■文/陳仰東

讓群眾有更好的服務(wù)獲得感

■文/陳仰東

改革要關(guān)注群眾的獲得感

長沙市將生育保險(xiǎn)定點(diǎn)備案登記手續(xù)放在醫(yī)院，又將基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)審核業(yè)務(wù)前移至各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，大大方便了參保群眾。客觀地說，長沙醫(yī)保把公共服務(wù)下沉到老百姓家門口，不是一件什么新鮮事。據(jù)筆者所知，全國許多地方都已做到，有些地方甚至做得還早還好。那為什么還要專門撰文點(diǎn)贊呢？最主要的理由是因?yàn)殚L沙醫(yī)保的做法符合改革價(jià)值取向，讓廣大群眾受益，讓廣大群眾有服務(wù)獲得感?？此破椒驳母淖?，帶來的是成千上萬百姓的方便，讓他們感受到公共服務(wù)的溫暖。在全面深化改革的今天，這種價(jià)值取向具有政治意義和引領(lǐng)作用。如果要提煉出一兩個(gè)關(guān)鍵詞來描述，一是“實(shí)”，工作干得實(shí)，不是不實(shí)用的花架子。二是“好”，效果好，得到群眾擁護(hù)。

群眾獲得感應(yīng)該是評(píng)判改革成效的一把尺子。勿庸置疑，醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得了舉世囑目的成就，但改革依然在路上，由于深層次的體制機(jī)制原因，以及醫(yī)改本身的復(fù)雜性艱巨性，看病貴看病難問題并沒有解決，廣大群眾的獲得感不明顯。可從醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保各相關(guān)方看，似乎都在不停滯地推進(jìn)改革，有些政策工具幾乎用到了邊緣，如住院報(bào)銷比例一再提高，有些地區(qū)住院費(fèi)90%都報(bào)銷了。繳費(fèi)比職工醫(yī)保低許多的居民醫(yī)保，其待遇快趕上職工醫(yī)保了，有些地區(qū)甚至出現(xiàn)了靈活就業(yè)人員從選擇職工醫(yī)保轉(zhuǎn)向居民醫(yī)保的所謂“職轉(zhuǎn)居”現(xiàn)象。從宏觀看，財(cái)政對醫(yī)療保障的投入成倍增長，由2008年的1421億增長到2013年的4294億。個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用卻有增無減，人均衛(wèi)生費(fèi)用支出從2008年的1094.5元增長到2013年的2326.8元。原因在哪？群眾的感受究竟靠譜不靠譜？在討論看病貴時(shí)，曾經(jīng)有個(gè)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)說，貴不貴那是主觀感覺。言外之意，患者要調(diào)整心態(tài)，應(yīng)該正確對待。如果按此邏輯，當(dāng)然不會(huì)從藥價(jià)虛高、醫(yī)院逐利、背離公益性等方面進(jìn)行改革了。

現(xiàn)在是全面深化改革的重要時(shí)期，大家都在說改革、做改革，但改革成效到底如何？誰來評(píng)判？評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)又是什么？習(xí)近平總書記說，“要把改革方案的含金量充分展示出來，讓人民群眾有更多獲得感?！焙苊鞔_，中央關(guān)注群眾對改革成效的獲得感。正所謂金杯銀杯不如老百姓的口碑，金獎(jiǎng)銀獎(jiǎng)不如老百姓夸獎(jiǎng)。值得稱贊的是，長沙醫(yī)保通過提升統(tǒng)籌層次等一系列改革，明確責(zé)任，統(tǒng)一制度，規(guī)范管理，整合系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)督，改善服務(wù)。通過整合各級(jí)經(jīng)辦資源，從方便群眾的角度重新劃分職能，把許多在市級(jí)集中經(jīng)辦的業(yè)務(wù)，分散到群眾家門口辦理，大大節(jié)約了群眾辦事的時(shí)間成本和交通成本，讓群眾切實(shí)體會(huì)到了改革帶來的好處，從而增加了對政府的信任和對公共服務(wù)的獲得感。

提高統(tǒng)籌層次不能犧牲服務(wù)效率

長沙經(jīng)驗(yàn)又一次印證倡導(dǎo)多年但仍在孜孜以求“統(tǒng)籌上移、服務(wù)下沉”的目標(biāo)，是可以實(shí)現(xiàn)的。無論是對公平性的社會(huì)訴求，還是大數(shù)定律的統(tǒng)計(jì)法則，較高的統(tǒng)籌層次更有利于社會(huì)保險(xiǎn)化解風(fēng)險(xiǎn)。因此，從較低的縣級(jí)統(tǒng)籌走向較高的市級(jí)、省級(jí)統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌是必然的趨勢。但有案例顯示，隨著統(tǒng)籌層次提高，辦事并不是方便了，借口加強(qiáng)管理，事權(quán)向上集中，市級(jí)統(tǒng)籌集權(quán)到市里，省級(jí)統(tǒng)籌集權(quán)到省里。在中國，較大省的地域橫跨幾百上千公里，辦個(gè)事跋山涉水翻山越嶺，何等不易。人們不禁要思考，統(tǒng)籌層次提高后難道辦事必須集中到市級(jí)、省級(jí)經(jīng)辦服務(wù)大廳？原來由科長審批現(xiàn)在必須要由處長、廳長審批了？難道統(tǒng)籌層級(jí)提升的改革必須用犧牲公共服務(wù)便捷來換??？當(dāng)然不是。恰恰相反，統(tǒng)籌層次提高后，有條件在更廣闊的空間統(tǒng)一政策統(tǒng)一管理，有條件在更大范圍內(nèi)做到公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化信息化，從而讓每一個(gè)參保人在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)設(shè)立的任何一個(gè)服務(wù)窗口獲得標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)。長沙醫(yī)保用自己的實(shí)踐告示世人，統(tǒng)籌上移、服務(wù)下沉是完全能夠做到的，而且可以做得越來越好。

健全經(jīng)辦服務(wù)體系全面提升服務(wù)能力

服務(wù)下沉到百姓家門口，需要充足的公共服務(wù)能力支撐。能力何來？增加外部投入只是一種良好愿望，根本出路還在創(chuàng)新與改革。十八屆三中全會(huì)明確提出“加快健全社會(huì)保障管理體制和經(jīng)辦服務(wù)體系”，經(jīng)辦服務(wù)體系是個(gè)開放的系統(tǒng)，既包括各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，又包括基層公共服務(wù)平臺(tái)和各類社會(huì)服務(wù)組織，是體制機(jī)制、經(jīng)辦方式、管理手段、隊(duì)伍建設(shè)等的總和。其中經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是核心，基層公共服務(wù)平臺(tái)和各類社會(huì)服務(wù)組織是兩翼。經(jīng)辦能力的增長不僅要開發(fā)與發(fā)揮經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身能力，還要開發(fā)與發(fā)揮社會(huì)服務(wù)組織和基層公共服務(wù)平臺(tái)作用。長沙醫(yī)保在注重發(fā)揮市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身積極性基礎(chǔ)上，以開放的理念，設(shè)計(jì)“借船出?！狈桨?，大膽發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用。類似的探索各地都有，均以方便患者減輕事務(wù)負(fù)擔(dān)為目的。如，在醫(yī)院窗口完成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，患者只需要交納個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，余下的業(yè)務(wù)由醫(yī)院去完成。異地就醫(yī)報(bào)備手續(xù)在三甲醫(yī)院履行，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行有效監(jiān)管，等等。

普遍建立在社區(qū)的基層公共服務(wù)平臺(tái)是擴(kuò)張醫(yī)保經(jīng)辦能力的極佳載體。為建設(shè)服務(wù)型政府，各地在就業(yè)、社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)等方面己經(jīng)有了不同形式的利用。有的把人下派到社區(qū)，專門經(jīng)辦失業(yè)、養(yǎng)老、醫(yī)保業(yè)務(wù)。有的不派人，采用委托方式，由社區(qū)工作人員經(jīng)辦若干日常業(yè)務(wù)，前提是人員經(jīng)過上崗培訓(xùn)和實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)。管理模式有的是專管員制，有的是綜合柜員制。這方面上海市做得很成功。從2006年起，上海市在全市街鎮(zhèn)建立“社區(qū)事務(wù)受理中心”一門式服務(wù)機(jī)構(gòu)，承接政府部門為社區(qū)居民提供的各類公共服務(wù)，采用前臺(tái)一口受理、后臺(tái)并聯(lián)協(xié)辦的服務(wù)模式。目前，社區(qū)事務(wù)受理中心全面覆蓋了全市216個(gè)街鎮(zhèn)，承擔(dān)著10多個(gè)政府職能部門共218項(xiàng)政府事務(wù)。以醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)為例，社區(qū)事務(wù)受理中心承擔(dān)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保登記與保費(fèi)征繳、市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃的登記與繳費(fèi)、門急診就醫(yī)記錄冊申請及更換、門診大病登記及撤銷登記，以及小額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等服務(wù)項(xiàng)目。在上海市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系中，市、區(qū)縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)有工作人員739人，社區(qū)事務(wù)受理中心獲得醫(yī)保服務(wù)上崗證的工作人員有2277人；2013年全市醫(yī)保服務(wù)611萬人次，社區(qū)事務(wù)受理中心醫(yī)保服務(wù)284萬人次，占全市服務(wù)量的47%。由此表明，社區(qū)事務(wù)受理中心已成為上海醫(yī)保服務(wù)的中堅(jiān)力量，在顯著提高醫(yī)保服務(wù)可及性、為廣大市民提供更便捷的醫(yī)保服務(wù)同時(shí)，也有效緩解了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制不足問題和醫(yī)保制度快速發(fā)展所帶來的經(jīng)辦服務(wù)工作壓力。

創(chuàng)新管理，向信息化要服務(wù)能力和效率

參保人需要的服務(wù)包括兩個(gè)基本方面：經(jīng)辦服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)雖然不是由醫(yī)保直接提供，但醫(yī)保有責(zé)任，作為購買者應(yīng)當(dāng)對商品質(zhì)量有鑒別的義務(wù)和能力，否則可以拒絕購買和付費(fèi)。管理學(xué)理論告訴我們，管理是以強(qiáng)制力為基礎(chǔ)的執(zhí)行行為。醫(yī)保經(jīng)辦的難處在于直接決定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)量的是醫(yī)院醫(yī)生，而醫(yī)院醫(yī)生不是醫(yī)保管理者直接管理的對象，因此用傳統(tǒng)的管理方法無法達(dá)到管理目的。必須學(xué)會(huì)用治理理念與手段完成組織目標(biāo)，談判協(xié)商簽訂協(xié)議就是常用的治理手段和工具之一。創(chuàng)新管理，包括經(jīng)辦方式由專管員向綜合柜員制轉(zhuǎn)變，以擴(kuò)大服務(wù)覆蓋內(nèi)容，平衡忙閑不勻，減少客戶等待時(shí)間，提高服務(wù)質(zhì)量和滿意度。但最主要、最有挑戰(zhàn)性的創(chuàng)新還是實(shí)現(xiàn)從“管”到“治”的轉(zhuǎn)變，通過談判協(xié)商，確定總額預(yù)算下的組合式支付方式，出臺(tái)具體監(jiān)管措施保證醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量、個(gè)人負(fù)擔(dān)等，以及對醫(yī)保醫(yī)師的考核，充分體現(xiàn)醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性機(jī)制的形成和作用發(fā)揮。

信息化對服務(wù)能力和效率的影響巨大而深遠(yuǎn)。我們已經(jīng)進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)+”的信息化時(shí)代，網(wǎng)上社保成為常態(tài)化經(jīng)辦模式，自助社保、手機(jī)社保以及其他各種新穎的便民服務(wù)方式不斷涌現(xiàn)并被越來越多的采用，跨行業(yè)的業(yè)態(tài)目不暇接，網(wǎng)上銀行、網(wǎng)上醫(yī)院、網(wǎng)上藥店等由概念變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。不管今后會(huì)發(fā)生多少令人困惑的矛盾，便捷化服務(wù)必將勢不可擋地越過層層屏障呼嘯來到面前。公共服務(wù)不可能止步于原有模式，當(dāng)采用新的工具和方式時(shí)，效率會(huì)呈幾何級(jí)數(shù)增加。一些先行地區(qū)如天津、蘇州等智能化審核系統(tǒng)的應(yīng)用，工作效率較人力審核不可同日而語。這些基于醫(yī)療專業(yè)規(guī)則之上的管理軟件以人的共識(shí)為基礎(chǔ)，而大數(shù)據(jù)能夠發(fā)現(xiàn)常識(shí)之外的異常，例如數(shù)據(jù)專家可以預(yù)言新的流行病。囿于現(xiàn)行體制束縛，醫(yī)保信息化的功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有得到展示，可以預(yù)期，伴隨經(jīng)辦體制改革，信息化必將為服務(wù)能力提升貢獻(xiàn)更大的力量。■

作者單位：大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院