楊敬宇宋向嶸 王蓉娟 譚芙蓉

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)與管理學(xué)院 甘肅蘭州 730000 2.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 甘肅蘭州 730000

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·基層衛(wèi)生·

農(nóng)村地區(qū)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣路徑探索
——甘肅省甘谷、靜寧縣衛(wèi)生XI項目經(jīng)驗總結(jié)與啟示

楊敬宇1,2宋向嶸2王蓉娟2譚芙蓉2

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)與管理學(xué)院 甘肅蘭州 730000 2.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 甘肅蘭州 730000

農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點，提高農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)能力和服務(wù)水平，是推動農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略舉措與現(xiàn)實需要。中醫(yī)藥作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在農(nóng)村具有廣泛而深厚的群眾基礎(chǔ)，著力推廣應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)，是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要途徑。甘肅省甘谷縣和靜寧縣充分利用衛(wèi)生XI項目平臺，推廣并探索中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用與服務(wù)模式，有效推動了中醫(yī)藥服務(wù)的開展，并取得了良好的成效。

中醫(yī)藥； 適宜技術(shù)； 農(nóng)村地區(qū)； 推廣模式

中醫(yī)藥學(xué)作為我國的原創(chuàng)醫(yī)學(xué)，具有廣泛而深厚的群眾基礎(chǔ),而中醫(yī)藥適宜技術(shù)是中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確要求加快推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)進程，以滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)改的技術(shù)需求和保障；同時，國務(wù)院頒布的《關(guān)于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》，以及國家中醫(yī)藥管理局出臺的《全國農(nóng)村中醫(yī)藥工作近期重點實施方案》、《關(guān)于實施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程的意見》等，進一步明確并鼓勵支持基層開展中醫(yī)藥服務(wù)。新醫(yī)改啟動以來，甘肅省提出了“用最簡單的方法解決最基礎(chǔ)的問題，用盡可能少的費用維護居民健康，走中醫(yī)特色的甘肅醫(yī)改之路”的指導(dǎo)思想，并頒布了《關(guān)于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的實施意見》，甘肅省衛(wèi)生廳等出臺了《關(guān)于加強定點醫(yī)療機構(gòu)運用中藥材和中醫(yī)藥適宜技術(shù)診療疾病工作的通知》、《在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的實施辦法(試行)》等，以推進甘肅基層中醫(yī)藥服務(wù)建設(shè)。同年，衛(wèi)生XI項目開始實施，甘肅省甘谷縣和靜寧縣充分利用衛(wèi)生XI項目平臺，緊緊圍繞農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)與衛(wèi)生綜合改革試點，充分利用中醫(yī)藥資源，著力推廣并探索中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用與服務(wù)模式，有效推動了中醫(yī)藥服務(wù)的開展，并取得了良好的成效。

1 資料與方法

本文資料主要來源于甘谷、靜寧縣自2009年衛(wèi)生XI項目實施以來的基線調(diào)查報告、衛(wèi)生XI項目辦項目工作報告、中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣相關(guān)的政策文件，以及對兩縣衛(wèi)生XI項目辦成員、兩縣衛(wèi)生局中醫(yī)藥工作主要負責(zé)人、甘肅省衛(wèi)生XI項目督導(dǎo)專家等10余人的訪談資料，梳理了兩縣中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣活動的開展情況、取得的成效與遇到的問題；并查閱了甘肅省衛(wèi)生XI項目縣基線調(diào)查、項目常規(guī)監(jiān)測評價指標，選取甘谷、靜寧兩縣2009—2011年各級醫(yī)療機構(gòu)總診療人次數(shù)、中醫(yī)藥診療人次數(shù)、藥占比和醫(yī)患糾紛發(fā)生率進行同比分析，運用描述性統(tǒng)計方法對數(shù)據(jù)進行研究。

2 項目縣中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣經(jīng)驗

農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點，而衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣是農(nóng)村衛(wèi)生科技工作最重要的內(nèi)容。現(xiàn)階段，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，積極向農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向農(nóng)村地區(qū)的有效輻射與二次配置，是實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化改革的基本要求與有效舉措。

2.1 構(gòu)建政策環(huán)境與組織保障

甘谷、靜寧兩縣借助衛(wèi)生XI項目契機，因地制宜制定推廣政策，并建立了自上而下的組織管理體系，為中醫(yī)藥適宜技術(shù)的順利推廣創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境與組織保障。

2009年以來，甘谷縣把發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)列入經(jīng)濟和社會發(fā)展“十二五”規(guī)劃，并提出了明確的發(fā)展目標和具體措施；同時，結(jié)合新醫(yī)改政策，甘谷縣相繼制訂出臺了《中醫(yī)藥師承教育試點的通知》、《關(guān)于加強綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作的意見》、《關(guān)于對積極推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員實行優(yōu)惠制度的通知》、《關(guān)于印發(fā)基層常見病多發(fā)病中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣項目實施方案的通知》等政策措施，以保證中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣。與此同時，甘谷縣成立了中醫(yī)藥發(fā)展項目領(lǐng)導(dǎo)小組、項目技術(shù)指導(dǎo)小組與項目督查小組等機構(gòu)；縣衛(wèi)生局設(shè)立了中醫(yī)科，縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均設(shè)立了中醫(yī)科、中藥房，并制定了中醫(yī)藥工作考核指標，將中醫(yī)藥工作指標作為縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等級評審必備指標。

2010年，靜寧縣結(jié)合新醫(yī)改政策，制定了《農(nóng)村中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用工作方案(試行)》等政策文件，明確了農(nóng)村中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用項目的篩選、實施范圍、實施步驟、培訓(xùn)安排、保障措施以及考核評價等內(nèi)容；同時，為促進中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用，靜寧縣成立了推廣工作領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組；縣衛(wèi)生局設(shè)置了中醫(yī)股，具體負責(zé)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣工作；在縣疾控中心、衛(wèi)生監(jiān)督所分別成立了中醫(yī)管理科，在婦幼保健站等縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立了中醫(yī)科室；為加強推廣應(yīng)用工作的力度與成效，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)層層簽訂目標責(zé)任書，實行目標責(zé)任制管理。

2.2 探索政府主導(dǎo)的推廣應(yīng)用模式

衛(wèi)生XI項目實施以來，甘谷、靜寧兩縣以政府為主導(dǎo)，以衛(wèi)生XI項目為載體，以醫(yī)療機構(gòu)為依托，形成了政府主導(dǎo)、項目資金支持的基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣模式，并取得了顯著成效。[1]2011年1—10月，甘谷縣各級各類醫(yī)療機構(gòu)就診人次達72.89萬；其中，中醫(yī)藥診療人次達24.12萬(門診23.81萬人次，住院3 100人次)，中醫(yī)藥診療的比例由2009年的12.6%提高到33.1%；門診中醫(yī)藥使用比例較2009年增長21個百分點；同時，全縣中藥收入占藥品總收入的比例由2009年的7%提高到2010年的13.1%。2009—2011年，靜寧縣鄉(xiāng)級中醫(yī)藥服務(wù)量達92 362人次，占總業(yè)務(wù)量的19%，中醫(yī)就診人次數(shù)同比增長28%，因藥物反應(yīng)導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛同比降低了5%，中醫(yī)藥服務(wù)的患者滿意度達100%，群眾中醫(yī)藥防治疾病知曉率達80%以上。[2]

2.3 不斷完善推廣應(yīng)用配套措施

甘谷、靜寧兩縣在構(gòu)建政策與制度環(huán)境的同時，重視并不斷完善推動中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣的配套措施，并把規(guī)范而穩(wěn)定的配套措施建設(shè)作為推動中醫(yī)藥適宜技術(shù)發(fā)展的“動力源”；兩縣不僅篩選、編纂了中醫(yī)藥適宜技術(shù)手冊，并有計劃地為村衛(wèi)生室配備了專業(yè)的中醫(yī)診療設(shè)施設(shè)備，全方位打造中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣體系。甘谷縣收集、編撰了《甘谷縣中醫(yī)藥診療農(nóng)村常見病適宜推廣選錄》，所有處方經(jīng)縣級專家組篩選后，上報縣中醫(yī)學(xué)會進行論證篩選、推廣，目前，全縣已有164個村衛(wèi)生室具有使用中醫(yī)藥技術(shù)開展診療服務(wù)的能力；同時，甘谷縣充分利用各類相關(guān)政策，通過各種途徑積極爭取各類項目支持，統(tǒng)籌規(guī)劃并優(yōu)先為中醫(yī)藥服務(wù)基礎(chǔ)較好的衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室配備牽引床、煎藥機、電針治療儀等中醫(yī)診療設(shè)備，有效提高了醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力。靜寧縣由縣衛(wèi)生XI項目辦、衛(wèi)生局組織專家調(diào)研論證，篩選確定了17種民間中醫(yī)驗方和14項中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣項目，召開了全縣中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣工作研討會，編印了《靜寧縣農(nóng)村中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用培訓(xùn)手冊》，并由縣財政出資20多萬元為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和100所村衛(wèi)生室配備了針灸掛圖、針灸針、梅花針、火罐、針灸推拿床、TDP神燈等各類基礎(chǔ)設(shè)備，為中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣提供了基礎(chǔ)保障。

2.4 積極營造良好的推廣氛圍

環(huán)境是推廣適宜技術(shù)一個非常重要的因素，適宜、成熟的氛圍對推廣適宜技術(shù)至關(guān)重要。由于觀念因素的影響，部分醫(yī)生和農(nóng)村居民對中醫(yī)適宜技術(shù)的接受程度不高，甚至排斥中醫(yī)藥的使用，影響了中醫(yī)藥適宜技術(shù)在基層的推廣應(yīng)用。兩縣創(chuàng)新宣傳方法、加大宣傳力度，為中醫(yī)藥適宜技術(shù)在基層的推廣營造良好氛圍。甘谷縣通過健康教育專欄、有線電視、張貼標語等宣傳方式，廣泛宣傳中醫(yī)藥知識、中醫(yī)藥優(yōu)惠政策；各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制作并懸掛歷代名老中醫(yī)藥專家畫像，張貼中醫(yī)藥專家名言、醫(yī)訓(xùn)；積極向患者宣講中醫(yī)藥“治未病”知識和中醫(yī)藥食療處方，并組織醫(yī)護人員和康復(fù)患者練習(xí)太極拳等強身健體活動。靜寧縣以“養(yǎng)生平?jīng)觥敝黝}活動為契機，從文化、美食、武術(shù)、中醫(yī)、溫泉、生態(tài)六個方面入手，著力打造“理念養(yǎng)生、美食養(yǎng)生、運動養(yǎng)生、國醫(yī)養(yǎng)生、溫泉養(yǎng)生、氧吧養(yǎng)生”六張“養(yǎng)生名片”；通過中醫(yī)養(yǎng)生文化墻、社區(qū)義診活動以及健康教育活動等途徑，大力宣傳中醫(yī)藥知識文化、中醫(yī)藥優(yōu)惠政策；通過電視、報紙、互聯(lián)網(wǎng)等媒體、墻體大力開展中醫(yī)藥“治未病”的知識宣傳，全力營造愛中醫(yī)、信中醫(yī)、學(xué)中醫(yī)、用中醫(yī)的文化氛圍。

2.5 著力培養(yǎng)中醫(yī)藥人才

為有效提升鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員的中醫(yī)藥服務(wù)能力，甘谷、靜寧兩縣探索建立了中醫(yī)“師帶徒”培養(yǎng)機制和“一師一徒”、“一師多徒”、“一徒多師”的幫帶模式，積極開展鄉(xiāng)村中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)活動。甘谷縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療人員招聘中，向具有中醫(yī)專業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生傾斜，以充實鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥技術(shù)力量；同時，積極探索建立中醫(yī)藥人才發(fā)展長效機制，聘請民間老中醫(yī)、退休名中醫(yī)和在農(nóng)村具有一定影響力的中醫(yī)藥人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期坐診服務(wù)，并聘請了23名“天水市鄉(xiāng)村名中醫(yī)”為甘谷縣鄉(xiāng)村醫(yī)生，制度性地保證每周兩天的中醫(yī)藥診療服務(wù)，以充實基層中醫(yī)藥人才隊伍。靜寧縣分批舉辦了鄉(xiāng)、村級中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)班，兩年來先后累計培訓(xùn)中醫(yī)業(yè)務(wù)骨干和中醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)生達760人次；同時，積極開展與天津中醫(yī)藥大學(xué)等高等院所的合作，通過聘請師資作為技術(shù)支撐，有目的、有計劃地開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)技援、人員培養(yǎng)等推廣應(yīng)用工作。另外，為規(guī)范培訓(xùn)管理，兩縣均建立了培訓(xùn)考勤考核和理論培訓(xùn)考試制度，培訓(xùn)結(jié)束后對參加培訓(xùn)人員進行理論考試和現(xiàn)場技能考核，使參訓(xùn)人員切實掌握中醫(yī)藥適宜技術(shù)基本技能；同時，兩縣不斷探索加強中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的日常專家督導(dǎo)與評估制度，強化培訓(xùn)績效管理，著力落實中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用工作。

2.6 發(fā)揮新農(nóng)合補償政策的引導(dǎo)作用

2009年以來，兩縣以新農(nóng)合全覆蓋為契機，依托新農(nóng)合補償政策的支撐，積極鼓勵并引導(dǎo)參合農(nóng)民選擇使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)，探索中醫(yī)藥適宜技術(shù)有效推廣的基本醫(yī)保補償政策。甘谷縣將針對農(nóng)村常見病的31個中藥、針灸驗方費用在新農(nóng)合中實行全額報銷，并且鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)使用中醫(yī)藥的患者在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌中給予100%補償；對縣中醫(yī)院、中醫(yī)特色衛(wèi)生院以及和甘谷縣簽訂新農(nóng)合就醫(yī)實時結(jié)報的甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、天水市中醫(yī)院使用中醫(yī)藥的住院患者起付線下降30%，補償比提高20%。靜寧縣將參合農(nóng)民在縣級以上中醫(yī)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)藥費用報銷起付線降低30%；對五保戶、低保戶、優(yōu)撫對象、二女結(jié)扎戶和獨生子女領(lǐng)證戶、殘疾人等特殊人群在各級中醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)藥費用實行零起付線，且發(fā)生的中醫(yī)藥診療費用按100%比例報銷。由于新農(nóng)合政策支持和中醫(yī)藥適宜技術(shù)的大力推廣，2011年9月，靜寧縣鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)中藥(含中成藥)處方和中醫(yī)非藥物處方(治療單)分別占處方總數(shù)的30%、23%，較2010年同期分別增長了7.2%、6.5%，人均門診處方費用同比下降了2.9元、3.6元，在緩解農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟負擔方面初見成效。[3]

2.7 健全中醫(yī)藥服務(wù)體系

兩縣依托農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，特別是發(fā)揮縣中醫(yī)院的龍頭帶動作用，以及通過中醫(yī)特色鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，積極探索中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣與應(yīng)用體系建設(shè)。甘谷縣本著先行試點、漸進推廣的原則，經(jīng)過反復(fù)篩選，2010年和2011年先后創(chuàng)建了大象山衛(wèi)生院、禮辛衛(wèi)生院、大石衛(wèi)生院、安遠衛(wèi)生院、盤安衛(wèi)生院、金山衛(wèi)生院6個中醫(yī)特色衛(wèi)生院，并在資金、政策上給予傾斜支持；同時，全縣已有大象山東關(guān)村、六峰鎮(zhèn)中州村衛(wèi)生室等24個中醫(yī)特色村衛(wèi)生室。靜寧縣著力推進縣中醫(yī)院建設(shè)，并通過縣中醫(yī)院集中打造中醫(yī)集中診療區(qū)建設(shè)，建立了中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)基地、中醫(yī)針灸培訓(xùn)基地、中醫(yī)文化館，并設(shè)立了中醫(yī)骨傷、中醫(yī)肛腸、中醫(yī)皮膚、中醫(yī)理療等專科(專病室)，不僅有效滿足了當?shù)啬酥林苓吙h市群眾的就醫(yī)需求，而且使縣中醫(yī)院成了靜寧縣中醫(yī)藥人員培訓(xùn)基地和中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣基地。

3 中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣中存在的主要問題

目前，在甘谷、靜寧兩縣的中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣實踐中尚存在許多障礙，如農(nóng)村患者的就醫(yī)觀念問題，部分農(nóng)村居民更愿意接受服用方便、見效快的西醫(yī)藥物治療，使得中醫(yī)藥的使用量不高；兩縣政府部門尚未建立起統(tǒng)籌協(xié)作的機制體制，有關(guān)政策銜接尚處在盲區(qū)或重疊等，影響中醫(yī)藥適宜技術(shù)在農(nóng)村基層的推廣應(yīng)用。

3.1 中醫(yī)適宜技術(shù)的篩選及評估標準亟需建立

農(nóng)村中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣應(yīng)符合當前國內(nèi)外衛(wèi)生技術(shù)推廣應(yīng)用的現(xiàn)實需求和發(fā)展趨勢。目前，我國尚未建立起完整的農(nóng)村中醫(yī)藥適宜技術(shù)篩選指標體系，可推廣的中醫(yī)藥適宜技術(shù)總量不多，基層醫(yī)療服務(wù)人員的可選擇余地較小，部分技術(shù)雖然具有推廣的臨床價值和吸引力，但由于推廣費用較高、成本效益比不合理、應(yīng)用效果不明顯等，影響了推廣應(yīng)用成效。[4]在甘谷、靜寧兩縣中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用中，部分適宜技術(shù)缺乏統(tǒng)一的標準或規(guī)范，又難以把握技術(shù)的難度和要點，且農(nóng)村中醫(yī)藥適宜技術(shù)信息發(fā)布渠道較亂，影響基層醫(yī)療機構(gòu)適宜技術(shù)的推廣。同時，在農(nóng)村廣泛存在驗方或秘方，而在整理與發(fā)掘過程中，往往使用西藥的篩選與管理模式，限制了這些秘方或驗方的開發(fā)和利用。因而，農(nóng)村中醫(yī)藥發(fā)展需要一套科學(xué)、系統(tǒng)、動態(tài)且發(fā)展的篩選及評估標準。[5]

3.2 農(nóng)村中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)能力有待提高

目前，提高農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力與技術(shù)水平，是重構(gòu)農(nóng)村中醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)的基本要求。在甘谷、靜寧兩縣的探索實踐中，中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用存在的阻礙主要來自于兩個方面：“不能夠”開展高質(zhì)量的中醫(yī)藥服務(wù)和“不愿意”開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)?！安荒軌颉?，一是因為兩縣缺乏中醫(yī)藥人才，對于中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的認識水平也普遍較低，無法認清中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣的重要性，使得當?shù)氐闹嗅t(yī)藥資源利用率不夠；二是兩縣承擔中醫(yī)藥服務(wù)的主要是村醫(yī)，而村醫(yī)以中專及以下學(xué)歷為主，絕大多數(shù)村醫(yī)沒有技術(shù)職稱，沒有經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，難以在短期內(nèi)掌握并應(yīng)用適宜技術(shù)服務(wù)；三是許多中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)只是短期內(nèi)的“填鴨式”培訓(xùn)，而中醫(yī)藥文化博大精深，受訓(xùn)醫(yī)療人員的中醫(yī)基礎(chǔ)知識欠缺，不能保證提供適宜技術(shù)服務(wù)的質(zhì)量；四是在有能力提供中醫(yī)藥服務(wù)的村衛(wèi)生室，開展的治療服務(wù)主要以中藥飲片為主，很少提供針灸、拔罐等治療服務(wù)，服務(wù)項目單一?！安辉敢狻敝饕怯捎谥嗅t(yī)醫(yī)療收費過低，許多治療效果很好的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)得不到與之相符的價值體現(xiàn)，影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的經(jīng)濟收入與積極性，使得許多中醫(yī)服務(wù)西醫(yī)化。

3.3 民間中醫(yī)難以取得合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)

我國中醫(yī)藥從民間生根起源，民間中醫(yī)藥人員是農(nóng)村中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展進步不可忽視的衛(wèi)生資源。在甘谷、靜寧縣農(nóng)村的很多名老中醫(yī)，大多沒有接受過專業(yè)的醫(yī)學(xué)教育，主要通過家傳、師承、自學(xué)等方式傳承中醫(yī)藥知識與服務(wù)，他們常年實踐于臨床，難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試遵循醫(yī)學(xué)書本理論與知識的考試方式，取得合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)存在困難，導(dǎo)致在農(nóng)村基層，許多民間中醫(yī)藥人員存在非法行醫(yī)現(xiàn)象，真正掌握中醫(yī)精髓的民間中醫(yī)處于醫(yī)療體制之外，使中醫(yī)藥知識不能得到有效傳承與服務(wù)。[6]而與此同時，在農(nóng)村，許多“江湖醫(yī)生”打著祖?zhèn)髦嗅t(yī)、包治百病的幌子蒙蔽百姓，因此對民間中醫(yī)進行合理性與規(guī)范化管理已成為現(xiàn)實問題。

3.4 中醫(yī)藥政策與法律有待完善

中醫(yī)藥政策和立法是保證中醫(yī)藥發(fā)展的重要條件。在甘谷、靜寧縣的推廣實踐中，由于缺乏相關(guān)法律保障，從而出現(xiàn)了一些不利于中醫(yī)藥發(fā)展的現(xiàn)象，一是中醫(yī)藥管理模式嚴重“西醫(yī)化”，阻礙中醫(yī)藥的良性發(fā)展與適宜技術(shù)推廣；在現(xiàn)行西醫(yī)為主的體制下，醫(yī)改推行“醫(yī)藥分家”政策來破除醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，但中醫(yī)是典型的“以醫(yī)帶藥”，西醫(yī)化的管理制度違背了中醫(yī)“醫(yī)藥不分家”的基本理論與臨床服務(wù)。二是缺乏針對中藥的專門監(jiān)管法律；甘谷、靜寧縣具有優(yōu)良的地理自然環(huán)境，具有生長和培育天然中藥材的獨特條件，縣內(nèi)有豐富的道地野生藥材，中醫(yī)藥資源豐富；通過立法加強野生中藥材的開發(fā)與保護，已成為現(xiàn)實問題；而且，中醫(yī)藥市場管理混亂，摻雜使假、以次充好等問題日漸突出，急需加快中醫(yī)藥立法進程，使中醫(yī)藥行業(yè)有法可依。

3.5 基本醫(yī)保制度下的中醫(yī)藥合理應(yīng)用問題

甘肅省對城鄉(xiāng)居民住院、門診使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)中藥產(chǎn)品，或使用針灸、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)，基本醫(yī)保實行100%報銷政策。但仍存在以下問題：一是報銷范圍，雖然醫(yī)保的報銷力度比較大，但報銷范圍還有待擴大，如一些使用人數(shù)較多的非目錄內(nèi)中醫(yī)診療項目和非目錄內(nèi)的中藥產(chǎn)品、煎藥費以及居民享受“治未病”的中醫(yī)藥服務(wù)等也應(yīng)納入醫(yī)保報銷范疇；[7]二是支付方式，在甘谷、靜寧縣乃至甘肅省內(nèi)，正在開展按病種支付方式等改革探索，但中醫(yī)的辯證診療區(qū)別于西醫(yī)診療，難以完全按照西醫(yī)診療來命名疾病，而現(xiàn)行的中醫(yī)藥服務(wù)部分病種的臨床路徑是根據(jù)西醫(yī)診療要求制定的，很難使中醫(yī)特色得到充分發(fā)揮，醫(yī)保支付方式改革有待探索；[8]三是中醫(yī)藥適宜技術(shù)濫用，在基本醫(yī)?；旧先~報銷的情況下，一些地產(chǎn)中藥材、中成藥以及中醫(yī)適宜技術(shù)濫用等現(xiàn)象較多，中醫(yī)適宜技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用問題有待解決。

3.6 縣級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥的使用有限

甘肅省將中醫(yī)的發(fā)展狀況以指標的形式作為驗收醫(yī)療機構(gòu)等級的標準，并根據(jù)這一標準對醫(yī)院等級驗收實行一票否決制。這一政策確實擴大了中醫(yī)服務(wù)在縣級綜合醫(yī)院的覆蓋范圍；然而，一些縣級醫(yī)院只是為了達到驗收標準而設(shè)立中醫(yī)科，使中醫(yī)科室在綜合醫(yī)院形同虛設(shè)，甚至一些綜合醫(yī)院排斥中醫(yī)藥的應(yīng)用；且縣級綜合醫(yī)院中醫(yī)藥發(fā)展相對滯后、中醫(yī)事業(yè)經(jīng)費投入有限，中醫(yī)診療能力不能滿足百姓的中醫(yī)藥就醫(yī)需求，特別是農(nóng)村居民在基層接受中醫(yī)藥疾病診療服務(wù)，但上轉(zhuǎn)到縣級醫(yī)院后，中醫(yī)藥治療得不到延續(xù)而改用西醫(yī)，使中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣存在接續(xù)性問題。

4 推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)的經(jīng)驗啟示

甘肅省甘谷、靜寧兩縣在中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用中存在的問題具有普遍性；農(nóng)村中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用，不僅要努力擴大居民對中醫(yī)藥適宜技術(shù)的認知度和依從度，而且要繼續(xù)完善農(nóng)村中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制，從而構(gòu)建衛(wèi)生部門主導(dǎo)、不同職能部門協(xié)作，以及社會力量廣泛參與的推廣模式，使各部門形成合力，以共同推進中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。

4.1 探索中醫(yī)藥適宜技術(shù)篩選評估機制

中醫(yī)藥適宜技術(shù)的篩選應(yīng)本著“能學(xué)能懂能用”的原則，以各項適宜技術(shù)推得開、有人用、留得住、起作用為基本要求，探索建立科學(xué)合理的篩選方法和指標體系。一是中醫(yī)藥適宜技術(shù)的篩選推廣，要對縣域要素稟賦結(jié)構(gòu)，如農(nóng)村居民健康需求、收入水平、生活與就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)療衛(wèi)生條件、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)等因素進行系統(tǒng)全面的分析或基線調(diào)查；在農(nóng)村推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)當盡可能地選擇不依賴或少依賴儀器設(shè)備的項目，并盡可能選擇與本地要素稟賦結(jié)構(gòu)相匹配的適宜技術(shù)，以確定技術(shù)推廣的安全性、有效性、可推廣性與可持續(xù)性。二是農(nóng)村適宜技術(shù)的篩選，由于縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)對適宜技術(shù)的療效性、經(jīng)濟性、安全性、可操作性等偏好不同，從而應(yīng)對縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)區(qū)別對待。[9]三是要注意收集本地中醫(yī)藥特色技術(shù)及其篩選、推廣應(yīng)用，并要及時終止不適用且效果不顯著的中醫(yī)藥適宜技術(shù)。四是要建立縣、鄉(xiāng)、村三位一體的反饋評估機制，及時收集推廣應(yīng)用效果信息，對適宜技術(shù)推廣應(yīng)用開展績效管理。

4.2 構(gòu)建中醫(yī)藥人才發(fā)展長效機制

堅持技術(shù)推廣和人才培養(yǎng)相結(jié)合的原則，一是要結(jié)合農(nóng)村衛(wèi)生人力資源建設(shè)，持續(xù)完善農(nóng)村中醫(yī)藥人才成長激勵機制，保證中醫(yī)藥人才下得去、留得住、用得上，從而有計劃、有組織地開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)與推廣應(yīng)用[10]；二是吸引中醫(yī)藥高校畢業(yè)生到縣級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)，同時提高中醫(yī)藥服務(wù)人員待遇，從薪資方面鼓勵基層醫(yī)生使用中醫(yī)藥；三是建立培訓(xùn)效果評價與反饋體系，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)崗位責(zé)任制、聘用制、績效管理、職稱職務(wù)晉升等相聯(lián)系開展評價考核。另外，要重視對村醫(yī)進行中醫(yī)藥適宜技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，從而擴大村衛(wèi)生室的中醫(yī)藥服務(wù)范圍，以豐富的服務(wù)項目滿足村民的多樣化需求，擴大中醫(yī)藥的影響力。[11]

4.3 改革民間中醫(yī)資質(zhì)準入制度

對于民間中醫(yī)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的考察，要注重臨床實證，以區(qū)別于西醫(yī)的執(zhí)業(yè)資格考試；改變以往以“書本”為主的應(yīng)試方式，將民間中醫(yī)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的考試形式與內(nèi)容“中醫(yī)化”，并側(cè)重于中醫(yī)的臨床操作技能、臨床診治療效等的考核；創(chuàng)設(shè)“傳統(tǒng)中醫(yī)師”、“傳統(tǒng)中藥師”等執(zhí)業(yè)類別，創(chuàng)新各自考核方式；按照民間中醫(yī)的醫(yī)術(shù)水平，設(shè)置專業(yè)(技術(shù))職稱系列，同時還可根據(jù)考核結(jié)果限定民間中醫(yī)的執(zhí)業(yè)范圍，從而對民間中醫(yī)開展診療活動進行規(guī)范化的管理。[12]

4.4 補充完善中醫(yī)藥管理法規(guī)

目前，要從立法層面體現(xiàn)《憲法》中“中西醫(yī)并重”的發(fā)展方向，以明確我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的法律地位；制定區(qū)別于西醫(yī)管理的中醫(yī)藥管理法規(guī)，使管理體制符合中醫(yī)藥服務(wù)自身特征；在重視中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的同時，鼓勵學(xué)習(xí)中醫(yī)藥、鉆研中醫(yī)藥的社會保障機制，以法律的形式保護中醫(yī)藥的知識權(quán)益，確保傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識得到繼承和發(fā)揚；重視野生中藥材的保護，推進合理開發(fā)與使用；加強對中醫(yī)藥市場的監(jiān)管，規(guī)范中醫(yī)藥執(zhí)業(yè)環(huán)境。

4.5 不斷優(yōu)化基本醫(yī)保補償政策

一是繼續(xù)擴大中醫(yī)藥適宜技術(shù)的報銷范圍，面向社會公布中醫(yī)藥適宜技術(shù)報銷目錄，將符合條件的、使用人數(shù)較多的中醫(yī)服務(wù)項目及中藥種類納入到報銷目錄中。二是探索中醫(yī)藥服務(wù)基本醫(yī)保補償支付路徑，重視中醫(yī)與西醫(yī)“同病不同名”的特征，充分考慮中醫(yī)藥特色來制定臨床路徑，探索區(qū)別于西醫(yī)的醫(yī)保支付方式。三是加強中醫(yī)診療的規(guī)范性，防止過度醫(yī)療、過度用藥、過度保健等浪費中醫(yī)藥資源的現(xiàn)象，可通過居民健康管理賬戶記錄居民使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)情況，針對性設(shè)計合理的醫(yī)保補償制度，以保證中醫(yī)、中藥資源用到實處、用到需處，杜絕濫用中醫(yī)藥適宜技術(shù)現(xiàn)象的出現(xiàn)，從而造成醫(yī)保資金的流失。[8]

4.6 加強縣級醫(yī)療機構(gòu)的帶動作用

推動縣級綜合醫(yī)院大力推廣使用中醫(yī)藥進行診療服務(wù)，發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭帶動作用，強化縣級醫(yī)院的中醫(yī)服務(wù)實力，壯大中醫(yī)人才隊伍，并與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室建立幫扶機制，定期選派專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室以坐診、會診、講課等言傳身教的方式，指導(dǎo)中醫(yī)藥適宜技術(shù)在農(nóng)村基層的推廣應(yīng)用；可在縣級醫(yī)院建立培訓(xùn)基地，定期推薦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室的中醫(yī)技術(shù)人員到縣醫(yī)院學(xué)習(xí)與深造，從而帶動鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。

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(編輯 薛云)

Analysis on the promoting path of the appropriate technologies in Traditional Chinese Medicine for rural area: Lessons and implications from the Health XI Project in Gangu and Jingning Counties of Gansu Province

YANGJing-yu1,2,SONGXiang-rong2,WANGRong-juan2,TANFu-rong2

1.DepartmentofEconomicsandBusinessManagement,GansuUniversityofChineseMedical,LanzhouGansu730000,China2.SchoolofPublicHealth,LanzhouUniversity,LanzhouGansu730000,China

The rural health service is the important part of China’s health initiative and improving the rural grass-root health technical capabilities and service level marks the strategic initiatives and present needs to promote the rural health service development. The Traditional Chinese Medicine (TCM) has a broad and solid mass base in rural areas and concentrating on the promotion of the TCM’s appropriate technologies constitutes an important way to strive for the rural health services development. Gangu and Jingning Counties of the Gansu province fully use the Health XI Project platform to promote the TCM’s appropriate technology application and explore the service model. With the achieved good experiment results, effective development of the TCM services is promoted.

Traditional Chinese medicine (TCM); Appropriate technologies; Rural areas; Service model

國家社會科學(xué)基金(13XMZ031) 作者簡介: 楊敬宇，男(1968年—)，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟與政策、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)開發(fā)與醫(yī)療保障制度。E-mail:yangjy1968@163.com

宋向嶸。E-mail:sxr722@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.08.012

2015-04-15

2015-07-13