上控制衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)[8]。張樂(lè)認(rèn)為優(yōu)化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和提高居民收入是優(yōu)化我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵[9]。聶麗研究國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值、衛(wèi)生總費(fèi)用和物質(zhì)資本投入三者間的關(guān)系，得出GDP增加會(huì)引起衛(wèi)生費(fèi)用的增加[10]。王昕通過(guò)時(shí)間序列分析得出社會(huì)基本醫(yī)療保障在衛(wèi)生總費(fèi)用中占主體地位，是衛(wèi)生總費(fèi)用的主要籌資渠道[11]。楊曉勝通過(guò)恒等式分解得出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的重要因素[12]。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用有各自的定義與核算口徑，存在一定的差別，因此在做國(guó)家級(jí)衛(wèi)生總費(fèi)用比較時(shí)要特別注意核算口徑是否一致，以保證比較的真實(shí)意義。由于衛(wèi)生總費(fèi)用對(duì)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的影響越來(lái)深入，因此對(duì)于衛(wèi)生總費(fèi)用的影響因素研究值得深入探討，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其討論也越來(lái)越廣泛。國(guó)外首先對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的影響因素進(jìn)行時(shí)間序列研究，對(duì)GDP、人均實(shí)際GDP、政府衛(wèi)生服務(wù)籌資比例、老幼年人口比例和衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格指數(shù)等變量進(jìn)行研究，以發(fā)現(xiàn)這些變量對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的重要性。國(guó)內(nèi)關(guān)于衛(wèi)生總費(fèi)用影響因素的研究主要集中在GDP、人均GDP、人口數(shù)量、財(cái)政收入占GDP的比重、衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重及醫(yī)療消費(fèi)水平等指標(biāo)，研究者普遍認(rèn)同GDP對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的重要影響。而對(duì)于衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)表象，應(yīng)該有理性的認(rèn)識(shí)。應(yīng)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行有效控制和引導(dǎo)[13]，保持衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)[14]。一方面它的增長(zhǎng)速度要跟上該國(guó)家或地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。另一方面，它的增長(zhǎng)速度要控制在合理水平，不能超過(guò)其地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此要處理好兩者的矛盾，提高我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性[15]。因此找到它的影響因素尤為重要，從而在相關(guān)因素入手，將衛(wèi)生總費(fèi)用控制在合理水平。

[1]滿(mǎn)曉瑋,蔣艷,趙麗穎,等.衛(wèi)生總費(fèi)用評(píng)價(jià)指標(biāo)在地區(qū)級(jí)衛(wèi)生政策分析中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013,6(11): 49-54.

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[14]楊練,譚玲,李見(jiàn),等.2001-2012年四川省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來(lái)源分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,33(8):55-57.

[15]唐波,閆彬彬.基于狀態(tài)空間模型的我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014(3):50-51.

The Research Progress of Total Health Expenditure at Home and Abroad

ZHAI Jun-xia1,ZHANG Xiu-ju1,GUO Dong-yan1,YANG Zhen-ru1,YU Yuan2
1.Hebei Institute of Medical Information,Shijiazhuang,Hebei Province,050071 China；2.Health and Family Planning Commission of Hebei,Shijiazhuang,Hebei Province,050051 China

Through consulting a large number of research literature about total health expenditure at home and abroad,we carry out the index classification caliber,definitions,and the influence factors of them respectively to the research.The total health expenditure currently are summed up and we are summarized and thinking on them.

The total health expenditure;Classification;Effect factor

R197.1

A

1672-5654（2015）05（c）-0051-03

2015-02-25）

河北省2014年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（ZL20140327）。

翟俊霞（1970.5-），女，河北趙縣人，碩士學(xué)位，研究館員，研究方向：醫(yī)學(xué)信息學(xué)。