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從網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)到手機(jī)終端，從應(yīng)用程序到監(jiān)控軟件，從醫(yī)療設(shè)備接入到可穿戴式健康設(shè)備，從信息互通到大數(shù)據(jù)應(yīng)用，信息化已貫穿生命全程。

醫(yī)療中的信息化已突破單純的醫(yī)療記錄功能，實(shí)現(xiàn)同步質(zhì)控，但又面臨著自身設(shè)計(jì)和實(shí)際應(yīng)用中的各種不足，與之匹配的手持終端的硬件支持也存在缺陷，在醫(yī)療數(shù)據(jù)不斷貫通的大環(huán)境下數(shù)據(jù)安全隱患更多。醫(yī)療信息化將在解決問(wèn)題過(guò)程中為醫(yī)療質(zhì)控的提升發(fā)揮重要作用。如何利用這些手段來(lái)提升醫(yī)療質(zhì)控值得我們探討。

1 電子病歷是醫(yī)療質(zhì)控的有效手段

隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)控已從單純的文本信息抽取(如醫(yī)療臺(tái)賬的檢查)向抽查各項(xiàng)電子化的診療、檢查記錄方向轉(zhuǎn)變。目前，醫(yī)療質(zhì)控中檢查相關(guān)信息，可根據(jù)需要調(diào)取患者或者相關(guān)結(jié)點(diǎn)的電子檔案，查看其質(zhì)控要求是否得以落實(shí)。

電子病歷作為患者診療全程記錄的手段，已普遍被人們所認(rèn)識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員已逐漸接受電子病歷的應(yīng)用，電子病歷本身的作用也從單純記錄患者診療過(guò)程內(nèi)容向?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療質(zhì)控跟蹤轉(zhuǎn)變。電子病歷從國(guó)內(nèi)開(kāi)始推廣應(yīng)用，到目前的等級(jí)評(píng)審，一直體現(xiàn)著“應(yīng)用高于管理”的要求。

然而，電子病歷評(píng)審不僅體現(xiàn)了應(yīng)用需求，更體現(xiàn)了病歷數(shù)據(jù)本身質(zhì)量的要求和應(yīng)用過(guò)程中的知識(shí)庫(kù)支持的要求。但國(guó)內(nèi)醫(yī)院采用電子病歷后，發(fā)現(xiàn)電子病歷只能基本滿(mǎn)足或者不能滿(mǎn)足應(yīng)用，真正能夠利用數(shù)據(jù)來(lái)分析和挖掘或利用系統(tǒng)本身來(lái)控制醫(yī)療行為的醫(yī)院屈指可數(shù)。雖然各醫(yī)院也相繼采用臨床路徑、醫(yī)院感染管理、抗生素應(yīng)用管理等醫(yī)療質(zhì)控管理系統(tǒng)，但系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與指南或規(guī)范還有一定距離，在數(shù)據(jù)廣泛利用上與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的差距更大。盡管系統(tǒng)也能夠體現(xiàn)出一部分的質(zhì)控管理需求，但現(xiàn)階段管理者對(duì)信息化管理的整體設(shè)計(jì)和利用存在局限性，對(duì)管理規(guī)則的認(rèn)識(shí)也存在差異。這種局限性和差異性造成信息化系統(tǒng)的整體設(shè)計(jì)差異較大，在評(píng)判、管理以及數(shù)據(jù)的貫通等環(huán)節(jié)中遇到了技術(shù)上的困難。加上電子病歷評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)中還有許多不明確的部分，甚至有一些盲區(qū)，導(dǎo)致系統(tǒng)開(kāi)發(fā)應(yīng)用隨意性較大，存在后續(xù)發(fā)生問(wèn)題的可能性。上述原因?qū)е码娮硬v系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用存在不足。

電子病歷開(kāi)發(fā)雖然有HL7的標(biāo)準(zhǔn)要求，但國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)商能夠嚴(yán)格按照此要求進(jìn)行開(kāi)發(fā)的并不多，導(dǎo)致數(shù)據(jù)的歷史積累并沒(méi)有實(shí)際意義，一些非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療科研和管理的后期都存在著隱性風(fēng)險(xiǎn)。貫穿在電子病歷中的LIS、PACS、手麻記錄和ICU監(jiān)控記錄等，對(duì)患者的診療信息更加細(xì)致全面地進(jìn)行了串聯(lián)，而部分醫(yī)療單位對(duì)于患者全診療過(guò)程的閉環(huán)記錄不夠完整。這是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)有開(kāi)發(fā)廠商的技術(shù)能力或?qū)ι暇€(xiàn)后的系統(tǒng)能否承載起醫(yī)療記錄的意義存有遲疑。

同時(shí)，隨著電子病歷的不斷發(fā)展，其功能是否應(yīng)該從健康管理領(lǐng)域拓展到生命管理領(lǐng)域，也成為一個(gè)新話(huà)題。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的誕生，把健康與生命如何結(jié)合提上了議事日程，讓我們由此對(duì)生命全程管理的前景產(chǎn)生了憧憬。在發(fā)達(dá)國(guó)家，從生命開(kāi)始的那一刻就產(chǎn)生了醫(yī)療檔案并加以管理，為之生命管理檔案或稱(chēng)為生命全程管理，對(duì)人的生命進(jìn)行全程健康的管理，體現(xiàn)了人性的需求。

目前我國(guó)在這方面還是散亂的，計(jì)劃生育的系統(tǒng)與健康管理的系統(tǒng)各自獨(dú)立，沒(méi)有完整的系統(tǒng)聯(lián)系和相互貫通。如果要引入生命管理檔案，先要在衛(wèi)計(jì)委下設(shè)立相關(guān)的牽頭部門(mén)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理全國(guó)的生命管理檔案工作的方案制定和推進(jìn)。電子病歷作為有效的醫(yī)療質(zhì)控手段，可以成為貫穿生命全程健康管理的檔案使用。

2 手持移動(dòng)終端是貫穿護(hù)理質(zhì)量安全的模式

護(hù)理操作中，往往在醫(yī)囑核對(duì)環(huán)節(jié)發(fā)生差錯(cuò)事故。采用病人身份識(shí)別是一種簡(jiǎn)單有效的護(hù)理質(zhì)控管理的方法，臨床上應(yīng)用最多的是用PDA進(jìn)行病人識(shí)別，而這項(xiàng)應(yīng)用劣勢(shì)與優(yōu)勢(shì)并存。

美國(guó)、日本、中國(guó)生產(chǎn)的PDA都存在一些問(wèn)題，比如對(duì)網(wǎng)絡(luò)信號(hào)要求上的缺陷。普通的筆記本電腦、平板電腦都能夠搜索到足夠網(wǎng)絡(luò)信號(hào)的區(qū)域，但在使用PDA過(guò)程中卻常常會(huì)出現(xiàn)丟包或信號(hào)漂移的問(wèn)題，PDA網(wǎng)卡存在的先天缺陷使很多產(chǎn)品都無(wú)法滿(mǎn)足臨床護(hù)理的要求。電板的持續(xù)能力由電池充電次數(shù)決定，如果反復(fù)充電，電板的續(xù)航能力會(huì)下降，導(dǎo)致PDA使用時(shí)間非常短，而臨床護(hù)理中的病人識(shí)別和醫(yī)囑核對(duì)都要求PDA具有持續(xù)性。PDA為小眾產(chǎn)品，選擇性較少，價(jià)格也相對(duì)高，生產(chǎn)廠家不愿過(guò)多投入產(chǎn)品優(yōu)化的研發(fā)，影響產(chǎn)品質(zhì)量不穩(wěn)定，應(yīng)用上也不理想。

隨著移動(dòng)信息技術(shù)和相應(yīng)的硬件技術(shù)的突飛猛進(jìn)，市面上已經(jīng)有一些穩(wěn)定的產(chǎn)品可以用來(lái)替代PDA。如在場(chǎng)地許可的情況下可在護(hù)理推車(chē)上放置掃描槍?zhuān)只蚴且恍┚哂行畔鬏敼δ艿闹悄艽┐髟O(shè)備。隨著醫(yī)療信息化的不斷拓展，對(duì)終端續(xù)航能力、信息儲(chǔ)存和傳輸能力等方面的要求不斷提高，采用性能更好更全面的手持終端是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

3 大數(shù)據(jù)采集與分析是貫穿管理層面的利劍[1]

現(xiàn)在幾乎所有數(shù)據(jù)的產(chǎn)生形式都是數(shù)字化的，收集、管理和分析數(shù)據(jù)已成為網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)研究的重中之重。目前醫(yī)療數(shù)據(jù)正在呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)[2]。在醫(yī)療過(guò)程中，除了患者病程記錄外，各類(lèi)檢查數(shù)據(jù)是以圖像、數(shù)據(jù)形式普遍存在，有些醫(yī)院一年產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量少則幾百個(gè)GB，多則上百個(gè)TB。如何消除信息孤島，釋放大數(shù)據(jù)能量[1]，利用巨大的數(shù)據(jù)資源成為一個(gè)重要的話(huà)題。

美國(guó)在信息技術(shù)上的投入使其在信息利用上卓有成效。同樣，我們也應(yīng)利用數(shù)據(jù)的挖掘與分析來(lái)加強(qiáng)質(zhì)控的管理，提高醫(yī)療科研水平。良好數(shù)據(jù)的產(chǎn)生最終是源于系統(tǒng)設(shè)計(jì)的合理性和收集數(shù)據(jù)的規(guī)范性，實(shí)現(xiàn)這種合理性和規(guī)范性一直是一個(gè)難題。

在臨床實(shí)踐中，醫(yī)療人員對(duì)信息化的發(fā)展和認(rèn)識(shí)需要一個(gè)過(guò)程，為此所花費(fèi)的不僅僅是財(cái)力，還有對(duì)優(yōu)秀人才的合理使用和對(duì)數(shù)據(jù)采集規(guī)范化的強(qiáng)制性。數(shù)據(jù)的有效利用依賴(lài)于我們準(zhǔn)確的采集與分析，這是一把雙刃劍：用得好，對(duì)決策有著積極的意義；不會(huì)用或者不能用，則會(huì)對(duì)醫(yī)療管理的合理性帶來(lái)毀滅性的破壞。

4 數(shù)據(jù)安全中醫(yī)療質(zhì)控的重要保障

隨著手機(jī)終端的普遍推行，APP、微信、網(wǎng)站等開(kāi)始在醫(yī)療領(lǐng)域風(fēng)行，廠商們也開(kāi)始競(jìng)爭(zhēng)，免費(fèi)提供軟件開(kāi)發(fā)。但他們只是為了盈利，而盈利點(diǎn)就是使用這些軟件所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，即通過(guò)這些數(shù)據(jù)了解用戶(hù)的需求，為更多的廠商所用。數(shù)據(jù)安全問(wèn)題便凸顯出來(lái)，營(yíng)運(yùn)商搜集的數(shù)據(jù)信息會(huì)不會(huì)產(chǎn)生法律問(wèn)題是我們擔(dān)心的問(wèn)題之一。

移動(dòng)終端的介入使原本醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)物理隔絕的格局被打破，所謂的“開(kāi)窗破墻”效應(yīng)已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)。為了在現(xiàn)有的醫(yī)療信息化大趨勢(shì)下取得生存和發(fā)展的空間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在積極參與醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)化的過(guò)程。

但由于這種格局的破壞，數(shù)據(jù)自身安全受到外來(lái)侵略的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，技術(shù)人員可以輕松拿到醫(yī)療單位的各種數(shù)據(jù)。醫(yī)療單位本身對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的需求日益增加，要求打通內(nèi)外網(wǎng)的呼聲日益增長(zhǎng)，醫(yī)院管理者更多地考慮員工和應(yīng)用的方便性，不會(huì)過(guò)多考慮數(shù)據(jù)的安全風(fēng)險(xiǎn)。此外，還有醫(yī)療單位數(shù)據(jù)多頭上報(bào)的問(wèn)題，導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄漏是數(shù)據(jù)安全中最為突出的問(wèn)題。

由此所產(chǎn)生的一系列問(wèn)題對(duì)醫(yī)療質(zhì)控造成隱患，急需解決。首先，法律應(yīng)當(dāng)為患者使用手機(jī)終端尋求醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療信息的保密性保駕護(hù)航，使應(yīng)用商規(guī)范化地使用，正確獲得患者信息并保證個(gè)人隱私不被泄露[3]。對(duì)于涉及醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他人員，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化相關(guān)的法律觀念教育，從觀念上阻斷違法等問(wèn)題產(chǎn)生。其次，改用專(zhuān)網(wǎng)專(zhuān)線(xiàn)進(jìn)行醫(yī)療信息局域網(wǎng)絡(luò)之間的連接，構(gòu)建類(lèi)似公安信息專(zhuān)網(wǎng)保護(hù)信息專(zhuān)用性的數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，可以防范數(shù)據(jù)在開(kāi)放網(wǎng)絡(luò)中傳輸運(yùn)行所產(chǎn)生的泄露等隱患。最后，醫(yī)院信息安全應(yīng)該和其他項(xiàng)目一樣納入醫(yī)院管理的考核，對(duì)于考評(píng)不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的責(zé)令整改[4]。

5 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療數(shù)據(jù)是醫(yī)療質(zhì)控的最有力助手。通過(guò)信息整合和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集的建立，數(shù)據(jù)能夠讓醫(yī)院管理部門(mén)從一系列真實(shí)有效的醫(yī)療行為數(shù)據(jù)中看到醫(yī)療單位在醫(yī)療管理各個(gè)環(huán)節(jié)中的利弊，并從中找出改進(jìn)的辦法。