John S. Ji Lincoln Chen

1.美國中華醫(yī)學(xué)基金會北京辦公室 北京 100025 2.美國中華醫(yī)學(xué)基金會 美國劍橋 02138

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·專題研究·

中國的衛(wèi)生人力醫(yī)學(xué)教育

John S. Ji1Lincoln Chen2

1.美國中華醫(yī)學(xué)基金會北京辦公室 北京 100025 2.美國中華醫(yī)學(xué)基金會 美國劍橋 02138

近年來，中國經(jīng)濟發(fā)展取得長足進步，但在衛(wèi)生領(lǐng)域還面臨諸多挑戰(zhàn)。人口老齡化以及不斷加重的慢性非傳染性疾病負擔(dān)，是當前中國亟待解決的衛(wèi)生問題。然而，和世界上大多數(shù)國家一樣，中國也面臨著衛(wèi)生人力短缺以及分配不均的問題。本文認為，中國衛(wèi)生人力的發(fā)展需要重點關(guān)注三個方面：通過技能組合改善醫(yī)護比；醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)代化，尤其是對教學(xué)目標及其內(nèi)容進行改革；研究生教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的標準化及推廣。

衛(wèi)生人力； 醫(yī)學(xué)教育； 中國

1 發(fā)展與挑戰(zhàn)

中國創(chuàng)造了經(jīng)濟增長的奇跡。自1979年改革開放以來，中國年均經(jīng)濟增長率為9.8%，這在世界發(fā)展史上前所未有。[1]中國居民的健康狀況也得到明顯改善，平均期望壽命從1964年的60歲上升至2013年的75歲[2-3]，嬰兒死亡率從1980年的48‰大幅降至2014年的11‰，實現(xiàn)了千年發(fā)展目標所設(shè)定的標準[4-5]。中國過去幾十年取得的衛(wèi)生成就使其參與全球衛(wèi)生治理的力度大大增強。[6]

盡管取得了一系列成就，中國依然面臨人口老齡化進程加速、慢性非傳染性疾病負擔(dān)加重等一系列挑戰(zhàn)。因此，2009年，中國實行了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，并取得了一定效果，如醫(yī)療保險覆蓋率已達到95%[7]，而公立醫(yī)院改革、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、基本藥物零差率銷售等也取得了不同程度的進展。隨著改革的進一步深化，一些深層次的問題會得到進一步解決。

對于此次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)患關(guān)系的惡化不容忽視，并且反映在眾多醫(yī)療糾紛以及醫(yī)院暴力事件中。目前有關(guān)此問題的成因和解決途徑還尚不明朗，針對這一現(xiàn)象的解釋也多是研究性的假設(shè)，包括醫(yī)院內(nèi)部財政激勵制度的扭曲、醫(yī)患信息不對稱以及相關(guān)醫(yī)患糾紛調(diào)解機制的缺乏。而醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域普遍的解釋是，衛(wèi)生人員缺乏“專業(yè)化(professionalism)”教育，導(dǎo)致醫(yī)生與患者的溝通和交流缺乏技巧，以及超負荷工作無法給予患者充分的就診時間。和世界上許多國家一樣，中國也存在衛(wèi)生人力匱乏及分配不均的問題。衛(wèi)生保健是一種勞動密集型產(chǎn)業(yè)，其最終要依賴醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量、專業(yè)能力以及服務(wù)水平。

本文認為，中國衛(wèi)生人力的發(fā)展需要重點關(guān)注三個方面：(1)通過技能組合提高醫(yī)護比；(2)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)代化，尤其是要對教學(xué)內(nèi)容和目標進行改革；(3)研究生教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的標準化和推廣。

2 促進衛(wèi)生人力發(fā)展的措施

2.1 平衡醫(yī)生和其他衛(wèi)生人員的比例

中國是世界上最大的衛(wèi)生人才“制造國”，也是世界上人口最多的國家，其人口(13億)占世界總?cè)丝?70億)的18%。中國還擁有世界上最大的醫(yī)生和護士“儲備庫”，同時也擁有世界上最為龐大的衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)體系。[6]2012年中國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為261.6萬人，注冊護士數(shù)為249.7萬人。[8]

由此可以看出，醫(yī)護比處于一種高度不平衡狀態(tài)。對于運行良好的衛(wèi)生體系而言，護士的數(shù)量一定要多于醫(yī)生，從而才能產(chǎn)生高效的衛(wèi)生人才隊伍。與其他許多國家一樣，中國人口老齡化加速，慢性疾病負擔(dān)加重，而這些問題的應(yīng)對都需要高效運轉(zhuǎn)的衛(wèi)生體系，特別重要的是護理人員的協(xié)調(diào)運作，從而為醫(yī)生提供充足的時間來完成疾病診斷和治療。當前，中國擁有268所醫(yī)學(xué)院，每年培養(yǎng)出144 000名衛(wèi)生專業(yè)人才。而美國每1 000人中就有2.4名醫(yī)生和9.8名護士，醫(yī)護比為1∶3.6。[9]

沒有足夠數(shù)量的護理人員，醫(yī)生就無法得到相應(yīng)的支持，如對患者的管理和其他行政事務(wù)，進而導(dǎo)致醫(yī)生負擔(dān)過重，內(nèi)心滋生挫敗感。同時，醫(yī)護比的嚴重失衡導(dǎo)致就醫(yī)等待時間延長，得到醫(yī)生診斷的可及性降低。[10]暴力傷醫(yī)事件造成一種惡性循環(huán)，導(dǎo)致一些優(yōu)秀的醫(yī)生離開醫(yī)療行業(yè)，從而造成衛(wèi)生人才隊伍的不穩(wěn)定，兒科醫(yī)生的缺乏就是最好的例證。[11]因此，護士數(shù)量的增加會提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，降低醫(yī)生的負擔(dān)，產(chǎn)生更好的醫(yī)療結(jié)果。

2.2 本科生醫(yī)學(xué)教育改革

醫(yī)學(xué)院校盲目擴大招生數(shù)量，而師資力量和基礎(chǔ)設(shè)施沒有進行相應(yīng)擴充，嚴重影響了醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力的培養(yǎng)。[7]最新一項有關(guān)醫(yī)學(xué)教育改革的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，目前醫(yī)學(xué)院的本科課程中并沒有設(shè)置充分的人文、社會科學(xué)、倫理學(xué)、公共衛(wèi)生、心理學(xué)、溝通技能和專業(yè)化教育。當下的醫(yī)學(xué)教育設(shè)計只是一味強調(diào)基礎(chǔ)性的生物醫(yī)學(xué)技術(shù)和臨床醫(yī)學(xué)，然而當醫(yī)生與患者相處時，不僅僅需要醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)能力，還需要他們富有同情心，與患者進行友好溝通。

醫(yī)生的錄用和篩選原則同樣需要進行改革。目前醫(yī)學(xué)院校的入學(xué)考試均以高考分數(shù)為基準，即 90%以高考分數(shù)為依據(jù)，其余10%則要參考學(xué)生的家庭背景和其他特征。而諸如服務(wù)他人的社會熱情、專業(yè)化精神以及是否適合成為醫(yī)生都遠未考慮在內(nèi)。在綜合類大學(xué)的醫(yī)學(xué)院中，17%的醫(yī)學(xué)生會被指派分配到醫(yī)藥系，而醫(yī)藥卻并不是醫(yī)學(xué)生心中最佳的職業(yè)選擇。那些醫(yī)藥系的學(xué)生從事臨床醫(yī)療服務(wù)的愿望可能會更強烈，其更有可能會做好自己的本職工作。[9]

2.3 研究生醫(yī)學(xué)教育改革

目前，中國的研究生教育尤其支離破碎、各自為政，并且缺乏教育質(zhì)量標準。所有院校都各自決定培養(yǎng)醫(yī)生的課程內(nèi)容、課時長短和課程質(zhì)量。因此，醫(yī)生在全國層面會存在專業(yè)素質(zhì)上的參差不齊。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生低素質(zhì)的感知，導(dǎo)致患者普遍向大型城市的三級醫(yī)院尋求就醫(yī)，進而導(dǎo)致基層和二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)利用不充分。此外，醫(yī)院之間的醫(yī)生流動也相當滯緩，導(dǎo)致不同醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)生質(zhì)量難以實現(xiàn)一致性。

建立統(tǒng)一的專業(yè)認證機構(gòu)，并加強各地方之間的醫(yī)生流動性，將會有效改善研究生醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)支離破碎以及執(zhí)業(yè)質(zhì)量不一致的情況。此外，大力發(fā)展全科醫(yī)生(General Practioner, GP)將會更好地為居民醫(yī)療保健提供服務(wù)。在發(fā)達國家，全科醫(yī)生扮演著社區(qū)“守門人”的角色，主要職責(zé)是治療社區(qū)居民的急、慢性疾病，以及開展預(yù)防性保健和健康教育。這些國家會優(yōu)先考慮建立能夠確保全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)質(zhì)量一致性的體系，增強這些醫(yī)生的臨床實踐能力，針對全科醫(yī)生的培訓(xùn)和認證設(shè)立標準化準則。

3 持續(xù)性進步

2005年，中國經(jīng)濟已趕超日本，成為世界第二大經(jīng)濟體。2010年，中國出口量超過德國。2014年，國際貨幣基金組織將中國列為全球購買力最強的經(jīng)濟體，位居美國之上。[12]盡管創(chuàng)造了眾多的經(jīng)濟奇跡，但中國社會發(fā)展相對緩慢，如針對人口老齡化的社會保險體系尚不完善。2009年，中國采取了一系列的衛(wèi)生改革措施，有效改善了衛(wèi)生體系。然而，持續(xù)性的改革和進步需要對本科生和研究生醫(yī)學(xué)教育進行根本改革，這是培養(yǎng)高質(zhì)量衛(wèi)生專業(yè)人才的基本條件。我們也可以從其他國家那里借鑒有關(guān)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的有益經(jīng)驗。中國醫(yī)學(xué)教育的改革應(yīng)符合中國特色，即中國正從低等收入國家向中等收入國家過渡，并最終成為真正的發(fā)達國家。而只有擁有健康的國民，中國才能實現(xiàn)這些宏偉目標，而健康的人口需要一支教育素質(zhì)良好的醫(yī)生和護士隊伍以及完善的衛(wèi)生體系來加以維持。

[1] Lin J Y, Cai F, Li Z. The China miracle : development strategy and economic reform[M]. Hongkong: Chinese university press, 2003.

[2] Banister J, Hill K. Mortality in China 1964-2000[J]. Popul Stud (Camb), 2004, 58(1): 55-75.

[3] World Bank. Life expectancy at birth, total (years) 2015[EB/OL]. http://data.worldbank.org/indicator/SP. DYN.LE00.IN

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[6] Liu P, Guo Y, Qian X, et al. China’s distinctive engagement in global health[J]. Lancet, 2014, 384(9945): 793-804.

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[8] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2013.

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[10] Cao J, Wei J. Evolution of the perception of the doctor’s role in China[J]. Lancet, 2014, 384(9945): 742.

[11] Xu W, Zhang S C. Chinese pediatricians face a crisis: should they stay or leave?[J]. Pediatrics, 2014, 134(6): 1045-1407.

[12] International Monetary Fund. World economic outlook: recovery strengthens, remains uneven in World economic and financial surveys[R]. 2014.

(編輯 趙曉娟)

Educating the health workforce in China

JohnS.Ji1,LincolnChen2

1.ChinaMedicalBoard,China,Beijing100025,China2.ChinaMedicalBoard,USA,Cambridge02138,USA

China has made commendable progress in its economic development, but faces with growing challenges in the health care sector. Demands from aging demographics, emergence of non-communicable diseases, and growing burdens of disability are now of high priority for sustaining health progress. Like many countries around the world, China suffers from a severe shortage and mal-distribution of health professionals. In this essay, we examine three key aspects of China’s development of its health workforce: Improving the balance in the skill-mix amongst nurses and doctors; modernizing medical education especially reform of instructional content and purpose; and standardizing and improving post-graduate and continuing clinical education.

Health workforce; Medical education; China

John S. Ji，男(1986年—), 博士，項目經(jīng)理，主要研究方向為公共衛(wèi)生。 E-mail: jji@cmbfound.org

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.08.001

2015-05-12

2015-06-25