紀(jì)泛撲 趙文學(xué) 鄧紅

傳染病學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中存在的問題及應(yīng)對策略

紀(jì)泛撲 趙文學(xué) 鄧紅

分析我國當(dāng)前傳染病學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中所面臨的問題，包括傳染病疾病譜變化、流行的季節(jié)性與地域性、教學(xué)實踐的風(fēng)險以及醫(yī)療環(huán)境對傳染病學(xué)臨床見習(xí)的影響。針對上述問題提出相應(yīng)的改革措施，以提高醫(yī)學(xué)生傳染病學(xué)臨床見習(xí)效果。

傳染病學(xué)；臨床見習(xí)；應(yīng)對策略

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)生涯中的關(guān)鍵階段，學(xué)生通過與患者的直接接觸進行問診和體格檢查，提出可能的診斷與鑒別診斷并提出潛在的治療方案，可增強其對理論教學(xué)中重點、難點的理解與掌握，提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合分析能力。它是臨床實踐教學(xué)的重要組成部分，是從基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實踐的重要橋梁，也是醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生、臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床見習(xí)效果如何，可直接影響合格醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，在此階段給予學(xué)生正確的引導(dǎo)非常必要。與其他學(xué)科比較，傳染病學(xué)的特點決定了其臨床見習(xí)受諸多因素的影響，包括疾病譜的變化、疾病具有季節(jié)性、地域性、傳染性等，使得臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量難以得到保證。本文就我院傳染病教研室近年來在臨床見習(xí)教學(xué)中遇到的一些問題以及相應(yīng)策略總結(jié)如下。

1 目前傳染病學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中存在的問題

1.1 傳染病疾病譜的變化

隨著人類社會的進步和發(fā)展，全球及我國傳染病的疾病譜均發(fā)生了巨大變化。一方面，廣大人民群眾物質(zhì)生活條件不斷提高，傳染病防治和監(jiān)督工作得到加強，衛(wèi)生知識得到普及，絕大部分傳染病發(fā)病率已明顯下降。常見傳染病病種、病例數(shù)逐年減少，許多傳染病在臨床上已很少見，甚至消逝。學(xué)生在見習(xí)期間不能見習(xí)到傳統(tǒng)意義上的常見病例。另一方面新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)，如艾滋病、傳染性非典型肺炎、埃博拉出血熱、禽流感、H7N9流感、O139霍亂等。這些傳染病，危害大、傳染性強、病死率高，具有明顯季節(jié)性和地域性，可供見習(xí)的病例數(shù)不多，導(dǎo)致傳染病學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)面臨病源難尋、教與學(xué)脫節(jié)的困境。

1.2 傳染病流行的季節(jié)性和地域性

季節(jié)性流行是傳染病的一大特點，如細菌性痢疾、流行性乙型腦炎、傷寒、瘧疾等主要在夏秋季節(jié)，而流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎等則多發(fā)生在冬春季節(jié)。目前傳染病學(xué)課程講授普遍采用短期內(nèi)集中教學(xué)的方法，無論課程時間如何安排，都難以涵蓋所有病種。比如我們教研室?guī)Ы痰奈迥曛?、七年制理論和見?xí)課程為8～10周，見習(xí)期間之外的季節(jié)性傳染病基本見不到。傳染病流行還有地方性特點，血吸蟲病見于長江中下游，腎綜合征出血熱主要見于大興安嶺、秦嶺地區(qū)，登革熱則主要見于亞熱帶、氣候潮濕的南方地區(qū)。這些差異性導(dǎo)致見習(xí)中難以見到某些病種，臨床教學(xué)成了“紙上談兵”。由于缺乏感性認(rèn)識，學(xué)生對于理論課程內(nèi)容的理解會受到明顯的影響，更談不上學(xué)以致用。以至于在今后的臨床實踐中無法辨別，更談不上診治，尤其是對于跨地域上學(xué)和工作的醫(yī)學(xué)生，這個問題顯得尤為突出。

1.3 傳染病教學(xué)實踐的風(fēng)險

具有傳染性是傳染病的另一個特點，見習(xí)時學(xué)生需進入病房與患者接觸，在接觸某些病種尤其是呼吸道傳播的傳染病時有被傳染的風(fēng)險，給臨床見習(xí)教學(xué)帶來一定困難。一些發(fā)熱出疹性疾病比如麻疹、水痘、猩紅熱等，近距離的觀察皮疹形態(tài)與詢問病史可加深學(xué)生對疾病的認(rèn)識，但是近距離接觸具有被傳染的風(fēng)險。另外，如上所述一些新發(fā)傳染病危害大、傳染性強、病死率高，對于消毒、隔離、預(yù)防意識不強的見習(xí)學(xué)生而言，近距離接觸上述病患既不符合我國現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)，也是醫(yī)學(xué)倫理所不允許的。1.4 醫(yī)療環(huán)境對傳染病學(xué)臨床見習(xí)的影響

2009年《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫時規(guī)定》在我國開始實施，該法規(guī)進一步強調(diào)了醫(yī)學(xué)生參與臨床實踐時的保護措施、患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中知情同意權(quán)、隱私權(quán)和其它相關(guān)權(quán)益的保護，使得醫(yī)學(xué)生在見習(xí)過程中直接接觸患者的機會明顯減少。有些患者對于教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)工作配合欠佳，尤其是涉及隱私、家庭、感情等問題；比如流行性腮腺炎合并睪丸炎、肝硬化男性乳房發(fā)育、性傳播疾病患者典型體征等等。另外，目前醫(yī)療環(huán)境惡劣、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛增加，醫(yī)療賠償機制不健全。科室和治療小組為了降低醫(yī)療風(fēng)險和保證自身經(jīng)濟利益不受影響，對臨床見習(xí)教學(xué)的配合程度不足，這對教學(xué)資源相對缺乏的傳染病學(xué)影響尤為明顯。

2 可能的應(yīng)對策略

2.1 采用PBL教學(xué)

PBL教學(xué)是基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-based Learning，PBL），是以問題為基礎(chǔ)、以解決問題為出發(fā)點，以學(xué)生為中心、教師為指導(dǎo)分組闡述、展示、討論及相互交流為手段，以激發(fā)學(xué)生積極主動自學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新性思維為主要目標(biāo)的教學(xué)模式[1]。1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)，20世紀(jì)80年代在北美快速發(fā)展。國內(nèi)PBL教育始于80年代末，近年來這一教學(xué)模式逐漸被嘗試和推廣，目前該教學(xué)方法已被用于傳染病臨床見習(xí)、臨床實習(xí)、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并取得了良好的教學(xué)效果[2-3]。

我們教研室從去年開始將PBL教學(xué)運用于臨床見習(xí)中，由教師結(jié)合教學(xué)大綱，根據(jù)病區(qū)現(xiàn)有典型病種編寫教學(xué)案例，向?qū)W生提出問題，學(xué)生課前通過網(wǎng)絡(luò)、書籍了解該病的最新進展，見習(xí)課時由學(xué)生親自詢問病史、進行體格檢查，提出需要進一步完善的檢查項目和可能的診斷與鑒別診斷并展開討論。學(xué)生根據(jù)患者的病史、主要癥狀、伴隨癥狀、陽性體征和實驗室檢查結(jié)果對疾病作出診斷并提出可能的治療方案。在整個過程中，學(xué)生能夠?qū)⒄n本上的理論知識與臨床實踐有機結(jié)合。針對某些傳染病因地方性、季節(jié)性、外來性的特點在臨床見習(xí)中不一定能見到的情況，我們通過采取典型的病例聯(lián)合多媒體實施病案教學(xué)來彌補。利用臨床的典型病例、典型癥狀和體征進行示范教學(xué)，在增加同學(xué)們的感性認(rèn)識、鞏固理論知識的基礎(chǔ)上，我們側(cè)重于學(xué)生臨床思維方式的培養(yǎng)，提高學(xué)生分析和解決臨床問題的能力。

我們的體會是PBL教學(xué)以學(xué)生為主體，學(xué)生直接參與到整個教學(xué)活動中，從傳統(tǒng)的被動接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c，調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)知識的主動性和積極性，使學(xué)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床實踐建立緊密聯(lián)系，還可以避免因傳染病的特點在見習(xí)期間無典型臨床病例的困境。

2.2 采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP），又稱為模擬病人，是經(jīng)過一系列嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)之后，能夠準(zhǔn)確地通過主訴或行為等方式，模擬出相關(guān)疾病的臨床癥狀，繼而接受臨床檢查的正常人或輕癥患者。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者維權(quán)、隱私保護意識不斷增強，且醫(yī)患矛盾逐漸加深，加之患者缺乏配合醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的意識，床邊教學(xué)不配合，給醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)工作帶來了困難。SP可能為醫(yī)學(xué)教育開辟一條新途徑[4]，我們在臨床教學(xué)中也開始嘗試SP教學(xué)，SP通常由帶教老師、教輔人員、志愿者或輕癥慢性病患者來扮演。SP能夠穩(wěn)定、逼真地模擬真實臨床情況，見習(xí)學(xué)生通過問診、查體可加深對疾病的認(rèn)識。

2.3 建立臨床影像資料庫并輔于多媒體教學(xué)

多媒體教學(xué)集視、聽效果于一體，結(jié)合圖例展示、文字說明和教師講解，具有很強的整合能力，能夠?qū)W(xué)生形成多種感官刺激，促進形象記憶，極大地提高教學(xué)效率。面對日益減少的傳染病給教學(xué)帶來的影響，筆者及所在教研室通過對典型臨床病例進行照相或錄像，建立典型癥狀與體征影像資料庫，結(jié)合病史、實驗室檢查等資料制作成多媒體幻燈，建立多媒體資料庫。部分經(jīng)過加工制作成為媒體教學(xué)片進行集中播放，在彌補教學(xué)病例不足的同時增加學(xué)生的感性認(rèn)識。典型病例直接來自于臨床，密切聯(lián)系傳染病的實際情況，具有較好的實用性，有利于臨床實踐教學(xué)[5]。通過上述策略克服季節(jié)性、地區(qū)性傳染病病例少，無典型病例進行臨床見習(xí)教學(xué)的問題。

2.4 靈活調(diào)整見習(xí)課程，進行機會教學(xué)

我們教研室設(shè)立教學(xué)秘書，由一線醫(yī)生擔(dān)任見習(xí)帶教老師，每天參加科室臨床交班，掌握科室住院患者收住和病情變化情況。如遇典型或少見病例，及時安排見習(xí)，必要時靈活調(diào)整見習(xí)課程，進行臨床示教。對于臨床收治的特殊、罕見或典型病例，由帶教老師配合主管醫(yī)師進行教學(xué)查房，教學(xué)對象包括所有實習(xí)和見習(xí)學(xué)生。傳染病具有傳播快，癥狀和體征消失快，早期搶救治療效果好的特點也給臨床見習(xí)增加了難度。比如對于腎綜合征出血熱低血壓休克期就診患者，通過盡早積極擴容、補液治療，短時間內(nèi)就度過了低血壓休克期。如果錯過了搶救過程，學(xué)生將錯過典型癥狀體征的變化過程，見習(xí)收獲將大打折扣。針對這種情況，帶教老師在完成自己的臨床工作、參與病房值班的基礎(chǔ)上，特別留心病房患者收住和病情變化情況。同時加強與其他一線醫(yī)生和值班醫(yī)生的聯(lián)系，如遇有典型患者或夜間就診患者，及時通知見習(xí)組長或班長，組織同學(xué)查看癥狀體征，讓同學(xué)們積極參與診治和搶救，抓住一切時機，隨時進行機會教學(xué)，加深了學(xué)生對傳染病特點的理解。

2.5 加強醫(yī)患溝通，尊重、愛護患者

針對病例資源少，志愿配合教學(xué)的患者減少的問題，我們在臨床醫(yī)療工作中特別注重與患者溝通，加倍關(guān)心愛護患者以取得對臨床教學(xué)的配合。我們還加強對患者的宣教，使其了解年輕醫(yī)生的成長過程、見習(xí)階段的學(xué)習(xí)對于培養(yǎng)一名優(yōu)秀臨床醫(yī)師的重要性。同時我們尊重患者隱私，在取得知情同意的前提下，抓緊寶貴時機，進行臨床見習(xí)教學(xué)實踐。通過上述的策略，大部分患者還是能夠配合臨床見習(xí)和床邊教學(xué)工作，可部分彌補學(xué)生見習(xí)過程中的不足。

總之，教學(xué)方法的正確與否在臨床見習(xí)教學(xué)中起到非常重要的作用。當(dāng)前傳染病臨床見習(xí)教學(xué)面臨著諸多問題，要求傳染病教學(xué)工作者針對不斷變化的形勢積極探索潛在的應(yīng)對策略。臨床見習(xí)課形式應(yīng)多樣化，盡量創(chuàng)造有利條件，使學(xué)生在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上盡可能地多接觸患者、多討論病例、多進行實踐，提高分析、解決問題的能力。只有這樣才能不斷提高傳染病臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出適應(yīng)新時期傳染病工作需要的合格醫(yī)學(xué)人才。

[1]Wiznia D，Korom R，Marzuk P，et al.PBL 2.0：enhancing problem-based learning through increased student participation[J].Med Educ Online，2012，17：17375.

[2]陳琳，袁宏，岳偉，等.PBL教學(xué)法在傳染病學(xué)臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（2）：31-33.

[3]劉焱，單晶，溫韜.PBL教學(xué)在傳染病住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（5）：1038-1040.

[4]袁昊，陳曦，呂曉光，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)中的倫理學(xué)問題及其對策[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32（5）：697-700.

[5]詹明峰，王璐，沈曉峰.探究分析PBL教學(xué)法在性病學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（3）：98-99.

Problems and Coping Strategies in the Clinical Probation Teaching of Infectious Diseases

JI Fanpu ZHAO Wenxue DENG Hong，Department of Infectious Diseases，theSecond Affiliated Hospital，College of Medicine，Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710004，China

To analyze the problems in clinical practice of infectious diseases in China，including the spectrum of infectious diseases，the seasonal and regional，the risk of teaching practice and the influence of medical environment on the clinical probation of infectious diseases.To improve the clinical probation effect of medical students' infectious diseases，the reform measures are put forward to improve the medical students' clinical probation.

Infectious diseases，Clinical probation，Coping strategies

G642

B

1674-9308（2015）14-0014-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.14.012

710004西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院傳染病教研室

國家自然科學(xué)基金（81300322）；陜西省衛(wèi)生科研資金項目（2010H31）