劉麗杭

中南大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南長沙 410083

?

·衛(wèi)生治理·

國際社會健康治理的理念與實(shí)踐

劉麗杭

中南大學(xué)公共管理學(xué)院 湖南長沙 410083

基于國際社會健康治理理念的形成與發(fā)展，一些典型國家在政府與社會合作治理、組織間的縱向與橫向治理方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。在共享價值與政策目標(biāo)共識的基礎(chǔ)上，將健康治理理念轉(zhuǎn)化為政府與社會合作參與的共同實(shí)踐，不僅體現(xiàn)出平等、多元、信任、合作、參與的多目標(biāo)價值導(dǎo)向，也促進(jìn)了國際社會衛(wèi)生管理體制與健康服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型發(fā)展，這為構(gòu)建我國健康治理模式提供了經(jīng)驗(yàn)。

健康治理； 整體性政府； 協(xié)同合作； 公民參與

健康作為資本要素的理念，已經(jīng)滲透到一個國家政治、社會經(jīng)濟(jì)及居民生活方式等各個領(lǐng)域，也逐步成為各國政府密切關(guān)注的重大民生問題。衡量社會成功的指標(biāo)是公民的健康和福祉的改善，及其生活質(zhì)量和環(huán)境資源的可持續(xù)利用，而不只是狹義上的GDP增長。[1]因此，從這一角度來看，健康是構(gòu)成一個充滿活力經(jīng)濟(jì)體的關(guān)鍵社會要素。許多國家將健康納入了國家社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)以及政府的公共政策議程中，并作為評價政府公共政策及社會治理現(xiàn)代化進(jìn)程的重要指標(biāo)。[2]

全球化、城鎮(zhèn)化和社會化等使得人類社會結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化，人口老齡化、流行病暴發(fā)、生活方式與疾病譜的改變等眾多因素的相互作用顯著影響了居民的健康狀況；另一方面，眾多的社會與個體因素也不同程度地對健康產(chǎn)生一定的影響，并隨著分工的日益細(xì)化其關(guān)系也越來越緊密，導(dǎo)致影響健康的因素與機(jī)制呈現(xiàn)出復(fù)雜性、動態(tài)性。這意味著衛(wèi)生服務(wù)與健康領(lǐng)域亟需一種全新的治理范式。

1 健康治理理念

治理的概念來源于古典拉丁文和古希臘語的“掌舵”一詞，含有控制、引導(dǎo)和操縱之意。在公共管理領(lǐng)域采用“治理”這一概念時，強(qiáng)調(diào)的是政府分權(quán)并向社會授權(quán)，以實(shí)現(xiàn)多主體和多中心治理，實(shí)現(xiàn)國家、社會與市場多維力量對社會公共事務(wù)的共治狀態(tài)。[3]“健康治理”(health governance)已成為近幾年衛(wèi)生政策研究的熱點(diǎn)，衛(wèi)生系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)、健康管理工具等一系列健康干預(yù)的現(xiàn)象或措施均被理解為“健康治理”。但這些均是規(guī)范與實(shí)證研究中的概念性主題或描述性術(shù)語，在健康及其相關(guān)政策的研究中能否將其轉(zhuǎn)變?yōu)槔碚撆c模式還有待探索與完善。[3-4]從加強(qiáng)初級衛(wèi)生保健服務(wù)到將健康融入所有政策，充分顯示出國際社會衛(wèi)生改革與發(fā)展進(jìn)程正在經(jīng)歷著一場深刻的理念變革。即一種基于共享價值、協(xié)商統(tǒng)籌、共同參與、伙伴關(guān)系、公共網(wǎng)絡(luò)、公眾導(dǎo)向?yàn)樘攸c(diǎn)，以健康為中心的政府與社會協(xié)同合作的治理理念正在進(jìn)入國際社會的醫(yī)改實(shí)踐，并重塑或引領(lǐng)國際社會的公共政策議程及價值取向。

2 健康治理理念變革歷程

2.1 強(qiáng)化初級衛(wèi)生保健

1978年，阿拉木圖宣言指出，健康是人類的基本權(quán)利，政府有責(zé)任提供適宜的技術(shù)與方法來增進(jìn)居民健康，獲得更高質(zhì)量的健康狀況是全世界共同追求的目標(biāo)。[5]此外，該宣言首次系統(tǒng)地闡述了衛(wèi)生部門與其它政府部門共同合作制定健康發(fā)展戰(zhàn)略的必要性：跨部門合作是基于衛(wèi)生服務(wù)與健康公平的狀況，以健康風(fēng)險及社會決定因素為指導(dǎo)的多部門共同參與的健康治理行動。一些非衛(wèi)生部門(如財(cái)政、教育等)的決策會對居民的健康狀況產(chǎn)生較大的影響，如可通過調(diào)整酒精、煙草和飲料等稅收政策影響人們的消費(fèi)行為，干預(yù)人們的生活方式，進(jìn)而促進(jìn)居民健康狀況的改善。目前，跨部門合作的健康發(fā)展戰(zhàn)略已被各國政府所廣泛接受并實(shí)施。[6]

基于這一理念，世界衛(wèi)生組織明確指出，初級衛(wèi)生保健作為健康治理的理論基礎(chǔ)與實(shí)踐指南，不只是技術(shù)指南，而且還包括了具有指導(dǎo)意義的價值理念。[7]無論是發(fā)展中國家還是發(fā)達(dá)國家，政府在健康治理方面的作用都應(yīng)該重新界定并明確，充分體現(xiàn)健康治理模式的多元化與多部門決策的協(xié)調(diào)統(tǒng)籌機(jī)制。政府不僅要提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)，還需要致力于解決健康風(fēng)險及社會決定因素。政府各部門以及衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部各機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)合作是改善居民健康狀況的關(guān)鍵。同時，還需要全社會的廣泛參與才能共同創(chuàng)造一個可持續(xù)發(fā)展的健康環(huán)境。

2.2 健康促進(jìn)

1986年，第一屆國際健康促進(jìn)大會通過了“渥太華宣言”，首次完整闡述了“健康促進(jìn)”的定義、行動原則以及未來的發(fā)展方向，系統(tǒng)提出了“健康的公共政策”、“建立支持健康的環(huán)境”、“強(qiáng)化社區(qū)參與”、“發(fā)展個人健康技能”以及“改革衛(wèi)生服務(wù)模式”5大行動綱領(lǐng)[8]，并明確指出了收入、安全、社會保障等影響健康的8個社會決定因素?！敖】荡龠M(jìn)”不僅要提升居民的健康知識與技能，而且還要在國家層面系統(tǒng)制定促進(jìn)健康的公共政策，增加對健康的投資，強(qiáng)化社區(qū)的參與行為，創(chuàng)造一個健康的支持性環(huán)境，并且從預(yù)防保健的角度重新定位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的功能與模式，改革傳統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)管理體制，有計(jì)劃、有效率地推動健康治理工作。

1988年，第二屆國際健康促進(jìn)大會進(jìn)一步明確了公共衛(wèi)生政策所關(guān)注的4個關(guān)鍵及優(yōu)先領(lǐng)域：維護(hù)婦女健康、強(qiáng)化食品營養(yǎng)、減少煙草和酒精消費(fèi)以及創(chuàng)造支持性的健康環(huán)境。并指出公共衛(wèi)生政策的特點(diǎn)之一是明確所有政府部門及其政策都應(yīng)該關(guān)注公共衛(wèi)生、健康及其相關(guān)問題，并對相關(guān)的健康風(fēng)險及社會決定因素承擔(dān)起責(zé)任。[9]該大會敦促各國政府針對健康風(fēng)險及社會決定因素采取相關(guān)行動，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)公平是健康的重要社會決定因素，并引入相關(guān)的問責(zé)機(jī)制。這一治理理念促進(jìn)了利用健康風(fēng)險及社會決定因素的變化來評估政府公共政策的實(shí)施效果及其對健康的影響。同時，通過制定“健康城市”、“建立健康促進(jìn)學(xué)?！焙汀敖】档墓ぷ鲌鏊钡葍?yōu)先發(fā)展領(lǐng)域，促進(jìn)健康環(huán)境的改善，既有效彌補(bǔ)了多層次健康治理中眾多利益相關(guān)者、衛(wèi)生部門以及與其他政府部門之間的裂隙，也進(jìn)一步促進(jìn)了居民健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

1997年，第四屆國際健康促進(jìn)大會提出了通過健康促進(jìn)幫助人們改善和增進(jìn)自身健康的戰(zhàn)略計(jì)劃，具體包括：(1)提高個人行動能力，使個人具備所需的知識與技能；(2)改變?nèi)藗兊纳罘绞讲】碉L(fēng)險及社會決定因素進(jìn)行干預(yù)；(3)強(qiáng)調(diào)居民參與健康促進(jìn)與學(xué)習(xí)的重要性?；谶@一理念，強(qiáng)調(diào)自我保健，講求科學(xué)衛(wèi)生文明的生活行為方式成為了國際社會健康治理的新理念。[10]

2.3 將健康融入所有政策

1998年世界衛(wèi)生組織提出引領(lǐng)21世紀(jì)健康促進(jìn)戰(zhàn)略，將健康促進(jìn)納入公共政策治理的范疇。一些發(fā)達(dá)國家特別是歐洲國家開展了規(guī)模較大的健康治理項(xiàng)目，通過跨部門的合作參與等措施來改善居民的健康狀況。但相關(guān)的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，唯有芬蘭采取了所謂的“政治范式”治理，進(jìn)一步明確健康作為一個關(guān)鍵要素在所有政府部門工作中的地位，體現(xiàn)了社會整體治理的模式。1972年，芬蘭政府的經(jīng)濟(jì)委員會將健康作為一個優(yōu)先領(lǐng)域列入其相關(guān)議程，并努力實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平配置。具體措施包括：在農(nóng)業(yè)和商業(yè)領(lǐng)域，減少牛奶等高脂肪產(chǎn)品的農(nóng)業(yè)補(bǔ)貼，將這些補(bǔ)貼轉(zhuǎn)移到鼓勵水果和蔬菜等農(nóng)產(chǎn)品的種植與生產(chǎn)?；谶@一實(shí)踐，1986年，芬蘭政府正式頒布了基于跨部門合作參與的國家健康發(fā)展戰(zhàn)略。[11]隨后，這一實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)成為世界衛(wèi)生組織渥太華健康促進(jìn)憲章中健康治理的一個典型案例。[7]

1999年，芬蘭擔(dān)任歐盟輪值主席時系統(tǒng)總結(jié)了其經(jīng)驗(yàn)與模式，并提出了將健康融入所有政策，即政府各部門在制定相關(guān)政策與戰(zhàn)略計(jì)劃或面臨多個決策方案的選擇時，都要系統(tǒng)考慮其政策及其相關(guān)措施對居民健康狀況所產(chǎn)生的影響。其目的是讓決策者加強(qiáng)循證決策，系統(tǒng)分析相關(guān)政策及其干預(yù)措施對健康風(fēng)險及社會決定因素的影響和效果，從而制定有據(jù)可循的公共政策。該建議在歐盟及其成員國之間產(chǎn)生了較大影響。2006年，歐盟理事會通過了這一決議，并形成了法律文件。[12]這一治理措施是在前兩項(xiàng)治理措施(即強(qiáng)化初級衛(wèi)生保健與跨部門協(xié)同合作)基礎(chǔ)上整合形成，將傳統(tǒng)的健康管理提升到了健康治理的新階段。世界衛(wèi)生組織在2010年正式提出了將健康融入所有政策的決議。[13]

健康治理可分為政府整體治理與全社會治理兩類。政府整體治理是通過政府各部門的功能整合與整體行動以實(shí)現(xiàn)共同的健康目標(biāo)。其組織結(jié)構(gòu)不再以特定功能為基礎(chǔ)，而是以結(jié)果和目標(biāo)進(jìn)行組織設(shè)計(jì)和創(chuàng)新，需要在不取消部門專業(yè)化分工的前提下實(shí)行跨部門合作。政府整體治理模式可以采取正式或非正式的協(xié)同合作方式，也可以專注相關(guān)政策的制定、具體項(xiàng)目管理以及市場規(guī)制，具體體現(xiàn)在國家、地區(qū)和地方各級政府及部門之間復(fù)雜的關(guān)系，以及各種相關(guān)制度與運(yùn)行機(jī)制的協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌。全社會治理是在政府整體治理模式的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)構(gòu)建公私合作伙伴關(guān)系，鼓勵全社會成員共同參與來完善健康治理。因此，決策者的健康理念、部門間合作和社會的參與，構(gòu)成了大健康理念的核心和基礎(chǔ)。隨著這些治理措施的不斷實(shí)踐以及相關(guān)循證政策體系的逐步完善，不僅創(chuàng)新了衛(wèi)生改革與發(fā)展的傳統(tǒng)模式，促進(jìn)了居民健康公平性的改善，也奠定了健康治理理念與模式的理論基礎(chǔ)。

3 健康治理實(shí)踐

基于以上健康治理理念和不同的國情及文化，大部分歐洲國家在其實(shí)踐中逐步形成了不同的健康治理特色與模式：基于健康治理中的政府與社會關(guān)系，形成了政府與社會協(xié)同治理的模式；基于健康治理中的政府組織結(jié)構(gòu)，形成了縱向治理與橫向治理的模式。[14]

3.1 政府與社會合作治理

政府治理是指政府行政系統(tǒng)作為治理主體對社會公共事務(wù)的治理，包含政府對于自身、市場以及社會活動的管理。社會治理是特定的治理主體對于社會的管理，是對社會資源的調(diào)整和配置。[3]在市場經(jīng)濟(jì)條件下，健康治理往往涉及社會各方面的利益相關(guān)者，這就要求合理定位政府治理行為，構(gòu)建政府與社會協(xié)同合作的治理機(jī)制。因此，越來越多的國家通過政府與其他社會組織合作建立衛(wèi)生政策網(wǎng)絡(luò)，依托更多的平臺和社會聯(lián)盟，將現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有機(jī)地嵌入到健康治理結(jié)構(gòu)與運(yùn)行機(jī)制中，并動員全社會的廣泛參與，從而引導(dǎo)社會形成可持續(xù)發(fā)展的健康行為及生活方式。

3.1.1 形成共享價值理念

健康治理所面臨的最大挑戰(zhàn)是企業(yè)參與健康治理的方式及其相關(guān)問題。如“煙草大戰(zhàn)”導(dǎo)致企業(yè)與社會利益沖突越來越大。[15]發(fā)達(dá)國家特別是一些歐洲國家，其衛(wèi)生保健服務(wù)與健康都是基于憲法所賦予的人權(quán)以及經(jīng)濟(jì)學(xué)中的公共物品等概念、理論，并將其作為引領(lǐng)健康治理的價值規(guī)范，也稱之為“共享價值”。[16]在相關(guān)政策的制定與實(shí)踐過程中，基于所形成的共同價值理念來敦促政府與企業(yè)共同關(guān)注健康及相關(guān)問題，并將健康作為一個要素融入到企業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略與經(jīng)營模式中。這不僅能夠改善社會生產(chǎn)力狀況，而且也能增進(jìn)社會的幸福指數(shù)，并構(gòu)建類似于環(huán)保指數(shù)與消費(fèi)者偏好指數(shù)等模型來評估其“共享價值”的影響及效果。[17]同時，政府應(yīng)強(qiáng)化其監(jiān)管職能，以確保其生產(chǎn)與經(jīng)營方式遵守法律規(guī)范、社會道德以及與之有關(guān)的國際與國家標(biāo)準(zhǔn)。在國際衛(wèi)生領(lǐng)域，企業(yè)通過與全球基金會等組織合作，共同抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾等，協(xié)助解決有關(guān)健康、營養(yǎng)和保健等問題。目前，一些企業(yè)已經(jīng)成為社區(qū)衛(wèi)生的重要合作伙伴，越來越多的企業(yè)積極參與到具體項(xiàng)目的管理，并探索建立可持續(xù)的發(fā)展關(guān)系。[18]

3.1.2 建立溝通機(jī)制

當(dāng)一個國家的政府要出臺相關(guān)衛(wèi)生政策時，應(yīng)盡可能邀請所有利益相關(guān)者進(jìn)行廣泛性磋商，共同確定其目標(biāo)與相關(guān)監(jiān)督評價指標(biāo)，明確具體實(shí)施措施以及相關(guān)的問責(zé)機(jī)制等。如美國健康2020戰(zhàn)略規(guī)劃即是在聯(lián)邦政府跨機(jī)構(gòu)工作組的領(lǐng)導(dǎo)下，由美國健康與人類服務(wù)部與其它聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)、社會團(tuán)體以及眾多利益相關(guān)者協(xié)作完成。[19-21]各方均為健康2020的戰(zhàn)略目標(biāo)及其相關(guān)優(yōu)先領(lǐng)域獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，為最終戰(zhàn)略規(guī)劃的形成提供了科學(xué)的決策依據(jù)。歐盟許多衛(wèi)生政策在制定時也都遵循類似做法。基于所構(gòu)建的目標(biāo)框架，從上至下與相關(guān)政府部門、社會團(tuán)體以及學(xué)術(shù)組織進(jìn)行廣泛溝通，并建立同行評審以及績效評估機(jī)制，不定期公布政策制定與實(shí)施效果。同時，政府衛(wèi)生部門在與其它部門和社會團(tuán)體進(jìn)行協(xié)商與溝通時，將自己視為眾多跨部門參與者的一員，運(yùn)用新的領(lǐng)導(dǎo)方式和信息溝通技能，建立新型的戰(zhàn)略伙伴關(guān)系。

3.1.3 構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)平臺

基于現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)促進(jìn)健康治理主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)基于健康治理信息服務(wù)平臺，不僅能夠增加健康治理及相關(guān)政策的透明度，有助于規(guī)范企業(yè)行為，促進(jìn)其主動調(diào)整生產(chǎn)方式與經(jīng)營理念，還能進(jìn)一步強(qiáng)化問責(zé)機(jī)制。政府部門通過調(diào)查數(shù)據(jù)來判斷社會公眾對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評價，分析評估國內(nèi)各地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的績效以及本國與世界各國之間的績效差異，促進(jìn)政府各部門及其決策者重視衛(wèi)生系統(tǒng)所存在的問題，并采取相關(guān)的改革措施以促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展。盡管有些數(shù)據(jù)存在可比性問題，評價指標(biāo)體系及方法還不夠完善，但仍能產(chǎn)生一定的促進(jìn)作用。如世界衛(wèi)生組織2000年的世界衛(wèi)生報(bào)告《衛(wèi)生系統(tǒng)：改進(jìn)績效》產(chǎn)生了較大的社會反響，吸引了社會、公眾以及大眾媒體的關(guān)注。通過衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估結(jié)果的排序，促使公眾及大眾媒體關(guān)注更為宏觀的衛(wèi)生系統(tǒng)績效比較，同時也強(qiáng)化和完善了相關(guān)的問責(zé)機(jī)制。[22](2)衛(wèi)生信息平臺不僅有助于全社會疾病防治、公共衛(wèi)生與健康促進(jìn)等信息的交流，也可以協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌全社會的力量應(yīng)對傳染病與慢性非傳染病的雙重挑戰(zhàn)。目前，柬埔寨、愛爾蘭、馬來西亞等國家已經(jīng)建立了國際化的衛(wèi)生信息平臺。[23]這種由多元組織、多級政府和多種部門參與并逐步形成的網(wǎng)絡(luò)治理模式，解決了諸多跨國界傳染性疾病的傳播。

3.1.4 公民參與及合作

公民參與健康及相關(guān)事務(wù)是尊重公民健康權(quán)利的重要表現(xiàn)。如美國通過公民參與制定年度預(yù)算，荷蘭政府通過消費(fèi)者調(diào)查等方式確定政府財(cái)政(包括衛(wèi)生財(cái)政)的優(yōu)先領(lǐng)域；瑞典通過議會的優(yōu)先權(quán)委任制，委托政府或大學(xué)的相關(guān)研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查與研究，提供以循證研究為基礎(chǔ)的決策依據(jù)。[24]

健康知識素養(yǎng)作為健康治理的一個關(guān)鍵因素，不僅需要合作生產(chǎn)與創(chuàng)新更多的健康知識及教育模式，而且也需要通過發(fā)展社區(qū)認(rèn)知文化構(gòu)建一種更有親和力與本土文化特點(diǎn)的健康教育及健康促進(jìn)方式。特別是在健康食品、安全飲用水、臨床診斷與藥物利用等方面均需采取協(xié)作行動。加拿大政府向全社會公開健康2020發(fā)展戰(zhàn)略及其評估指標(biāo)體系，通過系統(tǒng)監(jiān)測、開放數(shù)據(jù)，加強(qiáng)全民的健康素養(yǎng)，有效監(jiān)督該戰(zhàn)略的具體實(shí)施及進(jìn)程。

歐洲各國通過采取“授權(quán)給病人”等方式，促進(jìn)患者參與臨床治療決策。患者的有效參與已成為歐洲衛(wèi)生改革的重要措施，也成為公民參與政府決策的有效模式。需要注意的是，應(yīng)區(qū)分好作為消費(fèi)者的病人和作為社會公民的角色轉(zhuǎn)換。[25]移動醫(yī)療與穿戴式保健技術(shù)的發(fā)展，正在逐步顛覆傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式及其醫(yī)患關(guān)系。[26]

3.2 組織間的縱向與橫向治理

基于健康治理中的組織結(jié)構(gòu)，國際社會形成了縱向治理與橫向治理模式?？v向治理是指從地方、州(省)及中央政府以至相關(guān)國際組織等各層級部門之間在體制框架、法律法規(guī)以及相關(guān)政策等方面進(jìn)行的有機(jī)整合。橫向治理是指政府各部門之間職能的整合，是指政府內(nèi)各部門機(jī)構(gòu)功能的整合(如各部委功能的整合)，或功能性機(jī)構(gòu)之間的整合(如醫(yī)療衛(wèi)生與社會福利功能的整合)，比較典型的做法是組建協(xié)調(diào)委員會。

3.2.1 縱向治理

歐盟通過建立歐洲疾病預(yù)防和控制中心、歐洲職業(yè)安全與健康管理中心以及歐洲食品安全局等機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)統(tǒng)籌歐盟各國及其公民的健康權(quán)益，以應(yīng)對歐洲健康及其相關(guān)問題。其特點(diǎn)體現(xiàn)在3個方面：(1)建立國家和區(qū)域?qū)用娴墓残l(wèi)生與衛(wèi)生政策報(bào)告議會制度，衛(wèi)生部長與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及其他部門代表定期召開相關(guān)會議，以協(xié)調(diào)統(tǒng)籌區(qū)域健康及相關(guān)事務(wù)；(2)組建長期性的部門合作委員會，監(jiān)督與評價各國健康發(fā)展戰(zhàn)略及其相關(guān)項(xiàng)目的實(shí)施情況；(3)建立多部門的協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌機(jī)制，以提供更多的非正式協(xié)商渠道，構(gòu)建相關(guān)的契約機(jī)制來完善各部門之間的協(xié)作關(guān)系。通過評估相關(guān)政策對健康風(fēng)險及社會決定因素的影響及效果來改變傳統(tǒng)的“以疾病為中心”的治理模式。如世界衛(wèi)生組織的“煙草控制公約”，聯(lián)合國的“千年發(fā)展目標(biāo)”，都對人們的生活方式和行為產(chǎn)生了巨大影響。[ 27]

在國家層面，實(shí)行中央集權(quán)制的國家與實(shí)行分權(quán)制的國家相比，更容易推進(jìn)衛(wèi)生體制及其相關(guān)制度的改革。一些分權(quán)制國家開始借鑒集權(quán)式國家模式的經(jīng)驗(yàn)。[28]如澳大利亞、丹麥、芬蘭、德國等實(shí)行社會保險體制的國家，基于傳統(tǒng)的分權(quán)式管理體制與決策機(jī)制，中央政府一直尋求在衛(wèi)生及其相關(guān)問題方面獲得更大的決策控制權(quán)。而以中央政府、地方政府和非政府組織(如醫(yī)師協(xié)會)共享權(quán)力的聯(lián)邦制國家，則試圖通過統(tǒng)籌健康保險基金或調(diào)整州(省)與基層政府的體制結(jié)構(gòu)與職能以簡化其管理流程與治理程序。 2010年，法國的大區(qū)衛(wèi)生局逐步兼并了區(qū)域醫(yī)院管理局的相關(guān)職能，這也標(biāo)志著在一定區(qū)域范圍內(nèi)的“大健康”的管理體制與健康治理模式已逐步形成。荷蘭把健康保險基金及相關(guān)事務(wù)的協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌提到了衛(wèi)生管理體制改革的優(yōu)先地位，以進(jìn)一步強(qiáng)化中央政府的管理權(quán)限。而英國將初級衛(wèi)生保健組織劃歸到區(qū)域衛(wèi)生局管理，以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老、殘疾照顧等資源的協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌。部分國家也采取了其他合作措施，如西班牙通過建立各種協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌機(jī)制來解決17個地區(qū)的衛(wèi)生資源配置不均衡問題。[29]

3.2.2 橫向治理

(1)組建協(xié)調(diào)委員會

在國家層面設(shè)立專門的健康管理與協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)是一些國家實(shí)現(xiàn)大健康治理的重要措施。如在中央政府層級設(shè)置專門的戰(zhàn)略性健康治理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)跨部門的健康發(fā)展戰(zhàn)略與項(xiàng)目以及承擔(dān)一些與衛(wèi)生有關(guān)的具體事務(wù)，這些機(jī)構(gòu)一般設(shè)在總理辦公室或國務(wù)院。如芬蘭所組建的公共衛(wèi)生政策咨詢委員會，是一個由17名成員所組成的跨部門專門委員會，其成員主要來自于各政府部門、非政府組織以及相關(guān)的大學(xué)及研究機(jī)構(gòu)。董事會以論壇的形式來討論分析所面臨的健康問題和挑戰(zhàn)。目前，該委員會已逐步樹立了一定的社會形象，并形成了一定的凝聚力與引導(dǎo)力，其相關(guān)的決策方案可以直接報(bào)送總理辦公室，為高層領(lǐng)導(dǎo)在大健康治理方面提供了科學(xué)的決策依據(jù)。[30]

(2)強(qiáng)化項(xiàng)目管理

英國政府曾實(shí)施了一項(xiàng)跨政府部門的社會健康促進(jìn)項(xiàng)目，首相辦公室專門組建了一個委員會來協(xié)調(diào)各政府部門的相關(guān)事務(wù)。如交通運(yùn)輸部負(fù)責(zé)社區(qū)交通改造和拓寬自行車車道的資金；農(nóng)業(yè)部負(fù)責(zé)食品衛(wèi)生監(jiān)督，并為12個樣本社區(qū)構(gòu)建社區(qū)花園和健康餐廳。而在一些發(fā)展中國家，中央政府利用相關(guān)的國家發(fā)展戰(zhàn)略計(jì)劃(如扶貧戰(zhàn)略規(guī)劃與中長期發(fā)展框架)，為政府各部門在協(xié)調(diào)與統(tǒng)籌健康及相關(guān)問題方面提供了一個政策工具。相關(guān)實(shí)踐表明，一些與健康有關(guān)的綜合性規(guī)劃項(xiàng)目(如健康2020戰(zhàn)略)，如果沒有一個高層次的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，其項(xiàng)目將難以實(shí)施，且相關(guān)戰(zhàn)略目標(biāo)也不可能實(shí)現(xiàn)。[31]

(3)構(gòu)建大部委

在政府大部制改革趨勢下，雖然各國政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置因各國國情不同存在一定差異，但衛(wèi)生管理部門整合仍然是當(dāng)今國際社會衛(wèi)生改革與發(fā)展的重要發(fā)展趨勢。主要表現(xiàn)為準(zhǔn)大部委、大部委、超級部委制三種模式。[17,28]

準(zhǔn)大部委制。衛(wèi)生部門職責(zé)范圍并非完全意義的大部制體系，但經(jīng)歷了多次磨合與反復(fù)的整合正朝著大部制方向推進(jìn)。德國聯(lián)邦衛(wèi)生部在1961年創(chuàng)建時作為一個單一的職能機(jī)構(gòu)，隨后與聯(lián)邦家庭及青年部合并，1991年再次調(diào)整為單一的衛(wèi)生部；2002年又涵蓋了“社會福利”這一部分職能，稱為聯(lián)邦衛(wèi)生與社會保障部(2005年恢復(fù)為聯(lián)邦衛(wèi)生部)，主要承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生、法定醫(yī)療保險等10項(xiàng)核心職責(zé)。我國醫(yī)療衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理、藥品食品監(jiān)督管理以及計(jì)劃生育管理等職能也在經(jīng)歷多次調(diào)整與變遷后，在2013年組建國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，承擔(dān)醫(yī)藥、食品安全等17項(xiàng)主要職能。

大部委制。美國的大部委制建于1953年，當(dāng)時稱為健康、教育與社會福利部，1979年調(diào)整為人口健康與社會福利部，是聯(lián)邦政府部門中一個最大的管理機(jī)構(gòu)。承擔(dān)公共衛(wèi)生、社會福利、疾病監(jiān)督與控制，以及食品和藥物安全等300多項(xiàng)職能，每年管理約6萬個政府財(cái)政支持項(xiàng)目，農(nóng)業(yè)部則在食品安全等方面給予配合。[32]

超級部委制。法國、瑞典及匈牙利等東歐國家普遍是超級部委制。法國于1921年成立的衛(wèi)生部涵蓋了勞動、養(yǎng)老、計(jì)劃生育、老年人和殘疾人以及少數(shù)民族等相關(guān)事務(wù)的管理。目前，法國衛(wèi)生部還負(fù)責(zé)管理體育運(yùn)動和婦女事務(wù)。大區(qū)衛(wèi)生管理體制的改革也是法國衛(wèi)生改革的主要內(nèi)容之一。[33]瑞典衛(wèi)生和社會事務(wù)部涵蓋了社會福利與保障、衛(wèi)生保健與醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生與兒童權(quán)利保障、老年和殘疾人管理等事務(wù)。該政府機(jī)構(gòu)設(shè)有4個部長，分別負(fù)責(zé)衛(wèi)生和社會福利、公共管理和住房管理、社會保障、兒童和老人事務(wù)。匈牙利于2010年組建了國家資源部，其職能包括衛(wèi)生、教育、青年、體育和文化等社會事務(wù)。[34]

4 小結(jié)

國際健康治理的理念以及在不同國家的實(shí)踐，為中國提供了有利的借鑒：一是不斷完善社會政策體系。保障社會成員的基本權(quán)利，協(xié)調(diào)社會群體之間的利益關(guān)系，促進(jìn)社會的健康和可持續(xù)發(fā)展，是健康治理的基本法治保障與制度基礎(chǔ)；二是整合國家各層級組織與政府各部門的功能，是滿足社會成員享有健康公共產(chǎn)品的一系列制度安排及整體行動；三是發(fā)揮社會組織在促進(jìn)健康中的積極作用。鼓勵與培育社會組織在提供公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)、擴(kuò)大公眾參與監(jiān)督管理等方面發(fā)揮積極作用，使其成為構(gòu)建健康治理新格局的重要力量；四是動員公眾參與合作，共同建立健康行為規(guī)范體系，調(diào)整人們各個方面的社會行為并維護(hù)一定的社會秩序；五是創(chuàng)新社區(qū)健康治理體系。以社區(qū)為健康治理的單元細(xì)胞，依托信息網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建健康治理的基層綜合服務(wù)平臺。

推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化是解決當(dāng)前中國各方面難題的長效之策。[35]健康治理作為化解健康及其相關(guān)問題的工具，其與所面臨的相關(guān)問題復(fù)雜性的磨合度越高，其治理能力也就越強(qiáng)。中國的健康治理體系及模式仍處于由一元向多元、由單獨(dú)向協(xié)同治理的轉(zhuǎn)型，在借鑒國外健康治理體系和治理能力所取得的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，堅(jiān)持基于我國國情探索適宜的健康治理體系和服務(wù)模式，已經(jīng)成為我國衛(wèi)生改革可持續(xù)發(fā)展的必然要求。

[1] Stiglitz J E, Sen A, Fitoussi J P. Report by the Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress, Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress[R]. Paris, 2009.

[2] MarcDanzon. The Health for All policy framework for the WHO European Region, WHO Regional Office for Europe [R]. Copenhagen, Denmark: 2005.

[3]Brinkerhoff D W, Bossert T J. Health Governance: Concepts, Experience, and Programming Options[R]. Bethesda, 2008.

[4]Smith P C, Anell A, Busse R, et al. Leadership and governance in seven developed health systems[J]. Health Policy, 2012, 106(1): 37-49.

[5] World Health Organization. Primary health care: report of the International Conference on Primary Health Care[R]. Alma-Ata, USSR: 1978.

[6] Ansell C, Gash A. Collaborative governance in theory and practice[J]. Journal of Public Administration Research and Theory, 2007, 18: 543-571.

[7] World Health Organization. Health equity through intersectoral action: an analysis of 18 country case studies [R]. 2008.

[8] World Health Organization. Ottawa Charter for Health Promotion[R]. Copenhagen, 1986.

[9] World Health Organization. Adelaide Recommendations on Healthy Public Policy, Geneva[R]. 1988.

[10] World Health Organization. Jakarta Declaration on Leading Health Promotion into the 21st Century[R]. Geneva, 1997.

[11] Puska P, St?hl T. Health in all policies-the Finnish initiative: background, principles, and current issues[J]. Annual Review of Public Health, 2010, 31: 315-328.

[12] Ministry of Social Affairs and Health. Health in all policies: prospects and potentials, Helsinki[R]. 2006.

[13] World Health Organization, Government of South Australia. Adelaide Statement on Health in All Policies[R]. Geneva, 2010.

[14] Perri 6, Diana Leat, Kimberly Seltzer, et al.Towards Holistic Governance: The New Reform Agenda[M]. New York: Palgrave, 2002

[15] Bull B, McNeill D. Development issues in global governance[M]. London: Routledge, 2007.

[16] Porter M, Kramer M. Creating shared value[J]. Harvard Business Review, 2011, 89(1): 1-17.

[17] Raynaud O, Jané-Llopis E. Partnering for health governance transformation[M]. //Kickbusch I, Gleicher D. Governance for health. Berlinr, 2012.

[18] Murthy N R N. Corporate connections: the value of private sector partnerships[J]. Harvard International Review, 2011, Spring: 69-73.

[19] Davis R M. Healthy People 2010: National health objectives for the United States[J]. British Medical Journal, 1998, 317(7171): 1513-1517.

[20] Federal Interagency Workgroup Healthy People 2020 framework[R]. Washington D C: 2010.

[21] United States Department of Health and Human Services. HHS announces the nation’s new health promotion and disease prevention agenda[R]. Washington D C: 2010.

[22] Health Consumer Powerhouse[R]. The Euro health consumer index, 2008.

[23] Christensen T, Laegreid P. The whole of government approach to public sector reform[J]. Public Administration Review, 2007, 67(6): 1059-1066.

[24] Swedish Parliamentary Priorities Commission. Priorities in health care[R]. Stockholm, 1998.

[25] Paterson R. The Good Doctor: What PatientsWant[M]. Auckland: Auckland University Press, 2012.

[26] Institute of Medicine. Health IT and Patient Safety: Building Safer Systems for Better Care, Committee on Patient Safety and Health Information Technology, Institute of Medicine[R]. Washington D C: 2012.

[27] World Health Organization. The Health for All policy framework for the WHO European Region[R]. 2005.

[28] Christine Brachth?user. Global Governance as a multi-level process, the Sixth Pan-European International Relations Conference[C]. Turin: 2007.

[29] World Bank. What is our approach to governance?[R]. Washington D C: 2011.

[30] Wismar M, Ernst K. Health in all policies in Europe[R]. // Kickbusch I, Buckett K. Implementing health in all policies. Adelaide, 2010.

[31] United Nations. Prevention and control of non-communicable diseases. Report of the Secretary-General: follow-up to the outcome of the Millennium Summit[R]. New York, 2011.

[32] Louise G, Trubek. New Governance Practices in U.S. Health Care, Law and New Approaches to Governance in the European Union and the United States[M]. Princeton University, 2005.

[33] Rhona Macdonald, Richard Horton. Global health and the G8-is power just too sweet to share?[J].The Lancet, 2008, 327(9633): 99-100.

[34] Inez Mikkelsen-Lopez, Kaspar Wyss, Don de Savigny. An approach to addressing governance from a health system framework perspective[J]. BMC International Health and Human Rights, 2011(11): 13.

[35] 江必新. 國家治理現(xiàn)代化基本問題研究[J]. 中南大學(xué)學(xué)報(bào)： 社會科學(xué)版, 2014, 20(3): 139-148.

(編輯 趙曉娟)

The concept and practice of health governance in the international community

LIULi-hang

PublicAdministrationCollege，CentralSouthUniversity,ChangshaHunan410083，China

Based on the formation and development of health governance concept in international community, some representative countries from the two aspects, namely the cooperative governance of both the government and the society as well as the inter-organizational vertical and horizontal governance made the relevant experience of health governance practice. On this basis of the shared values and policy objectives consensus, the health governance concept was transformed into common practice with the participation of both the government and the society. It not only reflects the multiple objective value orientation of equality, diversity, trust, cooperation and participation, but also promotes the transformational development of the international community health management system and health service pattern, which could provide a valuable experience for the construction of health governance model in China.

Health governance; Integrity in government; Collaboration; Citizen participation

國家社會科學(xué)基金(10BGL091) 作者簡介：劉麗杭，女(1963年—)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)楣补芾砼c衛(wèi)生政策。 E-mail: lihangliu@csu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.08.013

2015-05-21

2015-07-16