蔣曉霞 胡 玲 吳燕萍

1.杭州市西湖區(qū)北山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江杭州 310007 2.浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 浙江杭州 310006

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·基層衛(wèi)生·

浙江省責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)踐和思考

蔣曉霞1胡 玲2吳燕萍2

1.杭州市西湖區(qū)北山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江杭州 310007 2.浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 浙江杭州 310006

2012年，浙江省探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌全科醫(yī)生(鄉(xiāng)村醫(yī)生)簽約服務(wù)，促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的深化。本文從政策背景、政策目標(biāo)、主要做法三個(gè)方面介紹了浙江省責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的開展情況，并對(duì)其初步成效和實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行分析，最后結(jié)合存在問(wèn)題，提出加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍和信息化建設(shè)，完善多部門聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制，為建立分級(jí)診療制度打好基礎(chǔ)。

全科醫(yī)生制度; 責(zé)任醫(yī)生; 簽約服務(wù); 分級(jí)診療

開展責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)是建立分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)，是解決看病難、看病貴問(wèn)題的重要手段[1]，是建立全科醫(yī)生制度的重要舉措，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向。浙江省城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有較好的發(fā)展基礎(chǔ)，于2012年開展了全科醫(yī)生簽約服務(wù)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。本文基于浙江省2014年責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)年報(bào)分析、簽約服務(wù)開展情況調(diào)研和召開討論會(huì)，分析實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出政策建議，為推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)提供借鑒。

1 基本情況

1.1 實(shí)施背景

2009年新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，各地不斷深化全科服務(wù)理念，進(jìn)一步健全社區(qū)責(zé)任醫(yī)生制度，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，深入推進(jìn)各種形式的簽約服務(wù)工作。2012年，浙江省根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院以及省委有關(guān)建立分級(jí)診療制度的要求[1]，堅(jiān)持“政策引導(dǎo)、創(chuàng)新機(jī)制，試點(diǎn)先行、積極推進(jìn)”的原則，進(jìn)一步推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，由全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)為簽約對(duì)象提供全程健康管理，成為居民健康守門人和醫(yī)療費(fèi)用“節(jié)流閥”，以促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療就醫(yī)制度的建立。[2]2012年，寧波、杭州、舟山等地出臺(tái)相關(guān)文件，以市為單位全面推進(jìn)簽約服務(wù)。同年9月，在總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，省級(jí)衛(wèi)生部門出臺(tái)《關(guān)于推行全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作的指導(dǎo)意見》，要求全省推行簽約服務(wù)，但簽約服務(wù)是衛(wèi)生部門的工作，缺乏政府主導(dǎo)性和多部門合作聯(lián)動(dòng)性。2014年杭州、寧波、紹興市市政府出臺(tái)簽約服務(wù)的文件，明確醫(yī)保配套政策、簽約服務(wù)費(fèi)用及物價(jià)調(diào)整。2015年6月，浙江省人民政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作的指導(dǎo)意見》，該意見出臺(tái)標(biāo)志著浙江省責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)由衛(wèi)生單個(gè)部門的工作，提升為政府主導(dǎo)、部門協(xié)同的改革。

1.2 政策目標(biāo)

通過(guò)推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，逐步建立責(zé)任醫(yī)生與居民之間良好的契約服務(wù)關(guān)系，使城鄉(xiāng)居民獲得連續(xù)、綜合、便捷、個(gè)性化的健康管理服務(wù)；增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的信任度，促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療就診秩序和公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的形成，使責(zé)任醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”。[3]從2014年開始，規(guī)范簽約率納入了浙江省政府對(duì)各市黨政領(lǐng)導(dǎo)班子實(shí)績(jī)考核指標(biāo)體系。預(yù)期到2020年，全省規(guī)范簽約服務(wù)覆蓋一半人口，基層就診比例達(dá)到60%以上。[3]

1.3 主要做法

浙江省責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的主要內(nèi)容是提供防治結(jié)合的健康管理服務(wù)，通過(guò)優(yōu)惠措施引導(dǎo)簽約對(duì)象到基層首診，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制，重點(diǎn)是引導(dǎo)和培養(yǎng)居民有序就診。

1.3.1 完善責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)模式

簽約主體：簽約責(zé)任醫(yī)生由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)的全科醫(yī)師(臨床類別或中醫(yī)類別)、鄉(xiāng)村醫(yī)生或其他具備簽約服務(wù)能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)擔(dān)任。

服務(wù)方式：居民可在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)自主選擇責(zé)任醫(yī)生，與其簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議。簽約周期原則上不少于1年，期滿后居民和簽約醫(yī)生在雙方自愿的基礎(chǔ)上可選擇續(xù)約或終止契約關(guān)系。每位居民同期只能選擇1名責(zé)任醫(yī)生；每名責(zé)任醫(yī)生根據(jù)自身的服務(wù)能力，簽約適宜數(shù)量的居民，其中老年人、慢性病人、殘疾人等特殊人群應(yīng)占一定比例。倡導(dǎo)以家庭為單位，與1名責(zé)任醫(yī)生簽約。

服務(wù)內(nèi)容：包括基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、個(gè)性化健康管理服務(wù)。個(gè)性化健康管理服務(wù)是指責(zé)任醫(yī)生可根據(jù)簽約對(duì)象的需要和申請(qǐng)，提供非約定的健康管理服務(wù)，開展疾病相關(guān)的家庭出診、家庭病床、家庭護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等。

簽約服務(wù)費(fèi)：責(zé)任醫(yī)生為簽約對(duì)象提供約定的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，按年收取服務(wù)費(fèi)。服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民分擔(dān)，具體由各市、縣(市、區(qū))根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、簽約人群結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素確定。

1.3.2 加強(qiáng)制度保障和部門協(xié)同

一是建立部門協(xié)同機(jī)制。調(diào)整完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度?？茖W(xué)設(shè)置門診、住院和重大疾病報(bào)銷政策，差別化設(shè)置不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診。如杭州市選擇簽約的主城區(qū)范圍內(nèi)各類市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，其門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)下降300元；城鄉(xiāng)居民通過(guò)簽約的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至指定的上級(jí)醫(yī)院所產(chǎn)生的診治費(fèi)用由醫(yī)保部門按社區(qū)報(bào)銷比例直接結(jié)算；家庭病床費(fèi)用按調(diào)整后的醫(yī)保政策執(zhí)行。將簽約開展上門診療服務(wù)的次數(shù)納入有效門診服務(wù)人次統(tǒng)計(jì)范圍，根據(jù)工作量相應(yīng)增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保年度經(jīng)費(fèi)總額。明確簽約費(fèi)用每人每月10元(120元/年)，市政府承擔(dān)25%，區(qū)財(cái)政承擔(dān)65%，簽約對(duì)象承擔(dān)10%。[4]杭州市物價(jià)局確定家庭病床建床費(fèi)80元/次，家庭病床巡診費(fèi)40元/次；出診費(fèi)副高職稱及以上60元/次，中級(jí)職稱及以下40元/次。[5]

二是簽約服務(wù)與分級(jí)診療制度協(xié)同推進(jìn)。建立順暢的轉(zhuǎn)診通道。責(zé)任醫(yī)生要根據(jù)患者病情，及時(shí)判斷是否轉(zhuǎn)診。如需轉(zhuǎn)診，必須立即采取轉(zhuǎn)診措施；通過(guò)綠色通道，優(yōu)先預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家門診及大型儀器設(shè)備檢查等。如杭州、紹興市將大醫(yī)院部分號(hào)源提前開放給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。門診實(shí)行預(yù)約服務(wù)制度，方便簽約服務(wù)對(duì)象就醫(yī)。還可根據(jù)簽約對(duì)象的需要和申請(qǐng)，提供非約定的如家庭出診、家庭病床、家庭護(hù)理等個(gè)性化健康管理服務(wù)。對(duì)病情穩(wěn)定、依從性較好的簽約慢性病患者，可酌情延長(zhǎng)單次配藥量，但不超過(guò)3個(gè)月。

三是建立簽約服務(wù)績(jī)效考核機(jī)制?？?jī)效考核主要考慮簽約居民的數(shù)量、構(gòu)成以及門診工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度、基層首診和雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)藥費(fèi)用控制情況等因素?？己酥笇?dǎo)指標(biāo)包括：電子健康檔案合格率、慢性病規(guī)范管理率、慢性病控制率、健康知識(shí)知曉率等健康管理指標(biāo)；基層就診率、簽約醫(yī)生就診率、預(yù)約門診率、預(yù)約到診率、預(yù)約轉(zhuǎn)診率等基層首診(含轉(zhuǎn)診)指標(biāo)；居民簽約服務(wù)知曉率、簽約服務(wù)對(duì)象滿意度指標(biāo)。具體指標(biāo)和指標(biāo)值由各地根據(jù)工作進(jìn)度分階段確定，也可擴(kuò)展相關(guān)指標(biāo)，起步階段可選擇其中4～6個(gè)作為考核指標(biāo)，以后每年擴(kuò)展1～2個(gè)指標(biāo)用于考核。簽約服務(wù)費(fèi)主要用于對(duì)簽約責(zé)任醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)經(jīng)考核認(rèn)定提供有效服務(wù)的工作獎(jiǎng)勵(lì)，不納入績(jī)效工資和其他應(yīng)得的獎(jiǎng)補(bǔ)經(jīng)費(fèi)總額。如杭州市2015年有效簽約考核確定簽約知曉率、簽約醫(yī)生知曉率、滿意度、簽約居民就診情況等指標(biāo)進(jìn)行第三方考核，根據(jù)簽約服務(wù)績(jī)效考核評(píng)分結(jié)果，9分及以上為優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)，8分及以上為良好，7分及以上為合格，7分以下為不合格。市級(jí)財(cái)政下?lián)芙?jīng)費(fèi)：每位簽約醫(yī)生考核補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)=(考核基數(shù)×抽查優(yōu)質(zhì)簽約比例數(shù)×35元/人)+(考核基數(shù)×抽查良好簽約比例數(shù)×30元/人)+(考核基數(shù)×抽查合格簽約比例數(shù)×25元/人)。

2 工作進(jìn)展及初步成效

2.1 大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生開展簽約服務(wù)

2014年，浙江省開展簽約服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1 480家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心515家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院965家，全省開展責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)的比例為90.85%。其中開展簽約服務(wù)的全科醫(yī)生(包括執(zhí)業(yè)注冊(cè)為全科醫(yī)生和取得全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)證書)是1.57萬(wàn)人，占取得全科崗位培訓(xùn)證總?cè)藬?shù)的67.02%。截至2014年12月底，全省規(guī)范簽約(規(guī)范簽約服務(wù)指簽約服務(wù)對(duì)象知曉簽約醫(yī)生和簽約內(nèi)容，對(duì)簽約服務(wù)感到基本滿意及以上)人數(shù)已達(dá)到655萬(wàn)人，規(guī)范簽約率達(dá)13.65%。

2.2 基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)利用率顯著提高，簽約滿意度較高

2014年全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診人次達(dá)到2.46億，占全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次的48.7%，與2013年相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次增加了1 129.2萬(wàn)，增長(zhǎng)了4.8%。

2014年全省累計(jì)建立城鄉(xiāng)居民電子健康檔案4 570.68萬(wàn)份，建檔率達(dá)90.46%，健康檔案合格率88.95%；高血壓患者健康管理率46.91%，規(guī)范管理率73.55%；糖尿病患者健康管理率45.53%，規(guī)范管理率74.89%；重性精神疾病患者健康管理率達(dá)46.64%，規(guī)范管理率達(dá)72.83%；60歲以上老年居民健康管理率74.19%。

2015年1月省衛(wèi)計(jì)委基層處對(duì)24家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)600名居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，滿意度達(dá)85%。

3 存在問(wèn)題

3.1 全科醫(yī)生服務(wù)能力不足，居民對(duì)簽約服務(wù)認(rèn)同度不高

嚴(yán)格意義上的全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病和多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，是社區(qū)居民健康守門人。而目前浙江省符合以上定義的全科醫(yī)生數(shù)量不足，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍為“全科”的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師約有1.47萬(wàn)人，已取得全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)合格證書的人員約2.35萬(wàn)，以上主要集中在杭州、寧波。總體上，全科醫(yī)生的數(shù)量偏少，全科專業(yè)服務(wù)能力不強(qiáng)，群眾對(duì)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度和認(rèn)同感不高，看病就醫(yī)首選責(zé)任醫(yī)生的比例較低。[6]此外，基層首診簽約服務(wù)是對(duì)傳統(tǒng)就醫(yī)模式的顛覆，在前一輪的改革中，居民已經(jīng)習(xí)慣了自由的就醫(yī)模式，要改變居民的就診習(xí)慣有較大難度。

3.2 醫(yī)保配套政策的效果有限

城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民三項(xiàng)醫(yī)保都對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了不同的報(bào)銷比例以引導(dǎo)居民就診流向，但效果有限。一方面說(shuō)明設(shè)置的限制性措施強(qiáng)度不夠，如未設(shè)置基層首診的限制性措施，患者仍可以自由選擇就醫(yī)。另一方面則可能因?yàn)樵诙唐趦?nèi)全科醫(yī)生的能力提高有限，難以滿足居民的醫(yī)療服務(wù)需求，僅僅依靠設(shè)置醫(yī)保報(bào)銷比例的差距難以實(shí)現(xiàn)預(yù)期政策目標(biāo)。

3.3 簽約服務(wù)的聯(lián)動(dòng)和協(xié)同機(jī)制仍需進(jìn)一步強(qiáng)化

簽約服務(wù)對(duì)象需要提供主動(dòng)、方便、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，單靠簽約責(zé)任醫(yī)生往往很難滿足簽約服務(wù)對(duì)象的需求。因此，簽約責(zé)任醫(yī)生需要全科團(tuán)隊(duì)、基層首席醫(yī)生的技術(shù)支撐，并與上級(jí)醫(yī)院建立暢通的預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診通道。上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能否開放足夠的專家門診號(hào)、住院床位，是一個(gè)較大的影響因素。[7]基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部簽約服務(wù)的工作流程有待改進(jìn)，人力資源的統(tǒng)籌、現(xiàn)有人員潛力的挖掘有待提升。醫(yī)改之后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)掛號(hào)、診療、注射、輸液費(fèi)改為一般診療費(fèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為10元，村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)為5元，其他醫(yī)療技術(shù)價(jià)格也亟待調(diào)整。

3.4 基層信息化建設(shè)仍需進(jìn)一步加強(qiáng)

簽約服務(wù)的考核必須建立在較為完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化基礎(chǔ)之上，簽約醫(yī)生的門診工作站(電子處方系統(tǒng))和電子健康檔案系統(tǒng)互聯(lián)互通，并能自動(dòng)生成簽約服務(wù)考核指標(biāo)的實(shí)際數(shù)據(jù)，這樣才能保證考核的真實(shí)性和有效性。目前省內(nèi)各縣(市、區(qū))基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化水平不一致，基層信息化建設(shè)需進(jìn)一步加強(qiáng)。

4 政策建議

4.1 加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)

一方面，加快全科醫(yī)生培養(yǎng)力度和全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地建設(shè)，全面實(shí)施“5+3”與“3+2”規(guī)范化培養(yǎng)模式，鼓勵(lì)取得全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)證書、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)證書或規(guī)范化培訓(xùn)證書的人員注冊(cè)為全科醫(yī)療執(zhí)業(yè)范圍。同時(shí)，加大推進(jìn)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)影像等專業(yè)人員培養(yǎng)力度，充實(shí)鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員隊(duì)伍。另一方面，創(chuàng)新改善基層衛(wèi)生人員的激勵(lì)機(jī)制。鼓勵(lì)按照有關(guān)規(guī)定設(shè)置全科醫(yī)生特設(shè)崗位，招聘優(yōu)秀的專業(yè)技術(shù)人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，支持醫(yī)院醫(yī)生(包括退休醫(yī)生)采取多種方式到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供簽約服務(wù)，并獲得合理報(bào)酬。

4.2 完善醫(yī)保配套政策

一是建議調(diào)整門診、住院和重大疾病報(bào)銷政策，差別化設(shè)置不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例，簽約對(duì)象經(jīng)簽約責(zé)任醫(yī)生轉(zhuǎn)診到二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院費(fèi)用，可適當(dāng)提高報(bào)銷比例。有條件的地區(qū)，可探索將門診按人頭付費(fèi)與簽約服務(wù)相銜接，建立全科醫(yī)生激勵(lì)約束與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。二是建議調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷目錄。探索擴(kuò)大醫(yī)保目錄范圍，將一些極具社區(qū)特色而又是居民必需的社區(qū)項(xiàng)目，如家庭病床、老年病、慢性非傳染性疾病的監(jiān)控和管理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)等納入基本醫(yī)保目錄。

4.3 建立部門聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制

一是完善團(tuán)隊(duì)建設(shè)，滿足簽約對(duì)象服務(wù)需求。簽約服務(wù)是根據(jù)居民的需求和自身能力提供綜合性的醫(yī)療保健服務(wù)。建立醫(yī)護(hù)綁定、分工協(xié)作的常態(tài)化工作機(jī)制，簽約醫(yī)生負(fù)責(zé)具體的診療、轉(zhuǎn)診和基本公共衛(wèi)生服務(wù)等，專業(yè)團(tuán)隊(duì)、?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)居家醫(yī)療需求、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，行政負(fù)責(zé)人員、業(yè)務(wù)的協(xié)調(diào)。二是建立上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同工作機(jī)制。上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開放足夠的專家門診號(hào)、住院床位；下派的醫(yī)生要有針對(duì)性，并建立常見疾病的聯(lián)合門診。三是實(shí)施預(yù)約診療流程再造和優(yōu)化，突出預(yù)約診療優(yōu)先。建議機(jī)構(gòu)開設(shè)簽約門診，強(qiáng)化預(yù)約診療，強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，引入診間隨訪，提高基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量。實(shí)行慢性病首席醫(yī)生和慢病聯(lián)合診療制度，通過(guò)預(yù)約、聯(lián)合、轉(zhuǎn)診這一規(guī)范化的診療路徑，提高就診效率、準(zhǔn)確性和居民依從性，逐步形成穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。四是合理調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，積極支持責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作。

4.4 加強(qiáng)信息化建設(shè)

加強(qiáng)以電子健康檔案為基礎(chǔ)的基層衛(wèi)生信息化建設(shè)，建立健全全科醫(yī)生信息化管理平臺(tái)，服務(wù)于全科醫(yī)生與管理者，實(shí)現(xiàn)對(duì)有效簽約服務(wù)的信息系統(tǒng)考核。同時(shí)開發(fā)全科醫(yī)生對(duì)外信息化服務(wù)平臺(tái)，服務(wù)于社區(qū)居民。加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣級(jí)及以上醫(yī)院的信息互聯(lián)互通，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)服務(wù)對(duì)象主要健康信息的自動(dòng)收集與更新，建立居民重大疾病動(dòng)態(tài)信息溝通系統(tǒng)，并做好健康信息的隱私保護(hù)。推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享中心和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。推進(jìn)全科簽約分級(jí)診療信息化系統(tǒng)建設(shè)。

4.5 提高公眾的認(rèn)同度

大力宣傳，營(yíng)造氛圍。通過(guò)健康教育、各類媒體的廣泛宣傳，培養(yǎng)居民的預(yù)防保健觀念，引導(dǎo)居民轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就醫(yī)理念和習(xí)慣，樹立健康消費(fèi)意識(shí)，增強(qiáng)簽約服務(wù)理念，為推進(jìn)改革營(yíng)造良好輿論環(huán)境和氛圍。

[1] 中國(guó)共產(chǎn)黨浙江省第十三屆委員會(huì)第四次會(huì)議 全面深化改革再創(chuàng)體制機(jī)制新優(yōu)勢(shì)的決定[EB/OL]. (2013-12-04) [2015-06-01]. http://cpc.people.com.cn/n/2013/1204/c64387-23744149-6.html

[2] 浙江省人民政府辦公廳關(guān)于開展分級(jí)診療推進(jìn)合理有序就醫(yī)的試點(diǎn)意見[EB/OL]. (2014-04-28) [2015-06-01]. http://www.zj.gov.cn/art/2015/3/5/art_32432_197291.html

[3] 浙江省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作的指導(dǎo)意見[EB/OL]. (2014-05-29) [2015-06-01]. http://www.zj.gov.cn/art/2015/6/15/art_38271_239486.html

[4] 杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實(shí)施方案(試行)的通知[EB/OL]. (2014-09-03) [2015-06-01]. http://www.hangzhou.gov.cn/main/wjgg/ZFGB/201409/szfwj/T499963.shtml

[5] 杭州市物價(jià)局 杭州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于調(diào)整部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的通知[EB/OL]. (2014-08-15)[2015-06-01]. http://www.hzjg.gov.cn/zcgsfwjg/12778.htm

[6] 王妮妮， 顧亞明， 柳利紅. 浙江省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀及對(duì)策[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2015, 3(335)： 15-17.

[7] 何江江， 楊穎華， 張?zhí)鞎? 上海市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施進(jìn)展與發(fā)展瓶頸[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究， 2014, 9(7)： 14-18.

(編輯 薛云)

The practice and thinking for the general practitioners’ contracted service in Zhejiang Province

JIANGXiao-xia1,HULing2,WUYan-ping2

1.HangzhouCityXihuDistrictBeishanStreetCommunityHealthServiceCenter,HangzhouZhejiang310007，China2.HealthandFamilyPlanningCommissionofZhejiangProvince,HangzhouZhejiang310006，China

In 2012, the contracted service with the general practitioners (rural doctors) was implemented in Zhejiang Province. This paper conducted an analysis on the existing problems in the contracted service from three aspects of policy background, policy objective, main measures and the following suggestions have been put forward: Strengthening the whole family team of doctors and information construction, and improving the multi sectoral cooperation mechanism in order to establish the classified diagnosis and treatment system as targeted to lay a good foundation.

General practitioners system; Responsible doctors; Contracted service; Classified diagnosis and treatment

蔣曉霞，女(1972年—)，本科，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)。 E-mail:554600901@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.010

2015-06-10

2015-10-25