李徐奇，魏光兵，李佳輝，王曙逢

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院：1 普通外科；2 肝膽外科， 西安 710061

外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中存在的問(wèn)題與幾個(gè)重要觀念的建立

李徐奇1，魏光兵1，李佳輝2，王曙逢1

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院：1普通外科；2肝膽外科， 西安 710061

外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)是外科教學(xué)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在培養(yǎng)學(xué)生正確臨床觀念、基礎(chǔ)操作技能方面具有重要意義。文章通過(guò)觀察教學(xué)中存在的問(wèn)題，提出教學(xué)中應(yīng)該重視的幾個(gè)觀念，以及建立這些觀念的策略。

現(xiàn)存問(wèn)題；無(wú)菌觀念；團(tuán)隊(duì)合作；獨(dú)立解決問(wèn)題

面對(duì)當(dāng)今復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，要求外科醫(yī)生具有良好的手術(shù)技能與處理臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，而在學(xué)生最初接觸外科學(xué)科時(shí)就建立重要觀念以及培養(yǎng)正規(guī)、熟練的基本操作技能對(duì)于培養(yǎng)優(yōu)秀外科醫(yī)生具有奠定重要基礎(chǔ)的作用[1]。筆者在外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中通過(guò)運(yùn)用問(wèn)題引導(dǎo)、適時(shí)的效果評(píng)價(jià)與反饋對(duì)于提升學(xué)生的基本外科素養(yǎng)具有一定的積極作用。

1 外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)現(xiàn)存的問(wèn)題

1.1 灌輸式教學(xué)與學(xué)生思維定勢(shì)

現(xiàn)存的外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式仍以教師的講授、操作演示、手術(shù)指導(dǎo)作為主要的教學(xué)手段。學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中客觀上存在長(zhǎng)期院校教育中形成的被動(dòng)接受的思維定勢(shì)。個(gè)體學(xué)習(xí)能力差異以及學(xué)習(xí)中遇到困難的不同在這種教學(xué)過(guò)程中沒(méi)有得到較好的針對(duì)性教學(xué)和處理。教師以灌輸?shù)姆椒ㄟM(jìn)行教學(xué)，增加了教學(xué)的負(fù)擔(dān)而沒(méi)有更好的發(fā)揮點(diǎn)撥、指導(dǎo)的作用。

1.2 重要觀念的建立培養(yǎng)不足

教師教學(xué)中陷入對(duì)具體操作和手術(shù)的指導(dǎo)，在學(xué)生重要觀念方面的建立不足，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)外科實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)的目標(biāo)缺乏正確認(rèn)識(shí)，陷入僅僅為掌握手術(shù)中的某些基本操作與提高熟練程度的誤區(qū)中。對(duì)于無(wú)菌操作觀念、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)甚至作為未來(lái)臨床醫(yī)師所需的獨(dú)立解決問(wèn)題的觀念沒(méi)有清晰建立，僅僅停留于由于實(shí)驗(yàn)中違反上述原則出錯(cuò)后被教師糾正的具體而不全面的認(rèn)識(shí)上。

1.3 教學(xué)手段利用方式倒置

諸如多媒體教學(xué)、基于手術(shù)的教學(xué)中教師仍為主體，沒(méi)有充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。學(xué)生沒(méi)有自主應(yīng)用這些教學(xué)手段進(jìn)行自我教育與學(xué)習(xí)，導(dǎo)致教學(xué)資源的浪費(fèi)與學(xué)生的參與感與教學(xué)效果的降低[2]。

1.4 基本操作技能的培養(yǎng)過(guò)于集中

在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)中僅僅通過(guò)幾節(jié)基礎(chǔ)操作教學(xué)，如打結(jié)、切開、縫合，在短期教學(xué)內(nèi)不能使學(xué)生掌握這些基本操作技巧并使得教學(xué)顯得枯燥無(wú)味，在之后的手術(shù)應(yīng)用中學(xué)生又需重新進(jìn)行這方面的學(xué)習(xí)。筆者在教學(xué)中嘗試將基本操作的教學(xué)分散在手術(shù)教學(xué)中，讓學(xué)生在遇到實(shí)際問(wèn)題后再獲取這種基本技能。通過(guò)在動(dòng)物實(shí)體上操作，增強(qiáng)了操作的真實(shí)性。

2 重要觀念的建立與策略

2.1 無(wú)菌觀念建立

在外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，無(wú)菌觀念的建立對(duì)于學(xué)生的學(xué)習(xí)是首要而基礎(chǔ)的要求[3]。筆者在教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在其錯(cuò)誤被糾正后建立正確的觀念較僅僅演示正確的操作過(guò)程對(duì)于建立學(xué)生的無(wú)菌觀念作用更顯著。以戴手套過(guò)程為例，首先讓學(xué)生按照自己的想法進(jìn)行穿戴，再進(jìn)行正確的實(shí)例演示。在演示的過(guò)程中一定要指出穿戴過(guò)程中手套內(nèi)外層差別，并進(jìn)一步引申并明確提出無(wú)菌的概念與觀念。經(jīng)過(guò)這種教學(xué)，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)中逐漸能夠取得舉一反三的效果，從而由一點(diǎn)的充分教學(xué)而代替多點(diǎn)的反復(fù)指導(dǎo)與糾正[4]。

另一方面，可采取逆向教學(xué)策略。結(jié)合外科發(fā)展史中無(wú)菌操作出現(xiàn)前后的感染及引起死亡情況的巨大差異比較與近年臨床實(shí)踐中的一些因無(wú)菌操作不規(guī)范造成的事故教訓(xùn)的展示，使學(xué)生切實(shí)感受到規(guī)范地洗手、戴手套等一系列無(wú)菌操作可以在很大程度上避免因感染帶來(lái)的惡果。同時(shí)，采取糾錯(cuò)練習(xí)來(lái)減少學(xué)生類似錯(cuò)誤出現(xiàn)和促進(jìn)無(wú)菌觀念建立。教師或?qū)W生演示錯(cuò)誤實(shí)例，其他學(xué)生指出錯(cuò)誤并說(shuō)明原因同時(shí)演示正確操作方法。在手術(shù)等操作中，安排學(xué)生成為手術(shù)觀察員，自行擬定無(wú)菌操作評(píng)價(jià)表格對(duì)各組操作進(jìn)行觀察、評(píng)價(jià)及反饋。

2.2 團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)的建立

從學(xué)習(xí)伊始即根據(jù)學(xué)生的不同性別、成績(jī)、性格等特質(zhì)進(jìn)行分組，使各組的組成多元化，并保持組間的均衡。從查閱資料、選定手術(shù)及術(shù)式起即實(shí)行分工合作的模式。組內(nèi)每個(gè)成員的工作都將直接決定本組在相關(guān)方面學(xué)習(xí)的深度及后續(xù)手術(shù)的質(zhì)量。在組間采取等級(jí)評(píng)分的方法，以考核方法促進(jìn)組內(nèi)合作與自主學(xué)習(xí)。根據(jù)不同環(huán)節(jié)的排序優(yōu)劣，以不同等級(jí)分別對(duì)每組進(jìn)行評(píng)價(jià)，而組內(nèi)成員評(píng)分無(wú)差異，只取決于該組評(píng)分[5]，以這種方法激勵(lì)小組的團(tuán)隊(duì)合作和提升學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情[6]。

在手術(shù)教學(xué)前就要使學(xué)生明確手術(shù)中的分工以及每個(gè)角色的作用對(duì)于手術(shù)全局的重要性。例如：在教學(xué)指導(dǎo)中，通過(guò)對(duì)手術(shù)站位分配、組織張力提供、器械傳遞方法的點(diǎn)撥，并通過(guò)學(xué)生扮演手術(shù)不同角色的方法，逐漸使學(xué)生體會(huì)到團(tuán)隊(duì)合作的重要性[7]。利用多媒體技術(shù)，可以進(jìn)行手術(shù)全程錄像。安排手術(shù)小組成員觀看本組的手術(shù)視頻及示范手術(shù)視頻，從手術(shù)耗時(shí)、操作方法、步驟銜接等方面進(jìn)行比較，學(xué)習(xí)如何進(jìn)行團(tuán)隊(duì)配合從而提升效率。

2.3 獨(dú)立解決問(wèn)題的觀念

在教學(xué)中把學(xué)生放在主導(dǎo)地位，在學(xué)習(xí)中逐步通過(guò)問(wèn)題引導(dǎo)的方式促進(jìn)學(xué)生獨(dú)立地解決實(shí)際問(wèn)題。

模仿臨床實(shí)例給予病案，通過(guò)外科實(shí)驗(yàn)課促進(jìn)學(xué)生向臨床實(shí)踐過(guò)渡?！搬槍?duì)典型臨床病例，引導(dǎo)學(xué)生研究并提出不同病例的圍術(shù)期處理、外科手術(shù)治療方案[8]，并配合完成手術(shù)治療，融外科教學(xué)于生動(dòng)真實(shí)的病例中”。在解決問(wèn)題的過(guò)程中，作為解決問(wèn)題的工具，外科操作不可避免地成為學(xué)生要求掌握和學(xué)習(xí)的內(nèi)容。要求小組提出手術(shù)整套方案及依據(jù)，通過(guò)多媒體等方式進(jìn)行展示。在方案制定及操作過(guò)程中，教師根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)及外科原則指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行有效的設(shè)計(jì)與實(shí)施。在手術(shù)后進(jìn)行術(shù)后討論、小結(jié)，從實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施方面對(duì)小組合作的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)、點(diǎn)評(píng)[9]。

在選擇手術(shù)、術(shù)式，術(shù)前、術(shù)后動(dòng)物的處理等方面給予學(xué)生一定的自主權(quán)。例如：提出如何在手術(shù)中減少動(dòng)物出血、如何評(píng)價(jià)動(dòng)物術(shù)中安全狀況等問(wèn)題，積極引導(dǎo)學(xué)生思考并通過(guò)分組方式自主查閱資料。鼓勵(lì)學(xué)生在手術(shù)選擇與操作中綜合應(yīng)用多種現(xiàn)存的手術(shù)方式并在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行創(chuàng)新試驗(yàn)[10]。這種試驗(yàn)雖然多數(shù)不能成功，但在學(xué)習(xí)的過(guò)程中使學(xué)生更深刻地理解一些外科原則，建立起了諸如獨(dú)立解決問(wèn)題的意識(shí)，發(fā)揮了外科實(shí)驗(yàn)的積極作用。

筆者在對(duì)學(xué)生提交的實(shí)驗(yàn)計(jì)劃、實(shí)驗(yàn)報(bào)告及小組教學(xué)評(píng)估進(jìn)行綜合后發(fā)現(xiàn)，在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問(wèn)題的觀念與能力方面，能夠有效利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、積極主動(dòng)與教師交流的小組可以取得更好的學(xué)習(xí)效果，對(duì)形成自己體系化的搜集資料、提煉關(guān)鍵信息、分析信息價(jià)值等能力具有重要作用，不僅提升了學(xué)生獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，也相應(yīng)的提升了學(xué)生獨(dú)立解決問(wèn)題的信心。

3 討論

在外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)的過(guò)程中如何有效的利用現(xiàn)有手段，通過(guò)改變教學(xué)思路推進(jìn)學(xué)生外科重要基本觀念的建立與操作技能的獲取在教學(xué)中具有重要意義。但在突破現(xiàn)有教學(xué)體系限制，積極使用基于問(wèn)題的教學(xué)方法，充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性等方面仍有很多問(wèn)題需要探討和解決。更重要的是，如何能在建立這些重要觀念的基礎(chǔ)上使得外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)更加貼近臨床，更好地與實(shí)際接軌仍是需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題[11]。同時(shí)，進(jìn)一步提升外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)的軟硬件設(shè)施建設(shè)使之更加貼近臨床實(shí)用水平也具有重要的作用。

同時(shí)，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，新的操作手段與器械不斷涌現(xiàn)并逐漸成為普通外科工具。在條件允許的情況下，在外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中應(yīng)使學(xué)生早期接觸如吻合器、腹腔鏡等的基本操作。帶教教師也應(yīng)在此方面不斷學(xué)習(xí)，使自己具備相應(yīng)的教學(xué)資質(zhì)，積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從而進(jìn)一步提升教學(xué)水平。

[1]Davis C R,Toll E C,Bates A S,et al.Surgical and procedural skills training at medical school-a national review[J].Int J Surg,2014,12(8):877-82

[2]劉為萍,白梅,劉艷,等.外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源優(yōu)化及教學(xué)方式探討[J].華夏醫(yī)學(xué),2010,23(5):576-577

[3]劉艷芳.開放式實(shí)驗(yàn)教學(xué)在外科無(wú)菌術(shù)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2014,(16)：82-83

[4]Denadai R,Saad-Hossne R,Todelo A P,et al.Low-fidelity bench models for basic surgical skills training during under- graduate medical education[J].Rev Col Bras Cir,2014,41(2):137-45

[5]李緹,秦立國(guó).外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革初探[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2013,(6):191-192

[6]Jones A E,Phillips A W.Response to:Reflections on compet- ency-based education and training for surgical residents[J].J Surg Educ,2014,71(5):651

[7]郭建英,李維新.合作學(xué)習(xí)在手術(shù)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2008,16(3):610-611

[8]盧毅,朱敏,岳亮,等.多元化教學(xué)在外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].實(shí)驗(yàn)科學(xué)與技術(shù),2012,10(5):230-231

[9]陳鵬,陳家玉,劉文和,等.綜合設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)在外科手術(shù)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)教學(xué)實(shí)施的教學(xué)效果研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(1):224-225

[10]韓小玲,敖秋月,王樹文,等.外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)存在的問(wèn)題及對(duì)策探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2013,9(4):218-219

[11]李麗萍.外科實(shí)驗(yàn)中臨床思維的早期培養(yǎng)探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(9):140

Current problems in surgical experiment teaching and establishment of several important conceptions

LiXuqi1,WeiGuangbing1,LiJiahui2,WangShufeng1

1DepartmentofGeneralSurgery;2DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversityHealthScienceCenter,Xi'an710061,China

Surgical experiment teaching occupies an important place in surgical education because of its value in establishing students' correct conceptions and basic operational skills. In view of the problems observed in teaching, this paper proposes several conceptions that should be stressed in teaching and strategies to establish these conceptions.

existing problem; conception of sterile operation; teamwork; self-dependent problem solving

2014-10-22

李徐奇(1981-)，男，浙江湖州人，博士，講師，助理研究員，主要研究方向：普通外科學(xué)。

王曙逢(1971-)，男，陜西扶風(fēng)人，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要研究方向：普通外科學(xué)。 電話：18991232452；E-mail：18991232452@163.com

G642.0

A

1004-5287(2015)02-0207-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201502029