張秀華 滕義和

（1黑龍江中醫(yī)藥大學師承碩士班2012級，哈爾濱150040；2黑龍江省中醫(yī)藥科學院骨科，哈爾濱150036）

滕義和教授因因治療股骨頭缺血性壞死驗案舉隅※

張秀華1、2滕義和2△

（1黑龍江中醫(yī)藥大學師承碩士班2012級，哈爾濱150040；2黑龍江省中醫(yī)藥科學院骨科，哈爾濱150036）

介紹滕義和教授采用因因論治的方法，治療股骨頭缺血性壞死的新思路。與傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證治療股骨頭缺血性壞死方法不同，滕老認為股骨頭缺血性壞死多與外傷、飲酒及過量使用激素相關(guān)，治療時采用朔本求源、審因論治的方法，結(jié)合發(fā)病因素，因因論治，療效顯著，通過對滕義和教授因因治療股骨頭缺血性壞死的驗案進行分析，目的在于探討滕老的臨證思路和辯證方法，總結(jié)其治病規(guī)律，認識其學術(shù)思想，并推廣到臨床、教學、科研中去，以期為臨床上治療股骨頭缺血性壞死的辨證論治提供參考。

名老中醫(yī)經(jīng)驗；滕義和；因因治療

股骨頭缺血性壞死，屬于中醫(yī)“骨蝕”范疇，其發(fā)病率日漸增多，是骨傷科的疑難病之一，如何治療才能使患者減輕痛苦，改善功能，是當前中西醫(yī)探討的課題。滕義和教授是黑龍江省著名中醫(yī)骨病專家，全國第四、五批名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承人導師，從醫(yī)五十余年，善于治療股骨頭缺血性壞死，現(xiàn)將其采用因因治療的方法治療股骨頭缺血性壞死的驗案介紹如下：

1 外傷引起的股骨頭缺血性壞死

由于解剖學特點，股骨頸較長較細，其骨折的機率較大，如跌仆、摔傷、扭挫等外力就易造成股骨頸骨折，供應股骨頭的血管也同時易受損傷。根據(jù)報導股骨頸骨折造成股骨頭壞死率達15～85%［1］；另外，股骨頭位于較深髖臼內(nèi)，脫臼后復位較困難，其血管也容易扭曲或斷裂而發(fā)生壞死；股骨頭為半球形關(guān)節(jié)面，約為整個球面的2/3，其表面被軟骨所覆蓋，而壞死的部位又多發(fā)生在其血管較少的關(guān)節(jié)軟骨下面，壞死率高于骨骼，基于以上情況，外傷引起供養(yǎng)股骨頭的血管損傷，因而股骨頭因缺血發(fā)生壞死、碎裂、塌陷［2］。

股骨頭缺血性壞死因外傷引起的病機是由于髖部的外傷、勞損致使脈絡(luò)損傷，血瘀于股骨頭，股骨頭內(nèi)血行停滯，瘀血留而不散，阻滯脈絡(luò)，進而經(jīng)脈閉阻，筋骨失養(yǎng)，骨腐筋萎，發(fā)為骨蝕病。治宜活血化瘀、通筋活絡(luò)。方用自擬方，藥物組成：三七15 g，雞血藤25 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，黃芪30 g，熟地黃30 g，山茱萸20 g，山藥20 g，甲珠15 g，川續(xù)斷15 g，元胡15 g，五加皮15 g，懷牛膝25 g。方中三七為活血化瘀止血之圣藥，常用于跌打損傷，消腫止痛，能止血兼化瘀，具有止血而不留瘀的特點，為君藥［3］。配雞血藤養(yǎng)血活血；黃芪益氣活血；三棱、莪術(shù)增強君藥活血化瘀之力；四者相伍為臣藥。甲珠善于走竄，性專行散，能通經(jīng)活絡(luò)，而直達病所。熟地黃、山茱萸、山藥、川續(xù)斷、五加皮補肝腎強筋骨為佐藥。牛膝引藥下行至下肢為使藥。諸藥相配，共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛、補腎壯骨之功。

案1劉某，男，32歲。2013年7月3日初診。主訴：左髖部疼痛伴功能活動障礙半年?，F(xiàn)病史：該患于2013年1月因摔傷致使左股骨頸骨折，在市五院做鋼釘內(nèi)固定，術(shù)后逐漸好轉(zhuǎn)，能持拐行路，但近半年來感到疼痛逐漸加重，穿襪困難，同時伴有腰膝酸軟、頭暈耳鳴，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)股骨頭已經(jīng)壞死。既往史：既往健康，無煙酒嗜好。

查體：表情痛苦，舌質(zhì)紫暗、有點狀瘀斑，舌苔薄白，脈細澀。左股骨頭壓痛陽性，拒按，左髖屈曲、后伸、內(nèi)旋、外展均受限，左側(cè)大粗隆叩擊痛陽性，“4”字試驗陽性，Trendelenburg試驗陽性。CT：左側(cè)股骨頭骨小梁稀疏，密度減低，內(nèi)有小囊性變區(qū)，股骨頭尚未塌陷。

中醫(yī)診斷：骨蝕（腎虛血瘀證）。西醫(yī)診斷：左股骨頭缺血性壞死（中期）。治則：活血化瘀、補腎壯骨。處方：三棱15 g，莪術(shù)15 g，雞血藤25 g，熟地黃30 g，山茱萸25 g，山藥25 g，甲珠15 g，黃芪30 g，當歸15 g，川芎12 g，地龍20 g，懷牛膝25 g。日1劑，水煎早晚溫服。

服藥30劑，疼痛緩解，壓痛減輕，但走路及蹲起時仍困難，同上方加太子參25 g，五加皮15 g，以益氣養(yǎng)血、強筋壯骨，連服2個月，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼用上方加白術(shù)20 g，豆蔻15 g，以調(diào)和脾胃、增強藥物吸收作用，第一個療程結(jié)束時拍片顯示：患側(cè)股骨頭壞死區(qū)未見擴大，尚有骨質(zhì)修復現(xiàn)象。脈弦細，舌質(zhì)紅潤，暫停藥2周，再進行鞏固治療。

該病案系由外傷所引起股骨頭缺血行壞死，該病人由于摔傷造成股骨頸骨折，導致血管副損傷，致使髖部氣血瘀滯，波及肝腎，“肝主筋、腎主骨”，所以患者出現(xiàn)腰膝酸軟，頭暈耳鳴，肌肉萎縮，髖部刺痛，拒按，舌質(zhì)紫，脈澀，是典型腎虛血瘀證候。治宜補益肝腎、活血化瘀。用藥特色：根據(jù)病機主要是外傷引起的標實本虛之癥，標實指的是血瘀（刺痛，拒按，固定不移，舌紫有瘀斑，脈弦澀）、本虛指的是腎虛（腰膝酸軟、頭暈耳鳴），治療時標本兼施，參照補陽還五湯治血瘀；配合左歸飲治腎虛；兩方有機結(jié)合，相得益彰，是本醫(yī)案用藥特點。

2 飲酒引起的股骨頭缺血性壞死

在臨床上因飲酒無度，酗酒成性，以及慢性酒精中毒，致肝腎損傷，屢見不鮮。眾所周知，酒精辛溫燥烈，肝腎氣血受損，肝血不足，股骨頭失其所養(yǎng)；腎氣不足，髓空骨疏，肝腎二臟共同受損，骨腐筋縮，發(fā)為骨蝕。其臨床表現(xiàn)為髖部酸痛，屈伸不利，跛行，伴有頭暈乏力，脈沉細，舌尖紅，舌苔薄白。證為肝腎虧虛，治宜解酒護肝、補益肝腎。方藥：葛根25 g，草果15 g，熟地黃50 g，山茱萸20 g，山藥25 g，龜板15 g，淫羊藿30 g，菟絲子15 g，川芎15 g，當歸15 g，牡蠣15 g，懷牛膝25 g。

案1關(guān)某，男，52歲。2013年10月8日初診。主訴：雙髖酸痛2年余?，F(xiàn)病史：該病人有20年飲酒史，每天6兩左右，于2011年春開始感覺雙髖關(guān)節(jié)持續(xù)性酸痛，向膝關(guān)節(jié)放射，進而逐漸加重，穿鞋穿襪受限，上廁所時下蹲困難，跛行，活動后加重，需持拐而行，近日伴有頭暈耳鳴，四肢乏力，動則汗出。既往史：患有膽囊炎、脂肪肝、酒精肝。查體：脈沉細，舌質(zhì)淡苔薄白，雙股骨頭壓痛陽性，雙大轉(zhuǎn)子叩擊痛陽性，單腿獨立試驗陽性，“4”字試驗陽性，雙髖關(guān)節(jié)屈曲30°、后伸10°、內(nèi)收15°、外展25°，內(nèi)外旋明顯受限。

中醫(yī)診斷：骨蝕（肝腎虧損）。西醫(yī)診斷：雙股骨頭缺血性壞死（中期）。治則：解酒排毒、補益肝腎。方藥（自擬方）：葛根花30 g，草果20 g，熟地黃30 g，山茱萸20 g，山藥25 g，龜板15 g，淫羊藿25 g，川芎15 g，當歸15 g，牡蠣15 g，菟絲子15 g，懷牛膝25 g。日1劑，水煎早晚溫服。

連服上方30劑，走路疼痛減輕，但下蹲或穿鞋襪時仍較困難，原方加伸筋草30 g，五加皮15 g，以舒筋通絡(luò)、強筋壯骨，治療3個月后可離拐行走，生活自理，囑逐漸增加活動，每日在床上做空蹬自行車數(shù)次，1年后追訪病人已可行走500～1000米，能做較輕體力工作，拍片顯示：股骨頭密度增高，囊性壞死區(qū)有所修復。

本案系因長期大量飲酒，致肝腎損傷，骨血脈絡(luò)瘀滯，骨失所養(yǎng)，引起股骨頭缺血性壞死［4］。方中重用葛根花，取其性味甘平，解酒醒脾，配草果辛香濃烈，燥濕散寒，增強解毒健脾之效。熟地黃、山茱萸、山藥、龜板滋補肝腎；菟絲子、淫羊藿補腎陽；當歸養(yǎng)血通絡(luò)；牛膝強腰脊補肝腎，引藥下行。消除病因，修復骨質(zhì)，病人很快治愈，這與審因論治有關(guān)。

3 應用激素類藥物引起的股骨頭缺血性壞死

股骨頭缺血性壞死第三個常見原因是長期大量應用激素類藥物。目前，地塞米松、強地松龍、甲強龍等應用廣泛，其副作用臨床多見，據(jù)報道激素在體內(nèi)長期蓄積造成血脂增高，血液粘稠度增高，引起微血管阻塞，鈣吸收障礙，骨質(zhì)合成減少，進而骨質(zhì)疏松，再進一步缺血，最后導致股骨頭壞死。

案1朱某，女，42歲。2013年9月7日初診。主訴：雙髖關(guān)節(jié)鈍痛1年，加重2個月?，F(xiàn)病史：由于患類風濕性關(guān)節(jié)炎多年，經(jīng)常用地塞米松治療，總量約3900毫克，服用激素期間關(guān)節(jié)腫痛得到緩解，后髖關(guān)節(jié)疼痛進行性加重，行走困難需要攙扶，同時伴有氣短乏力，四肢不溫，腰膝酸軟，納呆便溏，去某醫(yī)院做ECT檢查：雙股骨頭均有放射性物質(zhì)濃聚現(xiàn)象，提示股骨頭缺血性壞死。查體：滿月臉，面色無華，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，脈細數(shù)。

中醫(yī)診斷：骨蝕（脾腎陽虛）。治則：溫腎健脾、利尿消腫、兼補腎壯骨。方藥：附子15 g（先煎），茯苓25 g，白術(shù)25 g，白芍25 g，熟地黃30 g，山茱萸25 g，山藥25 g，黃芪30 g，淫羊藿30 g，龜板15 g。日一劑，水煎早晚溫服。

方中附子為溫腎助腎陽之品；白術(shù)、茯苓、黃芪益氣健脾；白芍、熟地黃、山茱萸、山藥、龜板滋陰補腎；淫羊藿加強補腎陽作用；附子、白術(shù)均為溫熱燥藥，故用滋陰之劑相輔顧護陰液，防其燥熱傷陰。同時通過附子回陽及淫羊藿助陽作用，改善血液循環(huán)，改善股骨頭缺血狀態(tài)，進而溫煦壞死的股骨頭，促進病灶修復［5］。滕老認為附子是一味好藥，用之得當，效如桴鼓，但附子有毒，不可生用也不可久用，其有效成分為烏頭堿，宜久煎，開方用藥時必須標上先煎1小時，然后再共煎它藥為佳。另外每個人對附子耐受程度不同，為慎重起見，最好從小劑量開始，逐漸增加適合劑量為妥。

案2王某，女，37歲。2013年2月19日初診。主訴：雙髖關(guān)節(jié)酸痛8月余?，F(xiàn)病史：病人由于患腎病長期服用激素，8個月前感覺雙髖部疼痛，繼而行走跛行，穿襪及上廁所蹲起困難，曾拍片確診為股骨頭缺血性壞死，來診時病人持雙拐行走，面色無華，氣短乏力，心悸失眠。既往史：曾患腎病綜合癥，用強的松龍治療3年，2007年患硬皮病，又用激素類藥物至今未停藥。

查體：頭發(fā)枯槁，面色蒼白，脈細澀，舌質(zhì)淡無苔。雙股骨頭壓痛陽性，雙大轉(zhuǎn)子及足跟叩打痛陽性，雙“4”字試驗陽性，雙髖關(guān)節(jié)屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋均受限，雙下肢肌肉明顯萎縮。輔助檢查MR：雙髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量積液，股骨頭密度明顯減低，內(nèi)有多個囊性區(qū)，關(guān)節(jié)間隙未見狹窄，股骨頭尚未見坍塌。

中醫(yī)診斷：骨蝕（氣血雙虛、腎虛骨萎）。西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死（中期）。治則：雙補氣血、補腎壯骨。方藥：太子參20 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，黃芪30 g，甘草20 g，熟地黃30 g，山茱萸20 g，山藥20 g，鱉甲15 g，淫羊藿25 g，牡蠣15 g，雞血藤25 g，懷牛膝25 g。日一劑，水煎早晚溫服。

服上方30劑后，全身乏力，心悸氣短大減，面色紅潤，舌質(zhì)淡紅，脈較前有力，但睡眠不佳，多夢，同上方加夜交藤25 g，炒棗仁20 g，連服上方2個月，諸證明顯減輕。該病人共服三個療程，生活可自理，股骨頭壓痛消失，“4”字試驗陽性，其關(guān)節(jié)功能明顯改善，1年后復查病人已恢復輕工作。

該病案系股骨頭缺血性壞死，是由于患腎病服激素，耗傷氣血，而引起氣血雙虧之癥，故擬八珍湯加味，雙補氣血，同時因骨蝕骨腐，加補腎壯骨之品。方中太子參與熟地黃相配益氣養(yǎng)血，共為君藥。白術(shù)、茯苓健脾滲濕，助太子參益氣健脾，當歸、白芍養(yǎng)血和營，助熟地滋養(yǎng)肝腎，為臣藥。川芎活血行氣，雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)，穿山甲通經(jīng)活絡(luò)，淫羊藿、牡蠣補腎壯骨為佐藥。熟地黃配川芎、當歸、白芍補而不滯；甘草、黃芪調(diào)和諸藥，同時可排解激素之毒；懷牛膝強腰膝補肝腎，引藥下行，共為使藥。

《難經(jīng)》謂：“氣主煦之，血主濡之”，人體氣血流行全身，是臟腑經(jīng)絡(luò)及一切組織器官進行生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，若先天不足，或后天脾胃虛弱，或大病久病之后，或長期大量應用激素、耗傷氣血，或因勞逸過度、氣血下陷等諸多因素皆可使氣血雙虧，不能濡養(yǎng)骨骼，骨失所養(yǎng)，髓空骨腐，發(fā)為骨蝕，都可使用此方，往往均收到滿意療效。

［1］危杰，周力，王滿宜.股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸［J］.中華骨科雜志，2005（1）：1-6.

［2］金軍.活血通絡(luò)湯防治早期創(chuàng)傷性股骨頭壞死30例［J］.中國當代醫(yī)藥，2009，16（5）：120.

［3］馮陸冰，潘西芬，孫澤玲.三七的藥理作用研究進展［J］.中國藥師，2008，11（10）：1185-1187.

［4］吳信仿，趙育剛.補腎益肝活血方治療早期缺血性股骨頭壞死55例［J］.河南中醫(yī)，2015（6）：142-143.

［5］朱磊，周正新.中藥防治激素性股骨頭缺血性壞死實驗研究進展［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2012（5）：467-468.

The cases of effective methods introduced by Professor Yihe Teng to treat avascular necrosis of the head of femur on the basis of its causes

ZHANGXiuhua1、2，TENGYihe2
（1.MasterinTraditionalChineseMedicineunderthesystemof master-apprenticeeducation，2012，HeilongjiangUniversityof ChineseMedicine Harbin，150040；2.Department of orthopaedics，HeilongjiangAcademyof TraditionalChineseMedicine，Harbin，150036）

This article introduced a new theory introduced by the professor Yihe Teng on how to treat avascular necrosis of the head of femur.Professor Teng believed that the major risk factors for avascular necrosis of the head of femur include trauma，alcohol consumption，and excessive use of corticosteroid.Therefore，compared to the traditional method based in pathogenesis obtained through differentiation of symptoms and signs of traditional Chinese medicine to treat avascular necrosis of the head of femur，Professor Teng applied a theory in clinical treatment that the methods used for the avascular necrosis treatment should be based on the causes to the disease；and this theory is approved to be a more effective means of treatment through many years clinical practice.The aim of this article is to discuss Professor Teng's critical theory of treatment of avascular necrosis of the head of femur，summaries various treatments should be used due to different caused reasons and learn his academic thinking through analyzing Professor Teng's past clinical cases；as a result professor Teng's theory can be promoted in clinical treatment，teaching and scientific research in the dialectic clinical treatment of avascular necrosis of the head of femur；and becomes the valuable reference materials in this area.

famous veteran teran doctor of traditional Chinese medicine，Yihe Teng，treatment of avascular necrosis on the basis of its causes

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.019

1672-2779（2015）-16-0039-03

：楊杰本文校對：劉波

2015-07-31）

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目

△指導老師