魏　宏　李雪松　龍興敬

高齡急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果

魏宏1李雪松2龍興敬2

目的探討高齡急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Lc）的臨床效果。方法回顧性分析150例Lc患者的臨床資料，其中急性結(jié)石性膽囊炎123例，單純膽囊息肉樣病變11例，單純膽囊頸結(jié)石嵌頓8例，膽源性胰腺炎8例。結(jié)果150例高齡急性膽囊炎行Lc手術(shù)患者成功132例，成功率為88.0%，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)18例；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥合并肺部感染4例，創(chuàng)口感染3例，經(jīng)積極治療處理，患者均已康復(fù)出院。結(jié)論高齡急性膽囊炎患者行Lc具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且安全可行。

高齡；急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；圍術(shù)期

隨著高齡人口的活動(dòng)范圍和飲食結(jié)構(gòu)的變化，高齡急性膽囊炎患者發(fā)病比例呈逐年增高趨勢(shì)。在器械的更新和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)技巧的不斷改善前提下，越來(lái)越多的高齡急性膽囊炎患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Lc），且Lc是目前治療高齡急性膽囊炎患者的最佳手術(shù)方案。本文就2011年1月至2014年8月我市兩所醫(yī)院收治高齡急性膽囊炎患者150例行Lc的臨床治療進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2014年8月高齡急性膽囊炎患者150例，男78例，女72例；年齡64～83歲，平均（73.5±0.5）歲。其中，伴有基礎(chǔ)疾病及合并癥47例；靜脈血檢提示白細(xì)胞增高147例；發(fā)病時(shí)間＜3 d 138例，＞3 d 12例；第1次發(fā)作46例，2次以上發(fā)作104例；急性結(jié)石性膽囊炎123例，單純膽囊息肉樣病變11例，單純膽囊頸結(jié)石嵌頓8例，膽源性胰腺炎8例。患者均伴有反復(fù)右中上腹持續(xù)痛，右上腹壓痛及墨菲（Murphy）征陽(yáng)性，且經(jīng)彩超檢查診斷為急性膽囊炎，并排除膽總管病變患者。

1.2手術(shù)方法患者術(shù)前血壓均控制在150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，血糖4～10 mmol/L，心肺功能良好耐受可選擇手術(shù)治療。首先麻醉常規(guī)選用氣管插管全麻；其次常規(guī)建立氣腹；然后術(shù)式選擇上腹三孔法：臍下緣或上緣切口10 mm作為第1孔，直接穿刺法建立CO2氣腹，置入可視腹腔鏡探頭，探查腹腔內(nèi)情況，評(píng)估膽囊炎癥程度及周?chē)尺B情況，決定能否進(jìn)行Lc。在可視情況下開(kāi)窗置入第2、3操作孔及器械。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊較大擴(kuò)張明顯者可先行膽囊穿刺吸取膽汁予以減壓，膽囊床滲液多者及時(shí)吸引器沖洗，量少者以紗布條及時(shí)擦拭電凝止血，保持術(shù)野清晰干凈。在分離三角后側(cè)漿膜后，壺腹用分離鉗向后三角頂部解剖，清晰解剖壺腹和膽囊管的走向，解剖膽囊動(dòng)脈和膽囊管予以鉗夾阻斷，提取剝離膽囊床完整切除膽囊，膽囊經(jīng)可視觀察孔取出，術(shù)畢依次縫合關(guān)閉創(chuàng)口，常規(guī)溫氏孔置放腹腔引流，術(shù)后常規(guī)24～36 h拔管，預(yù)防使用抗生素1～5 d，基礎(chǔ)疾病繼續(xù)聯(lián)合內(nèi)科治療。1.3觀察指標(biāo)觀察患者的手術(shù)成功率、手術(shù)操作時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)果

150例高齡膽囊炎患者中，132例腹腔鏡手術(shù)成功，成功率為88.0%；手術(shù)操作時(shí)間為35～145 min，平均（50±10）min。術(shù)中及時(shí)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開(kāi)腹方式手術(shù)18例，其中12例因膽囊三角區(qū)炎性粘連解剖不清，且病程大于3 d，5例在剝離膽囊床時(shí)發(fā)生出血較多，1例術(shù)中膽囊動(dòng)脈回縮困難出血不止。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥合并肺部感染4例，創(chuàng)口感染3例，經(jīng)積極治療處理，患者均已康復(fù)出院。

3　討論

3.1腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較高齡患者免疫力及機(jī)體功能下降，保守治療過(guò)程中有炎癥擴(kuò)散、膽囊壞疽穿孔及全身膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)，確診后予以術(shù)前手術(shù)指征評(píng)估，在條件許可下采用急診手術(shù)治療為主。腹腔鏡手術(shù)人工氣腹時(shí)患者膈肌抬高，減少胸腔容積，對(duì)患者心肺功能造成一定影響，較傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)創(chuàng)傷少，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后創(chuàng)口不適較輕，可及早下床活動(dòng)，術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)較快。高齡急性膽囊炎患者行 Lc與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)臨床治療比較，Lc術(shù)治療高齡急性膽囊炎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，且縮短康復(fù)時(shí)間[1]。

3.2腹腔鏡手術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估選擇適時(shí)病例。術(shù)前檢查需將B型超聲作為常規(guī)檢查，用以評(píng)估膽囊壁厚度，結(jié)石類(lèi)型及數(shù)量，膽囊頸有無(wú)結(jié)石嵌頓。病程在3 d內(nèi)患者炎癥屬于初級(jí)階段，膽囊壁炎性水腫較輕，漿肌層和黏膜層還有分層，膽囊三角區(qū)域解剖和壺腹部膽囊管剝離均比較容易，手術(shù)操作簡(jiǎn)單快捷；病程超過(guò)3 d的患者，膽囊壁水腫明顯增厚，漿肌層和黏膜層肌化相連，膽囊三角解剖不清，施行Lc手術(shù)時(shí)易造成損傷。應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)收集病史，若病程超過(guò)3 d，臨床癥狀明顯，劍突下右上腹有明顯壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，膽囊腫大擴(kuò)張明顯者手術(shù)中難度加大，不宜行Lc手術(shù)[2]。

3.3腹腔鏡圍術(shù)期準(zhǔn)備高齡患者病程長(zhǎng)，膽囊結(jié)石與膽囊惡變有一定關(guān)聯(lián)性，若B超高度懷疑為膽囊癌、胰頭癌患者，建議進(jìn)一步檢查，不宜行 Lc手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁與周?chē)尺B，質(zhì)地堅(jiān)硬，與肝臟明顯融合，周?chē)辛馨徒Y(jié)等應(yīng)及時(shí)術(shù)中冰凍病理檢查，與患者家屬溝通選擇其他術(shù)式。高齡患者入院后需接受系統(tǒng)的入院宣教，常規(guī)訓(xùn)練擴(kuò)胸呼吸，鼓勵(lì)患者自行咳痰；患者術(shù)后行胸背拍打控痰，低流量吸氧，輔助主動(dòng)活動(dòng)，靜脈輔助使用祛痰劑防止肺部感染等，同時(shí)進(jìn)行排痰藥物霧化吸入。術(shù)前心理輔導(dǎo)可消除高齡患者術(shù)前緊張，降低麻醉誘導(dǎo)過(guò)程不適感，氣腹過(guò)程緩慢進(jìn)行等措施控制血壓波動(dòng)。術(shù)后觀察創(chuàng)口及引流管情況，術(shù)后預(yù)防選用膽道濃度高的抗生素進(jìn)行抗感染治療1～5 d[3]。

3.4腹腔鏡手術(shù)要點(diǎn)高齡患者機(jī)體耐受力下降，手術(shù)時(shí)間需嚴(yán)格把握，且術(shù)中保持術(shù)野清晰。解剖膽囊三角及后三角需小心操作避免膽管損傷，膽囊三角解剖困難時(shí)應(yīng)及時(shí)行開(kāi)腹手術(shù)，不宜強(qiáng)行分離，以免發(fā)生周?chē)鷵p傷[4]。膽囊頸結(jié)石嵌頓予以切開(kāi)取出結(jié)石或取出部分結(jié)石，膽囊與肝臟粘連較重時(shí)，可行膽囊暴露部分切除，肝內(nèi)膽囊黏膜行電燒灼，以破壞黏膜為界。若剝離后膽囊床出血過(guò)多不易止血，術(shù)中可使用氬氣刀止血。游離離斷膽囊置入儲(chǔ)物袋中。在取出膽囊時(shí)，可將膽囊儲(chǔ)物袋口拉至切口外再行分離擴(kuò)創(chuàng)取出，以防切口感染。急性膽囊炎患者行Lc后，均伴有不同程度的腹腔局部積液，常規(guī)于溫氏孔放置腹腔引流管，可減少術(shù)后腹腔積液，避免刺激性腹膜炎形成。高齡急性膽囊炎患者一般病程長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病及合并癥多、手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，需做好圍術(shù)期的治療和護(hù)理，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)中發(fā)現(xiàn)困難及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。本研究中，132例腹腔鏡手術(shù)成功，成功率為88.0%；術(shù)中及時(shí)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開(kāi)腹方式手術(shù)18例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥合并肺部感染4例，創(chuàng)口感染3例，經(jīng)積極治療處理，患者均已康復(fù)出院，與華滬瑋等[5]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，高齡膽囊炎患者行 Lc術(shù)前嚴(yán)格病例選擇，術(shù)中仔細(xì)解剖，保持術(shù)野清晰，嚴(yán)格掌握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)指征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療基礎(chǔ)疾病，且Lc治療具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間及康復(fù)出院時(shí)間。

[1] 任德斌,趙國(guó)強(qiáng),馮蓮英.高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期安全性探討[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2001,14(2):108-110.

[2] 陳正中,王建,姚衛(wèi)康.膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(2):77-78.

[3] 朱自衛(wèi).老年人腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期處理(附386例報(bào)告)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,9(3):39-40.

[4] 魏士忠,王善君.腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)原因分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2004,2(3):228-229.

[5] 華滬瑋,黃炯強(qiáng),雷建.老年人急性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡切除的臨床探討[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2003,23(2):98-99.

Clinical Treatment of Acute Cholecystitis in Elderly Patients with Laparoscopic Cholecystectomy

Wei HongLi XuesongLong Xingjing

ObjectiveTo study of acute cholecystitis in elderly patients with laparoscopic cholecystectomy(Lc)in the clinical treatment of.MethodsRetrospective analysis of the clinical data of 150 cases of Lc patients,including 123 cases of acute calculous cholecystitis,simple gallbladder polypoid lesions in 11 cases,simple neck of gallbladder calculus incarceration in 8 cases,8 cases of biliary pancreatitis.Results150 cases of acute cholecystitis in aged patients underwent Lc operation was successful in 132 patients,the success rate was 88.0%,18 cases were convertedto open operation;postoperative complications in 4 cases of pulmonary infection,3 cases of wound infection,after active treatment, have been discharged.ConclusionAcute cholecystitis in elderly patients with emergency Lc has small trauma,short time,fewer complications,faster postoperative recovery and other advantages,reduce the operation risk,safe and feasible.

Old age;Acute cholecystitis;Laparoscopic cholecystectomy;Perioperative

R575.6+1

A

1673-5846(2015)02-0130-03

1四川省敘永縣人民醫(yī)院外一科，四川瀘州646400

2重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院外科，重慶400039

魏宏，醫(yī)學(xué)學(xué)士，普外科主任，副主任醫(yī)師。從事微創(chuàng)外科腹腔鏡、膀胱鏡、腎鏡的診斷與治療。E-mail：1240281057@qq.com