瞿鳳華 許 宏 高臻耀

（上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心 上海 200040）

基本醫(yī)保費率調(diào)整的探索與思考

瞿鳳華 許 宏 高臻耀

（上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心 上海 200040）

適時適當降低社會保險費率是完善社會保障制度體系的重要改革任務(wù)。本文從上海基本醫(yī)療保險費率調(diào)整的背景和必要性談起，介紹了費率調(diào)整的具體辦法和效果，并對未來確保醫(yī)?；鹗罩胶?，統(tǒng)籌考慮合理定率，以及對醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展提出了政策建議。

基本醫(yī)療保險；費率調(diào)整；收支平衡

1 背景

2001年上海建立職工醫(yī)保制度，醫(yī)保繳費比例定為14%，除個人繳納2%外，用人單位繳費率定為12%，其中10%作為基本醫(yī)療保險基金，另外2%作為地方附加醫(yī)療保險基金，實際繳費比例高出國家規(guī)定6個百分點。醫(yī)療保險費率水平全國最高，主要是國家在建立醫(yī)療保險制度初期先實施住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌，再逐步實施門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，而上海市基本醫(yī)療保險制度建立前，職工醫(yī)療保障已處于較高水平，而且上海市老齡化程度相對較高，為保障職工基本醫(yī)療保障水平不降低，制度建立初期即實現(xiàn)了門急診統(tǒng)籌。

十八屆三中全會把“適時適當降低社會保險費率”列為完善社會保障制度體系的重要改革任務(wù)。這是黨中央總攬社會經(jīng)濟發(fā)展全局，適應(yīng)社會保障發(fā)展規(guī)律而作出的重大決策，也是保持我國社會保險全民覆蓋形勢下長期可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。

2011年7月1日社會保險法實施后，上海市原參加小城鎮(zhèn)社會保險制度的郊區(qū)用人單位從業(yè)人員、原參加綜合保險制度的外來從業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工社會保險制度，增加了較多年輕健康的在職繳費人員，贍養(yǎng)比明顯提高，醫(yī)保基金收支情況也明顯改善。2012年基金當期結(jié)余176.34億元（其中統(tǒng)籌基金75.81億元，個人賬戶基金100.53億元），累計結(jié)余472.98億元（其中統(tǒng)籌基金79.36億元，個人賬戶基金393.62億元），為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費率的調(diào)整提供了合適的時機。

2 費率調(diào)整辦法及效果

結(jié)合上海市實際，從2013年10月1日起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費率單位繳費部分下調(diào)1個百分點（非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員仍按7%繳納基本醫(yī)療保險費），參保人員的醫(yī)保待遇水平不受影響。

基本醫(yī)療保險基金的運行模式是現(xiàn)收現(xiàn)付制，以近期收支平衡為原則。因此，衡量籌資和待遇給付制度是否平衡的重要考核指標就是基金收支的平衡。由于本市醫(yī)保付費實行總額預(yù)算管理，在確?；踞t(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，根據(jù)基金收入情況合理確定醫(yī)保付費的增長水平，即使醫(yī)療保險費率下調(diào)了1%，2013年醫(yī)?；鹗罩闆r良好，當年醫(yī)?；鸾Y(jié)余206.45億元（其中統(tǒng)籌基金84.03億元，個人賬戶基金122.42億元）。

3 幾點思考

3.1 正確認識醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余

中央財經(jīng)大學中國社會保障研究中心主任褚福靈提到：分析城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險不能籠統(tǒng)簡單地以結(jié)余的錢多錢少來評價，對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，要把醫(yī)保基金的統(tǒng)籌基金累計和個人賬戶累計分開看待。統(tǒng)籌賬戶基金是采取現(xiàn)支現(xiàn)用方式，因此這一部分基金的結(jié)余應(yīng)該適中，要始終保持在一個合理的區(qū)間內(nèi)；個人賬戶是參保人隨時取用的，如參保人沒有生病，個人賬戶就處于積累狀態(tài)，如果一旦生病，個人賬戶有可能隨時花完。

按照《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》的規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個月平均支付水平。上海醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余相當于17個月的支付量，但是存在統(tǒng)籌基金結(jié)余偏低（約占總基金結(jié)余的20%）、個人賬戶結(jié)余偏高的結(jié)構(gòu)失衡問題。職工醫(yī)保個人賬戶資金歸參保人個人所有，不參與統(tǒng)籌調(diào)劑，如何控制個人賬戶規(guī)模、拓展個人賬戶用途是當前醫(yī)保部門面臨的一大難題。

3.2 統(tǒng)籌考慮，合理定率

確定合理的醫(yī)保繳費率，要根據(jù)本市經(jīng)濟和社會發(fā)展的總體要求，協(xié)調(diào)處理好優(yōu)化經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境與社會保險制度良性運行關(guān)系，綜合考慮降低商務(wù)成本以及人口老齡化趨勢、社會保險歷史負擔等因素。

簡單地看當前上海市醫(yī)保基金的結(jié)余情況，適度調(diào)整醫(yī)保繳費率或者提高報銷比例，似乎可解決看病難、看病貴以及基金結(jié)余等問題。但是，上海市自2011年綜保、鎮(zhèn)保轉(zhuǎn)職保，實施“上網(wǎng)就醫(yī)，持卡結(jié)算”后，在方便參保人員就醫(yī)的同時，也帶來了醫(yī)療需求的較快釋放；另外，經(jīng)濟發(fā)展帶來的收入水平的提高和參保人員對醫(yī)保保障水平提升的需求，會促使醫(yī)療需求持續(xù)釋放。從長遠看，需對醫(yī)保費率調(diào)整的效果進行評估，并加強跟蹤監(jiān)測，避免潛在風險的發(fā)生。

3.3 基金籌集多元化

目前，我國社會保險費率處于較高水平，主要原因是由于計劃經(jīng)濟時期沒有為退休人員留下必要的積累，單位繳費在一定程度上承擔了社會保險制度轉(zhuǎn)制成本。社會保險法規(guī)定，視同繳費年限未繳納的社會保險費由政府負擔。降低費率后出現(xiàn)的基金缺口，應(yīng)通過增加財政投入，保持基金的總體平衡。2011年，我國社會保障支出占財政支出的比重為13.2%，應(yīng)進一步加強財政對社會保障的支持力度，將社保財政投入比例提高到15%-20%。

根據(jù)上海市人口老齡化發(fā)展的趨勢，考慮到社會保險制度實施前的歷史負擔，為確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的長遠可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)積極探索建立多渠道的醫(yī)?；鸹I集機制，進一步強化財政對醫(yī)?；鸬闹С至Χ?。比如探索確立財政的穩(wěn)定投入機制，將部分國有資本收益、土地出讓收入等用于社會保險，增強社保基金的抗風險能力，同時使參保人員的醫(yī)保待遇水平隨經(jīng)濟社會發(fā)展而逐步提高。

3.4 優(yōu)化醫(yī)保管理，加強監(jiān)管

上海醫(yī)保支付制度改革推進10年來，已形成總額預(yù)算管理框架下的混合支付模式，醫(yī)療費用增速得到有效控制，基金收支總體平衡。下階段，將進一步提高醫(yī)保預(yù)算管理的科學化水平，積極配合家庭醫(yī)生制的推廣，探索按簽約人頭預(yù)付辦法，促進社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診，引導參保人員合理就醫(yī)，促進醫(yī)療資源的合理利用。同時積極開展醫(yī)保付費數(shù)學模型研究和實踐，提升醫(yī)?？傤~預(yù)算的科學性和精確性，從而發(fā)揮醫(yī)保支付的資源調(diào)控作用，協(xié)同推進本市醫(yī)改總體部署的落實。

根據(jù)人社部《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》(人社部發(fā)[2014]54號)的相關(guān)要求，在細化完善該市醫(yī)保監(jiān)管工作機制的同時，需創(chuàng)新機制強化醫(yī)保監(jiān)管的力度。充分調(diào)動區(qū)縣、各級定點醫(yī)療機構(gòu)以及社會公眾的積極性，動員社會各方面力量參與醫(yī)療保險監(jiān)督工作，充分提升醫(yī)?；鸬氖褂眯б妫尷习傩斩嗟脤嵒?。

[1]譚中和.適時適當降低社會保險費率 建立社保費率正常確定機制[J].天津社會保險，2014(1):47.

[2]賈洪波,劉瑋瑋.中國基本醫(yī)療保險適度繳費率研究[J].價格天地,2008,37(9):15-18.

[3]鄭頤,許宏,高臻耀.適應(yīng)性是醫(yī)?；I資和待遇給付的生命[J].中國醫(yī)療保險,2012,41(2):35-37.

[4]黃慶杰.關(guān)于社會保險繳費負擔的幾點思考[J].宏觀經(jīng)濟管理,2012(10):26-29.

Exploration and Consideration on adjusting Basic Medical Insurance Rate

Qu Fenghua, Xu Hong, Gao Zhenyao(Shanghai Medical Insurance Administration Center, Shanghai,200040)

Lowering social insurance rate timely and appropriately is an important task for improving social security system. Based on the background and necessity of adjusting medical insurance rate in shanghai, we introduce the speci fi c methods as well as the effects, and make policy suggestion on ensuring the balance of medical insurance fund, considering wholly on reasonable rate, and maintaining the sustainable development of medical insurance system of Shanghai.

basic medical insurance, insurance rate adjustment, balance of payment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-30-2

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.7

2015-8-19

瞿鳳華，上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心業(yè)務(wù)管理科副科長，主要研究方向：醫(yī)療保險。