張 杰 熊先軍

(中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716)

醫(yī)療保險藥品支付中的市場機(jī)制

張 杰 熊先軍

(中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716)

《推進(jìn)藥品價格改革的意見》指明了下一步藥品價格改革“市場為主導(dǎo)”的原則和方向，但從當(dāng)前社會各方反映和某些部門的實際做法來看，對“市場主導(dǎo)”的理解依然有偏差，個別地區(qū)醫(yī)療保險部門對開展支付標(biāo)準(zhǔn)的具體工作也較為茫然。本文通過闡述市場機(jī)制基本概念，分析醫(yī)藥終端市場情況，討論醫(yī)療保險支付中如何體現(xiàn)市場主導(dǎo)和具體注意事項，希望能對大家研究分析藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有所啟發(fā)。

醫(yī)療保險；藥品支付；支付標(biāo)準(zhǔn)；市場機(jī)制

《推進(jìn)藥品價格改革的意見》明確提出“按照使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的要求，逐步建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機(jī)制，最大限度減少政府對藥品價格的直接干預(yù)”。對于醫(yī)療保險藥品支付，現(xiàn)實的市場怎樣，市場主導(dǎo)作用又該如何體現(xiàn)？本文通過分析全民醫(yī)保下藥品支付中的市場機(jī)制，為完善醫(yī)療保險藥品支付體系和支付標(biāo)準(zhǔn)提出意見建議。

1 市場機(jī)制基本概念

市場機(jī)制的本質(zhì)是通過市場自由競爭與自由交換來實現(xiàn)資源配置的機(jī)制。在市場中供求、競爭、價格三大要素互相結(jié)合、互相制約，供求引起競爭，競爭導(dǎo)致價格變化，價格變化又影響供求關(guān)系。這三大要素運(yùn)轉(zhuǎn)循環(huán)的原動力來自于市場參與各方對自身利益的追逐。當(dāng)供大于求、商品價格下降，買方在交易上處于有利地位，為買方市場；當(dāng)供不應(yīng)求、商品價格上漲，賣方在交易上處于有利地位，為賣方市場。

2 我國醫(yī)藥終端市場

在醫(yī)藥終端原始市場中，市場主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者個人，這個市場主要有三方面問題：一是患者“健康追求與疾病恐懼”以及“信息不對稱”導(dǎo)致的市場主體間地位不平等問題；二是公立醫(yī)院管理體制及定價招標(biāo)制度限制了其作為市場主體追求自身利益問題；三是公立醫(yī)院行政保護(hù)和醫(yī)生人事管制造成的市場壟斷問題。這個市場屬于絕對賣方市場。隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，理論上醫(yī)藥終端市場供求雙方地位不平等的問題得到解決，賣方市場將逐步向買方市場轉(zhuǎn)變。但公立醫(yī)院改革遲遲沒有進(jìn)展，藥品集中招標(biāo)采購進(jìn)一步強(qiáng)化，原有價格政策限制了公立醫(yī)院和醫(yī)療保險作為市場主體的談判議價權(quán)利，醫(yī)療保險有著市場主體之名，卻未有主體權(quán)利之實。賣方市場不改變，最終只會讓廣大群眾利益受損。藥品價格改革計劃取消大部分藥品政府定價，醫(yī)療保險看到了通過支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)藥品終端零售市場價格合理形成的可能，但其他方面仍然沒有改變的跡象。

3 醫(yī)保支付中的市場

3.1 何為市場主導(dǎo)

以市場為主導(dǎo)，具體體現(xiàn)就是交易過程中由買賣雙方在平等、自愿前提下討價還價達(dá)成交易協(xié)議。醫(yī)療保險和醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的買賣雙方也同樣如此。

德國是最早建立社會醫(yī)療保險制度的國家，德國健康保障體系采用社會治理模式。醫(yī)?；稹⑨t(yī)院、醫(yī)生均各自組織形成各級協(xié)會或聯(lián)盟，其內(nèi)部或相互之間討論制定各自準(zhǔn)則和辦法。聯(lián)邦政府只負(fù)責(zé)監(jiān)管這些社會組織的產(chǎn)生及運(yùn)行的合法性，不干預(yù)討論結(jié)果。德國法定醫(yī)療保險支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)由這些組織組成的“聯(lián)邦共同委員會”討論形成，投票決定。“聯(lián)邦共同委員會”由13名代表組成，包括3名獨(dú)立委員、5名服務(wù)提供方代表和5名服務(wù)購買方代表，這些成員均由各自組織推薦產(chǎn)生。

我國臺灣地區(qū)的全民健保同樣采用社會保險模式。臺灣健保中也通過這種由保險人、參保人、雇主、醫(yī)療服務(wù)提供方、專家學(xué)者、社會公正人士等多方代表組成的機(jī)構(gòu)來討論確定重要事宜。其中“健保會”確定內(nèi)容包括健保繳費(fèi)率、保障范圍、總額預(yù)算劃分等；“共同擬定會”確定內(nèi)容包括具體支付項目及標(biāo)準(zhǔn)、藥品支付價格等。

3.2 醫(yī)保如何談判

相對于普通交易，醫(yī)療保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)交易標(biāo)的物的需求來自第三方患者，在實際發(fā)生前無法確定標(biāo)的物具體內(nèi)容和數(shù)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有動力又有能力誘導(dǎo)消費(fèi)。這種復(fù)雜的交易關(guān)系正是醫(yī)改成為世界難題的原因所在。對此，醫(yī)保部門在談判中需要重點把握以下幾方面：

一是基金風(fēng)險控制。解決這一問題最有效的方式就是總額預(yù)算，根據(jù)基金收入與醫(yī)療機(jī)構(gòu)討論商定一個預(yù)算總支出。這也是國際上通行的做法，人社部正在積極推行，地方實施效果顯著。

二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的公平競爭。無論是預(yù)算劃分還是決算方法，都應(yīng)鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭。一般做法是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)來談判劃分預(yù)算，按服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量來決算。臺灣健保的做法相對更為科學(xué)，通過“健保會”按地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型討論劃分預(yù)算總額，并建立“論點計酬”計價方法，確定每個醫(yī)療服務(wù)項目的點數(shù)，在同一個預(yù)算盤子下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供所有項目總點數(shù)越多，則預(yù)算除以總點數(shù)得到的點值就越低，每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得費(fèi)用為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總點數(shù)乘以點值。由此建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相互競爭又相互約束的機(jī)制。

三是藥品與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，藥品及部分單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材的進(jìn)出貨差額是獲取利潤成本最低、風(fēng)險最小、最為直接的途徑，這也是當(dāng)前藥品及材料費(fèi)用居高不下的原因。解決這一問題的辦法是打包付費(fèi)，也就是按病種付費(fèi)、DRGs、按床日付費(fèi)等。但在當(dāng)前依然按項目付費(fèi)為主的情況下，醫(yī)保對藥品及材料費(fèi)用的控制必不可少。

四是促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低藥品費(fèi)用。對醫(yī)療保險而言，支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品合理費(fèi)用理論上應(yīng)是藥品采購和管理成本以及臨床使用服務(wù)費(fèi)用（即藥事服務(wù)費(fèi)）。但“無利不起早”，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購環(huán)節(jié)上無利可圖（即零差率），最直接的結(jié)果就是藥品采購價格飆升，利潤被藥品企業(yè)獲得，企業(yè)為增加銷量，部分利潤又通過其他渠道流回醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生口袋，這在國內(nèi)外均有鮮明的實例佐證。對此，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)采用的方法是通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)（主要為價格），無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購價格如何，醫(yī)保均按此標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，價差由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行獲得或負(fù)擔(dān)。為使支付標(biāo)準(zhǔn)相對合理，且雙方談判更具效率，通常以醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購實際價格為基礎(chǔ)，并按約定方法計算支付標(biāo)準(zhǔn)。如德國的藥品固定價格和臺灣地區(qū)的藥品支付價格。

五是保障參保人利益。醫(yī)療保險作為參保人代表，最終目的是為參保人謀取利益。由于支付標(biāo)準(zhǔn)直接關(guān)系到個人待遇問題，在醫(yī)療保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判商定支付標(biāo)準(zhǔn)時更應(yīng)注意保障參保人利益。德國及臺灣地區(qū)的做法是讓支付標(biāo)準(zhǔn)與個人分擔(dān)無直接關(guān)系，并設(shè)置個人分擔(dān)上限。但當(dāng)前國內(nèi)的個人分擔(dān)方式有所不同，某個具體藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)將直接關(guān)系到個人支付費(fèi)用，參保人同樣是醫(yī)療服務(wù)交易的直接參與方，在支付標(biāo)準(zhǔn)談判過程中有必要讓參保人群代表參與。

4 主要看法

十八屆三中全會提出了“使市場在資源配置中起決定性作用”的要求，《推進(jìn)藥品價格改革的意見》按照這一要求指明了下一步藥品價格改革的方向，某種意義上，這個文件代表著醫(yī)改從量變向質(zhì)變的轉(zhuǎn)折。但從當(dāng)前社會各方反映和某些部門的實際做法來看，對“市場主導(dǎo)”的理解依然有偏差，或有“借市場名義行計劃之實”的嫌疑，個別地區(qū)醫(yī)療保險部門對開展支付標(biāo)準(zhǔn)的具體工作也較為茫然。本文通過闡述市場機(jī)制基本概念，分析醫(yī)藥終端市場情況，討論醫(yī)療保險支付中如何體現(xiàn)市場主導(dǎo)和具體注意事項，希望能讓大家對研究分析藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有所啟發(fā)。筆者認(rèn)為：

一是市場機(jī)制的基本概念簡單明確，當(dāng)前醫(yī)藥市場中的問題也顯而易見，在市場機(jī)制應(yīng)用到醫(yī)藥市場中時不應(yīng)“簡單理論復(fù)雜化”，甚至偷換概念，使好不容易取得的醫(yī)改成就出現(xiàn)復(fù)辟。

二是“市場主導(dǎo)”在醫(yī)療服務(wù)市場的具體體現(xiàn)，在于醫(yī)療保險和醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為市場主體雙方在自由、自愿前提下進(jìn)行交易，支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)通過平等談判博弈確定。不能把藥價改革曲解為管理部門更換。

三是藥品費(fèi)用只是醫(yī)療費(fèi)用的一部分，藥品價格又只是影響藥品費(fèi)用的一個因素，醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)必須與支付體系統(tǒng)籌考慮，系統(tǒng)設(shè)計。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購市場價格為基礎(chǔ)制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，更多是因為這種方式相對容易被市場各方接受。

四是保障參保人利益并非一句空話，這是社會醫(yī)療保險制度根本所在。在談判制定支付標(biāo)準(zhǔn)過程中，一定要考慮個人分擔(dān)問題。在機(jī)制上，談判應(yīng)有參保人群代表參與；在結(jié)果上，應(yīng)保證參保人個人分擔(dān)不會因為重新制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)而增加。

[1]國家發(fā)改委.關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價格改革意見的通知(發(fā)改價格[2015]904號)[Z].2015.

[2]王東進(jìn).理性應(yīng)對藥品價格改革 科學(xué)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[J].中國醫(yī)療保險,2015,82(7):5-8.

推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。按照分級診療工作要求，及時調(diào)整完善醫(yī)保政策。發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用和對醫(yī)療費(fèi)用的控制作用。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費(fèi)。繼續(xù)完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關(guān)政策。完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，促進(jìn)患者有序流動。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點范圍。

建立完善利益分配機(jī)制。通過改革醫(yī)保支付方式、加強(qiáng)費(fèi)用控制等手段，引導(dǎo)二級以上醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，主動承擔(dān)疑難復(fù)雜疾病患者診療服務(wù)。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資分配機(jī)制，向簽約服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員傾斜。

——摘自《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]70號）

Market Mechanism in Health Insurance Drug Reimbursement

Zhang Jie, Xiong Xianjun (China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716)

In Opinions on Promoting Drug Pricing Reform, it has stated clearly that drug pricing reform should adhere to principle of “market-orientation”. However, from observation on the social reactions and the practice of relevant departments, there is deviation in understanding “market-orientation”. The health insurance departments in some areas are still unsure about the reimbursement criteria. In this article, we will illustrate the basic concept of market mechanism, analyze the situation that medical service and end market have confronted; and discuss how to utilize market-orientation concept in health insurance reimbursement and some concerns in practice, with the expectation of bringing inspiration to study on health insurance drug reimbursement criteria.

health insurance, drug reimbursement, reimbursement criteria, market mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-32-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.008

2015-7-13

張杰，中國醫(yī)療保險研究會技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)部副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險管理、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。