陳仰東馬依迅

（1大連理工大學 大連 116015；2人社部社會保障能力建設中心 北京 100121）

認清和發(fā)揮社會醫(yī)療保險制度優(yōu)勢

陳仰東1馬依迅2

（1大連理工大學 大連 116015；2人社部社會保障能力建設中心 北京 100121）

文章認為我國選擇社會醫(yī)療保險制度模式是正確的。免費醫(yī)療不符合國情，揭示了免費、公平表象后面的實質(zhì)。著重分析了社會醫(yī)療保險制度模式在改革實踐中展現(xiàn)的優(yōu)勢及影響優(yōu)勢發(fā)揮的主要原因，提出了通過深化改革進一步充分發(fā)揮制度優(yōu)勢的具體建議。

社會醫(yī)療保險；制度優(yōu)勢；對策研究

我國醫(yī)療保險制度發(fā)展不平衡，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度日臻完善，為制度定型創(chuàng)造了條件，但是，居民醫(yī)療保險制度不夠完善，大病保險的出現(xiàn)，使改革復雜化。有些人缺乏制度自信，對社會保險制度產(chǎn)生了動搖，少數(shù)學者甚至公開主張“免費醫(yī)療”，重新點燃了制度模式的爭論。因此，從理論與實踐上認清社會醫(yī)療保險制度模式的優(yōu)勢，分析影響優(yōu)勢發(fā)揮的主要原因，探索如何通過深化改革充分發(fā)揮制度優(yōu)勢，非常必要。

1 醫(yī)療保險制度模式的優(yōu)勢比較

1.1 制度模式利弊的理論分析

作為醫(yī)療保障制度模式主體制度，世界各國有國家衛(wèi)生保障制度、社會醫(yī)療保險制度、市場商業(yè)保險制度、個人儲蓄醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度等五種基本形態(tài)。不少學者從理論上作過利弊分析。烏日圖認為，國家衛(wèi)生保障制度公平性好而適應性差。醫(yī)療救助制度效率最高，市場商業(yè)保險制度微觀效率較高而宏觀效率較低，國家衛(wèi)生保障制度微觀效率較低而宏觀效率較高。社會醫(yī)療保險制度則有很好的綜合優(yōu)勢，不僅制度適應性最強，而且公平性、可及性、微觀效率和宏觀效率等都比較好。所以，許多國家將其作為醫(yī)療保障的主體制度。

眾所周知，始于1994年的“兩江試點”是在公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基礎上進行的改革。從理論上講，二者均屬于國家衛(wèi)生保障制度模式。因此可以說，免費醫(yī)療在中國曾經(jīng)存在過。上世紀九十年代，由于這種制度的保障覆蓋范圍窄、醫(yī)療資源浪費嚴重、籌資機制不穩(wěn)定等弊端不得不進行改革。二十多年的改革路徑清楚地顯示，我們最終建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)了全覆蓋，并在2010年10月頒布了社會保險法，步入法制化軌道。

但是，圍繞制度模式的爭論近年來又重燃?？梢钥隙?，社會醫(yī)療保險制度比國家衛(wèi)生保障制度更適合中國。不僅因為中國是發(fā)展中國家，人均國民產(chǎn)值和人均財政收入都處于較低水平，不具備長久維系“免費醫(yī)療”的物質(zhì)條件，也不僅因為科學利用醫(yī)療為健康服務的理念有待建立，更因為社會醫(yī)療保險制度擁有保障程度與承受能力相適應、權利與義務相對應、責任合理分擔以及第三方管理等諸多機制性優(yōu)勢。這些優(yōu)勢對于中國城鄉(xiāng)、地區(qū)發(fā)展不均衡條件下維系制度長期平穩(wěn)運行是不可缺少的條件。

說到底，對國家衛(wèi)生保障制度向往的原因無外乎免費和公平。其實，天下沒有免費的午餐，國家衛(wèi)生保障制度通過稅收籌集資金又通過財政預算分配支付給醫(yī)療衛(wèi)生部門，“羊毛出在羊身上”，與社會醫(yī)療保險制度相比，只是籌資方式不同而已，沒有免費一說。關于公平，表面看，不分地區(qū)、人群實行統(tǒng)一政策似乎很公平。殊不知這種公平是以醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡配置為前提的。如果配置不均衡，那么，在缺乏資源的地區(qū)得到的免費醫(yī)療和在優(yōu)質(zhì)資源集中的大城市得到的醫(yī)療服務，差異不言而喻，明顯不公平。

1.2 社會醫(yī)療保險制度優(yōu)勢在實踐中的展示

1.2.1 責任分擔方面。與國家衛(wèi)生保障制度不同，社會醫(yī)療保險制度實行政府、社會和個人責任合理分擔，這對保障可持續(xù)極為重要。歐債危機和希臘破產(chǎn)的重要原因之一是政府承擔了過高過多的基本保障責任。當然，分擔必須合理，必須與承受能力相適應。

1.2.2 覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次方面。社會醫(yī)療保險覆蓋群體和統(tǒng)籌范圍可根據(jù)條件逐步擴大與提高，具有更大靈活性。保持漸進和適度，既可以把控再分配的力度，力求更公平，又可以兼顧到保障待遇差異和治理能力不平衡的現(xiàn)實。

1.2.3 籌資水平方面。社會醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌核算單位比較靈活，籌資條件對經(jīng)濟發(fā)展水平要求不苛刻，籌資水平對不平衡有極大包容性，條件好多籌，條件差少籌，容易做到適度。

1.2.4 保障程度方面?？梢猿浞煮w現(xiàn)量力而行、有多少錢辦多少事原則。體現(xiàn)保障程度的“三個目錄”、起付線、報銷比例、封頂線等政策可適度彈性，不像國家衛(wèi)生保障制度那樣必須一致。由于堅持權利義務對應原則，需要與可能可以更好統(tǒng)籌兼顧，對解決醫(yī)療需求更加理性，可以避免醫(yī)療保障問題過度政治化。

1.2.5 運行機制方面?；谏鐣t(yī)療保險本質(zhì)上是購買服務而不是供給，需要經(jīng)辦機構作為第三方，在團購、談判、支付、契約、監(jiān)控等環(huán)節(jié)發(fā)揮合作治理作用，使基金效率和服務性價比更高。實踐顯示，適宜的支付方式會產(chǎn)生控費作用，不同的統(tǒng)籌層次會產(chǎn)生不同規(guī)模的團購作用，談判得好，會降低醫(yī)療價格。更重要的是，在利益交叉的醫(yī)保領域引入?yún)⒈Ｈ酥苯訁⑴c管理、談判協(xié)商和契約管理機制，有助于利益平衡和自治管理，是國家社會治理方式的創(chuàng)新，比國家直接管理更有效率和更為超脫。

1.2.6 制度適應性方面。如果不是選擇社會醫(yī)療保險，我國不可能在如此短的時間內(nèi)實現(xiàn)全民醫(yī)保。實現(xiàn)這一歷史性跨越的基本經(jīng)驗不僅是財政投入，更為重要的是選擇了既能適應職工又能適應居民、既能適應收入較高人群又能適應收入較低甚至困難人群的社會醫(yī)療保險制度，用一種制度模式解決了13億人的基本保障。要知道，近幾年衛(wèi)生總費用快速增長還是受到了個人自負、總額預算、第三方監(jiān)控等多重醫(yī)療保險控費機制的壓抑，如果改為完全由財政供給，現(xiàn)在的衛(wèi)生總費用規(guī)?？隙ǘ挡蛔　?/p>

2 影響社會醫(yī)療保險制度優(yōu)勢發(fā)揮的原因分析

毋庸諱言，制度優(yōu)勢并沒有充分發(fā)揮出來，那么，是什么原因影響了制度優(yōu)勢的發(fā)揮呢？

2.1 基本制度本身還不完善

特別是居民醫(yī)保制度，實行與個人或家庭收入無關的定額繳費政策和平均化、高比例的財政補貼，籌資水平較職工醫(yī)保低而保障水平不斷高攀，淡化了權利與義務相對應的意識，使居民醫(yī)保有滑向福利化的傾向。新農(nóng)合實行衛(wèi)生院兼任醫(yī)?；I資管理機構的所謂“一手托兩家”經(jīng)辦模式，完全背離第三方管理原則，使衛(wèi)生院既是服務提供方又是服務購買方，失去了最基本的公平公正條件，無法保證基金的安全和效率。

2.2 多頭管理和行政過度干預

三項基本制度分轄不同部門，“兩匹馬拉三架車”，不僅三醫(yī)難聯(lián)動，醫(yī)療保險自身改革也不同步。比如，由于居民醫(yī)?；I資水平較低，保障不足，發(fā)生家庭災難性支出的問題，如何解決？如果統(tǒng)一管理，就會堅持系統(tǒng)性改革，在提高繳費基礎上突出保障重點，通過擴大基本目錄、提高報銷比例、提高封頂線等政策化解高額醫(yī)療費用風險，在優(yōu)化基本制度的同時，完善醫(yī)療救助制度，促進補充保險發(fā)展。如果統(tǒng)一管理，就不能另辟蹊徑，“房上加屋”，用所謂大病保險沖擊基本制度。

2.3 醫(yī)療保障體系不健全

多層次的醫(yī)療保障體系，是社會醫(yī)療保險制度優(yōu)勢發(fā)揮的條件。沒有兜底的醫(yī)療救助，?；局獾奶乩巳禾幱陲L險之中。沒有補充商業(yè)保險，?；局獾奶匦锜o法滿足。人們對某些醫(yī)療需求的失望不是基本醫(yī)保的失責和過錯，但救助制度和補充保險或缺失或銜接不暢，會導致參保后感覺并未解決“病有所醫(yī)”的相關問題，尤其是困難人群的醫(yī)療需求沒有得到充分滿足，從而拖累對基本制度的評價。

2.4 醫(yī)療服務體制改革不到位

醫(yī)院的逐利性必然造成過度醫(yī)療，醫(yī)療資源缺乏和布局不合理必然造成基層服務薄弱，分級診療無法落實，大病小病都擠到大醫(yī)院，而大醫(yī)院的超負荷運行又被解讀為供給不足，結(jié)果加重了畸形發(fā)展，加劇了不合理布局。大型公立醫(yī)院壟斷，使醫(yī)保定點的優(yōu)勝劣汰機制失效，管辦不分助長醫(yī)療機構行政化，使社會保險第三方的支付機制、談判機制和契約管理機制作用大大弱化。醫(yī)療保險制度不可能脫離現(xiàn)實醫(yī)療資源來實現(xiàn)?？床≠F與難問題不是醫(yī)療保險制度模式帶來的，而是醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制深層次矛盾的外部化。試想如果飯店使用地溝油，再高的就餐標準與再好的就餐方式又有何用？誠然，從理論上講可以選擇適合的供方，但現(xiàn)在供方存在的問題不是個案，而是普遍性結(jié)構性問題，這是社會保險制度優(yōu)勢被消蝕的主要原因。

3 深化改革，充分發(fā)揮制度優(yōu)勢

3.1 端正思想認識

要認清制度優(yōu)勢，增強制度自信，在深化改革中自覺堅持社會醫(yī)療保險制度模式，旗幟鮮明地反對搞免費醫(yī)療。要弘揚正見，為全面深化改革創(chuàng)造輿論氛圍。

3.2 完善基本制度

一個完善穩(wěn)定的制度才能實現(xiàn)優(yōu)勢最大化。當前，要通過城鄉(xiāng)居民制度整合，使之更加符合社會醫(yī)療保險制度屬性并逐步走向定型。改革籌資機制，適應經(jīng)濟新常態(tài)，調(diào)整財政投入的節(jié)奏和力度，建立以收入為基數(shù)的繳費機制。適當增加個人繳費，調(diào)整籌資結(jié)構，形成收入高多繳、收入低少繳、困難人群由財政補貼的更加公平可持續(xù)的籌資機制。保持與義務相對應的待遇梯度，控制個人負擔，防止福利化傾向。

3.3 建設責任明確、互相銜接的多層次醫(yī)療保障體系

基本制度很重要，但不能通過延伸賦予?；咎喙δ埽诔浞职l(fā)揮?；竟δ艿耐瑫r，注意充分發(fā)揮商業(yè)補充、醫(yī)療救助各自的功能。從長遠看，可以研究與收入掛鉤的個人自付上限政策，降低疾病風險。鼓勵商業(yè)保險企業(yè)出售各種產(chǎn)品，發(fā)展醫(yī)療補充保險市場。依法管理和保護個人信息，加強制度和管理銜接，方便群眾，糾正基本保險和商業(yè)補充混合經(jīng)營的狀態(tài)。

3.4 完善法律，規(guī)范政府行為，依法治理社會醫(yī)療保險

改變主要依靠政策推進的工作方式，弱化對經(jīng)辦事務的行政干預，加快健全經(jīng)辦服務體系，強化第三方管理機制。改革經(jīng)辦機構，實行法人治理。運用精算技術，實施精確管理，發(fā)揮數(shù)據(jù)作用，有效遏制醫(yī)療資源浪費和費用不合理增長，在制度績效、基金效率、醫(yī)療服務性價比、個人合理負擔方面取得突破，要讓群眾有明顯獲得感。以費用支付為把手，以團購談判為手段，以契約合同為載體，完善合作治理機制并發(fā)揮作用。

3.5 醫(yī)保主動發(fā)力，促進公立醫(yī)院為重點的改革，為醫(yī)療保險制度運行營造良好環(huán)境

再好的制度也要通過醫(yī)療服務來體現(xiàn)。因此，公立醫(yī)院為重點的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革的成效至關重要。但是不能消極等待，醫(yī)保要主動發(fā)揮促進作用。要公開總額預算分配和醫(yī)療服務收費，發(fā)揮社會監(jiān)督作用。加快建設智能化監(jiān)控系統(tǒng)，全面推行醫(yī)保醫(yī)師簽約制，發(fā)揮醫(yī)療專家評估作用。加大向基層傾斜力度，支持全科醫(yī)生發(fā)展，加強健康管理，引導建立社區(qū)首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序，減少無序異地就醫(yī)現(xiàn)象，促進看病貴看病難問題的逐步化解。

[1]王東進.中國醫(yī)療保障制度建設歷史跨越[M].北京:化學工業(yè)出版社,2011,1.

[2]胡曉義.走向和諧：中國社會保障發(fā)展60年[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2009,9.

[3]烏日圖.醫(yī)療保障制度國際比較[M].北京:化學工業(yè)出版社,2003,9.

[4]穆懷中.社會保障國際比較[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2005,8.

觀點爭鳴

編者按：

推進分級診療已成各界共識，但在當前醫(yī)改環(huán)境下如何快速、有效推進，突破口在哪里，大家對此認識并不一致。有的認為短期內(nèi)培訓大量合格的全科醫(yī)生難度很大，當務之急是要下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，改革基層薪酬制度和激勵機制，讓優(yōu)秀人才下得去、留得??；有的認為要限制甚至取消三級醫(yī)院普通門診，各級醫(yī)療機構明確分工，合理定位；也有的認為要堅持社區(qū)首診、定點就醫(yī)，不能無序放開。為貫徹落實國務院近日下發(fā)的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，本期圍繞如何實現(xiàn)分級診療，特邀請醫(yī)療機構、醫(yī)保經(jīng)辦的管理者和相關學者參與討論。

Recognizing and Taking the Advantage of Social Health Insurance

Chen Yangdong1, Ma Yixun2(1Dalian University of Technology, Dalian, 116015,2Center for Social Security Capacity Building, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100121）

It is correct to take social health insurance model in China, and free medical care is not suit for the national situation. In this paper, we reveal the reality behind free and fair health care, and analyze the advantage of taking social health insurance model in the practice of system reform and the main negative obstruction on it. Meanwhile, we propose specifi c suggestions for the system to play full role by further intensive reform.

social health insurance, system priority, strategy research

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-18-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.005

2015-9-14

陳仰東，大連理工大學公共管理與法學院教授，清華大學公共管理學院特聘資深研究員，主要研究方向 ：社會保障。