白云鶴　吳若丹　盧　斌　姚鵬舉　孟志強

保留假體持續(xù)灌洗治療人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴重感染的療效觀察

白云鶴吳若丹盧斌姚鵬舉孟志強

目的探討保留假體持續(xù)灌洗治療人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的適應(yīng)證及效果。方法選取2003－2013年我院收治的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴重關(guān)節(jié)內(nèi)感染病例3例，均采用持續(xù)灌洗的方法保留假體，對這3例患者進行回顧性分析。結(jié)果3例患者均保留假體，分別隨訪74個月、40個月、32個月，感染均無復(fù)發(fā)。結(jié)論保留假體持續(xù)灌洗治療人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴重感染，需嚴格掌握手術(shù)時機和適應(yīng)證。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；感染；持續(xù)灌洗；保留假體

感染是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一。我院自2003－2013年采用持續(xù)灌洗治療人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后嚴重關(guān)節(jié)內(nèi)感染病例3例，均獲滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　典型病例

選取我院2003－2013年收治的3例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴重感染患者，其中骨性關(guān)節(jié)炎2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。

1.1病例1患者男性，47歲，患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。2003-11行“雙膝人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。2004-01左膝切口下段出現(xiàn)創(chuàng)面，且有少量黃色分泌物，局部形成膿腫，行膿腫切開引流，探查同關(guān)節(jié)腔不相通。給予局部沖洗，換藥治療，同時應(yīng)用廣譜抗生素。細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，改用敏感抗生素。治療2周創(chuàng)面不愈合，形成竇道，且同關(guān)節(jié)腔相通。感染3周后行左膝關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)，術(shù)中可見100 ml的淡黃色膿液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見大量膿苔及壞死炎性組織。后改行切開清創(chuàng)，切除竇道、清理關(guān)節(jié)腔后，采用過氧化氫、慶大霉素+0.9%氯化鈉注射液、碘仿稀釋液反復(fù)沖洗浸泡后，留置進水管1根、引流管2根。術(shù)后關(guān)節(jié)腔24 h持續(xù)用碘仿稀釋液、0.9%氯化鈉注射液+慶大霉素灌洗，持續(xù)24 h不間斷灌洗。灌洗同時全身應(yīng)用抗生素，灌洗1周后灌洗液培養(yǎng)無細菌生長，灌洗2周后灌洗液連續(xù)培養(yǎng)3次無細菌生長。查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）正常，但紅細胞沉降率（ESR）較高。灌洗19 d拔除沖洗引流管，拍片復(fù)查假體無松動，并進行左膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。出院后定期復(fù)查ESR、CRP。結(jié)果顯示，CRP正常，ESR逐漸下降至正?！，F(xiàn)已隨診74個月，感染無復(fù)發(fā)，左膝關(guān)節(jié)功能良好，拍片復(fù)查假體無松動。

1.2病例 2患者男性，70歲，患骨性關(guān)節(jié)炎。2011-01行左膝人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后 2周拆線時切口持續(xù)溢出暗紅色膿性分泌物，血常規(guī)、ESR、CRP均異常。拆線第2天行左膝關(guān)節(jié)腔切開擴創(chuàng)清洗術(shù)，術(shù)中可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量暗紅色稀薄液、膿苔、炎性及壞死組織。清理關(guān)節(jié)腔后，采用過氧化氫、慶大霉素+0.9%氯化鈉注射液、碘仿稀釋液反復(fù)沖洗，然后縫合切口，留置進水管1根，引流管2根。術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)分泌物細菌培養(yǎng)無生長。術(shù)后關(guān)節(jié)腔24 h持續(xù)用碘仿稀釋液、0.9%氯化鈉注射液+慶大霉素不間斷灌洗，同時全身應(yīng)用廣譜抗生素。灌洗15 d查血常規(guī)、CRP正常，但ESR逐漸下降；拔除沖洗、引流管，停用抗生素；復(fù)查 DR片假體無松動，開始左膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。出院后定期復(fù)查ESR、CRP。結(jié)果顯示，CRP正常，ESR逐漸下降至正常。隨訪40個月，感染無復(fù)發(fā)，左膝關(guān)節(jié)功能良好，拍片復(fù)查假體無松動。

1.3病例3患者女性，66歲，患骨性關(guān)節(jié)炎，合并糖尿病。2011-06行左膝人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。2011-09因左小腿丹毒導(dǎo)致左膝關(guān)節(jié)感染，關(guān)節(jié)腔穿刺抽出2.5 ml黃色膿性液，細菌培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。因膿液少行左膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)，術(shù)中未見明顯膿液及膿苔，將炎性及纖維組織切除。關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予過氧化氫、慶大霉素+0.9%氯化鈉注射液、碘仿稀釋液反復(fù)沖洗后，留置進水管1根、引流管2根。術(shù)后關(guān)節(jié)腔24 h持續(xù)用碘仿稀釋液、0.9%氯化鈉注射液+慶大霉素不間斷灌洗，同時全身應(yīng)用敏感抗生素。術(shù)前查 CRP為 87.70 mg/L。灌洗13 d查ESR 78 mm/h，CRP 2.31 mg/L（正常），灌洗液細菌培養(yǎng)無生長。灌洗16 d拔除引流管、進水管，停用抗生素，拍片復(fù)查假體無松動，開始左膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。出院后定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、 ESR。結(jié)果顯示，血常規(guī)、CRP正常，ESR逐漸下降至正常?，F(xiàn)已隨訪32個月，感染無復(fù)發(fā)，左膝關(guān)節(jié)功能良好，拍片復(fù)查假體無松動。

2　討論

隨著人口老齡化的加劇，膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的患者越來越多，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，徹底緩解疼痛，已成為人們廣泛接受的治療方法。但感染是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一。骨性關(guān)節(jié)炎患者行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率為1.0%～2.0%，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者為2.4%～4.4%[1]。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，治療目的是徹底清除感染，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。目前，可行的治療方法有局部及全身應(yīng)用抗生素，清創(chuàng)結(jié)合關(guān)節(jié)灌洗保留假體，清創(chuàng)、一期或二期關(guān)節(jié)再置換，關(guān)節(jié)融合或截肢手術(shù)。二期翻修的方法治療人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染越來越多地應(yīng)用于臨床，并取得良好效果；但清創(chuàng)后持續(xù)灌洗保留假體因其創(chuàng)傷相對較小、無需二次翻修手術(shù)、醫(yī)療費用少等優(yōu)點，對患者及醫(yī)務(wù)工作者均具有巨大吸引力。隨著診斷、治療水平的不斷提高，逐漸獲得較好效果。Silva等[2]總結(jié) 1966－2002年所有切開清創(chuàng)和關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)治療TKA術(shù)后感染的英文文獻報告，其中530例切開清創(chuàng)病例，成功率為32.6%；23例關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)病例，成功率為52.2%。郝立波等[3]總結(jié)9例TKA術(shù)后感染病例，經(jīng)清創(chuàng)后灌注沖洗治療，4例保留假體，且平均清創(chuàng)次數(shù)為1.8次。

本院收治的3例TKA術(shù)后感染患者，均經(jīng)保留假體持續(xù)灌洗治療控制感染，保留假體，且關(guān)節(jié)腔內(nèi)僅清創(chuàng)1次。筆者認為成功的原因除早診斷、早治療、清創(chuàng)徹底、全身應(yīng)用敏感抗生素或廣譜抗生素外，主要在于關(guān)節(jié)腔持續(xù)灌洗治療。

外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量與毒力有關(guān)。所謂毒力是指病原體形成毒素或胞外酶的能力及入侵、穿透和繁殖的能力[4]。持續(xù)灌洗可稀釋病原體的濃度，減慢病菌的增殖速率，減少病原體形成的毒素或胞外酶，從而降低病原體毒力。清創(chuàng)術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)炎性滲出繼續(xù)存在，在一定壓力下大流量持續(xù)灌洗能及時沖走纖維蛋白和白細胞釋出的溶酶體等有害物質(zhì)，給予損傷滑膜修復(fù)重建的時間。持續(xù)灌洗還可使關(guān)節(jié)腔保持一定的液體充盈，避免關(guān)節(jié)粘連[5]。壞死組織、血腫是細菌良好的培養(yǎng)基，促進細菌繁殖，炎癥的擴散瘢痕組織形成。持續(xù)灌洗避免血腫形成，沖出壞死組織，不利于細菌繁殖，炎癥擴散，抑制瘢痕形成。持續(xù)灌洗不破壞機體的保護性免疫應(yīng)答，有利用抑制導(dǎo)致組織損傷的變態(tài)反應(yīng)。

碘仿為中效消毒劑，即殺滅分枝桿菌、真菌、病毒及細菌繁殖體等微生物。碘仿是碘與聚乙烯吡咯烷酮相結(jié)產(chǎn)物。這種載體既有助于增加碘的溶解度，又提供一個貯存庫持續(xù)釋放碘。其中 80.0%～90.0%結(jié)合碘可解聚成游離碘發(fā)揮殺菌作用。游離碘可直接與菌體蛋白以及細菌 E蛋白發(fā)生鹵化反應(yīng)，破壞蛋白的生物學(xué)活性，導(dǎo)致微生物死亡。

為達到24 h不間斷關(guān)節(jié)腔持續(xù)灌洗，保持引流管通暢至關(guān)重要。我院留置2根引流管，其中1根為普通輸液用塑料管，另1根為小兒胸腔引流管。一方面2根引流管可保證至少1根引流通暢；另一方面胸腔引流管直徑粗，不易被關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗出的凝血塊、壞死物阻塞。碘仿稀釋液腐蝕性較大，碘仿稀釋液灌洗后壞死物、沉淀物較多，故碘仿稀釋液灌洗后用0.9%氯化鈉注射液快速沖洗10 min，可避免引流管阻塞。

行關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)引流或切開引流應(yīng)根據(jù)情況決定。對于關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較多膿液及壞死組織的患者，應(yīng)果斷采用切開引流，清除膿性及壞死組織，反復(fù)沖洗侵泡后留置引流管。

保留假體清創(chuàng)治療 TKA術(shù)后感染指征：①假體穩(wěn)定；②病原菌對具有殺傷附壁細菌活性的抗生素敏感；③無竇道形成，且感染癥狀出現(xiàn)時間少于3周。雖治療時間存在爭議，但對手術(shù)前假體牢固及感染局限具有統(tǒng)一認知[6]。我院收治的3例TKA術(shù)后感染患者，均為術(shù)后早期感染或急性血源性感染，出現(xiàn)癥狀時間短，均不超過4周，假體固定牢固，X線片上無骨骼感染表現(xiàn)。筆者認為保留假體持續(xù)灌洗治療 TKA術(shù)后感染的指征可放寬，對于假體穩(wěn)定的術(shù)后早期感染或急性血源性感染及術(shù)后晚期假體穩(wěn)定的急性感染或感染早期，保留假體持續(xù)灌洗有較大應(yīng)用價值。

綜上所述，保留假體持續(xù)灌洗治療人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴重感染，需嚴格掌握手術(shù)時機和適應(yīng)證。

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To Observe the Curative Effect of Continuous Lavage in the Treatment of Retained Prosthesis after Total Knee Arthroplasty for Severe Infections

Bai YunheWu RuodanLu BinYao PengjuMeng Zhiqiang

ObjectiveTo investigate the indications and effect of retained prosthesis continuous lavage in the treatment of infection after total knee arthroplasty.MethodsFrom 2005 to 2013 severe joint in our hospital after total knee arthroplasty infection in 3 cases,adopted the methods of continuous irrigation for the retention of the prosthesis,3 patients were retrospectively analyzed and summarized.Results3 patients were retained prosthesis, were followed up for 74 months,40 months,32 months,no recurrence of infection.ConclusionKeep continuous lavage in the treatment of severe infection of the prosthesis after total knee arthroplasty,and strict control of operation timing and indications.

Knee arthroplasty;Lnfection;Continuous lavage;Prothesis retention

R687.4

A

1673-5846(2015)02-0116-03

焦作市人民醫(yī)院骨科一區(qū)，河南焦作454002