時向民 陳福坤 梁卓 李健 辛倩 林琨 國建萍 單兆亮

作者單位：100853北京，解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科

如何培訓心內(nèi)科醫(yī)師通過心電圖定位流出道起源室性早搏

時向民 陳福坤 梁卓 李健 辛倩 林琨 國建萍 單兆亮

作者單位：100853北京，解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的 探討培訓心內(nèi)科醫(yī)師通過心電圖快速準確定位流出道室性早搏的有效方法。方法 流出道起源室性早搏是臨床最常見的功能性室性早搏，集中于左，右室流出道及心外膜，射頻消融治療具有較高的成功率。術前通過心電圖準確預判室早的起源部位，對縮短手術時間，減少X線曝光量，提高手術成功率至關重要。在培訓過程中采用簡化的術前心電圖定位法則及假設推斷相結合的方法預判室早位置，再根據(jù)術中實際標測靶點位置，分析術前定位準確或失敗的具體原因。2013年6月～2014年6月共16名醫(yī)師接受了培訓。結果 16名醫(yī)師包括博士，碩士研究生及進修生分別為6，8，2名，所有醫(yī)師均在3個月內(nèi)熟練掌握了流出道室早的定位流程，對流出道室早的定位準確率超過90%。結論 簡化的術前心電圖定位法則結合假設推斷及術后對照分析的方法，循序漸進，可有效增強醫(yī)師對流出道室早定位的準確性。

【關鍵詞】流出道；室性早搏；心電圖；射頻消融；心內(nèi)科醫(yī)師；培訓

【中圖分類號】R473

流出道室性早搏多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病患者中[1]，表現(xiàn)為心悸，胸悶等不適，也可無任何癥狀，病情易反復，病程遷延多年，但臨床預后良好，通常稱為功能性室性早搏，但近年研究發(fā)現(xiàn)如早搏數(shù)目較多，24小時大于總心搏10%，聯(lián)律間期較短（早搏落入短絀期）則可導致左心室擴大，射血分數(shù)降低，即室早誘發(fā)的心肌病[2]。因此對此類患者應予積極治療。傳統(tǒng)的抗心律失常藥物雖然能在一定程度上減少室早，減輕癥狀，但其本身的致心律失常作用及其他副作用，長期用藥的順應性差都在一定程度上限制了其臨床應用。近年來三維電生理標測技術的出現(xiàn)使得流出道室早的定位更為準確，射頻消融成功率明顯提高，已成為首選治療方法[3]。但室早的心電圖定位對于預判消融靶點位置仍具有重要作用，準確的位置預測可明顯縮短手術時間，減少X線曝光量，提高手術成功率。目前用于臨床的心電圖定位方法較多，但多繁瑣復雜，對于初步接觸心臟電生理專業(yè)的年輕醫(yī)師不易掌握。在教學中我們總結了以往的經(jīng)驗結合自身的假設推斷方法，深入淺出，循序漸進，取得了一定效果，明顯縮短了年輕醫(yī)師的學習曲線?，F(xiàn)將我們培訓流出道室早心電圖定位的方法總結如下。

1　明確是否為功能性流出道室早

流出道起源室早心電圖表現(xiàn)為II，III，AVF下壁導聯(lián)為單相R波，AVR及AVL導聯(lián)為QS型。心電圖易于識別。功能性流出道室早是射頻消融的適應征，因此接診患者后首先要引導年輕醫(yī)師排除器質(zhì)性心臟病，致心律失常性右心室發(fā)育不良（ARVC）易累及右室危險三角，其中包括右室流出道，該部位起源的室早及室速并非少見，但ARVC患者普通心電圖可見右胸前導聯(lián)V1~V3導聯(lián)QRS波終末Epsilon波，且伴有T波倒置。室早時I導聯(lián)QRS波正相，較寬（＞110 ms），多個導聯(lián)可見切跡，胸前導聯(lián)R/S波移形多位于V5，V6導聯(lián)[4]。ARVC早期患者超聲心動圖（UCG）不易發(fā)現(xiàn)右室異常，但心肌核磁共振檢查（CMR）具有較高敏感性及特異性，因此熟記ARVC心電圖特性后，可及時篩查出患者。一些患者就診時UCG已發(fā)現(xiàn)左室擴大，射血分數(shù)降低，此時要指導醫(yī)師明確室早與心衰的因果關系，及時發(fā)現(xiàn)室早誘發(fā)心肌病，如患者多次動態(tài)心電圖檢查均發(fā)現(xiàn)室早負荷大于10%，甚至達25%，以及室早聯(lián)律間期短，室早指數(shù)（聯(lián)律間期/QTC＜0.85），既往無器質(zhì)性心臟病史，則室早性心肌病可能性，此類患者射頻消融治愈早搏后心功能可完全逆轉(zhuǎn)[5]。如患者既往有反復心肌缺血發(fā)作，心肌梗塞，大量飲酒史，心肌炎病史，或有過猝死史，則器質(zhì)性心臟病可能性大，室早多為果，應首先采用藥物治療糾正原發(fā)病，而不首先考慮射頻消融治療。

2　判斷室早起源于左室還是右室流出道

右室流出道（RVOT）與左室流出道（LVOT）在解剖位置上毗鄰，上述兩個部位起源的室早心電圖相像，初學者不易將其區(qū)分，但正確識別RVOT還是LVOT起源是射頻消融成功至關重要的一步，決定手術入路是靜脈還是動脈途徑，否則導致南轅北轍，手術不成功。在眾多復雜心電圖定位方法中我們發(fā)現(xiàn)胸前導聯(lián)R/S波移形結合V1~V2導聯(lián)r波形態(tài)對于判斷左右室起源簡便易行，便于掌握[6]。如R/S波移形大于V3導聯(lián)，且V1~V2導聯(lián)r波幅度低，時程短，則為RVOT起源。如R/S波移形小于V2導聯(lián)，特別是V2導聯(lián)室早的移形大于竇性心律的移形，V1導聯(lián)r波幅度高（R波振幅指數(shù)＞30%：R波振幅/QRS波振幅），時程長（R波時限指數(shù)＞50%：R波時限/QRS波時限），則為LVOT起源[7]。但人體心臟有時存在順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位，可能會對上述結果產(chǎn)生影響，此時可通過計算移行區(qū)積分指數(shù)消除偏差，當某導聯(lián)QRS波的R與S波振幅比值在0.9～1.1時，則該導聯(lián)序列數(shù)為移行區(qū)積分值，當移行區(qū)位于兩個導聯(lián)之間時則為兩個導聯(lián)的中間值。分別計算竇性心律和室早的胸導聯(lián)移行區(qū)積分，如室早的移形積分值減去竇律的積分值＜0時，則室早起源于LVOT，反之起源于RVOT。在這部分教學中我們采用目測法根據(jù)胸前導聯(lián)移形粗測起源部位，再結合移行區(qū)積分指數(shù)及V1導聯(lián)r波振幅指數(shù)及時限指數(shù)明確精源部位的方法，可以快速準確的定出室早起源于RVOT還是LVOT。學員以往在最初接觸這部分知識時經(jīng)常一頭霧水，不知從何出發(fā)進行鑒別。通過上述快速記憶方法可以使他們很快抓住要點，為下一步的教學奠定了基礎。

3　明確室早在左室或右室流出道的具體部位

確定了室早是RVOT還是LVOT起源只是邁向消融成功的第一步，還需要對起源部位進行更為精確的定位。此時需對RVOT 及LVOT的解剖及兩者的毗鄰關系進行詳細的講解，在這部分教學中我們引入解剖豬心模型的方法，使學員更直觀的觀察兩者的精細結構，使不同部位起源室早產(chǎn)生何種心電圖變化有了進一步的感性認識。首先RVOT位于LVOT的左前方，RVOT前間隔位于左前，后間隔位于右后，而RVOT室早80%都位于前間隔附近，因此在I導聯(lián)QRS波表現(xiàn)為負相波或正負雙相。而后間隔或游離壁室早多表現(xiàn)為正相。RVOT游離壁室早首先激動右室再激動左室，因此在下壁II，III，AVF導聯(lián)QRS波較寬，存在切跡，而游離壁起源QRS波較窄，無切跡。RVOT室早胸前導聯(lián)移形相對較晚，與后間隔及游離壁相比，前間隔室早相對移形較早多位于V3導聯(lián)[8]。在RVOT室早教學中我們總結出首先通過分析下壁導聯(lián)寬度及有無切跡區(qū)分游離壁或間隔起源，采用I導聯(lián)QRS波形態(tài)判斷前間隔還是后間隔起源。

LVOT主要是主動脈竇及AMC（主動脈瓣與二尖瓣交界區(qū)），通過豬心的解剖模型向?qū)W員展示左冠竇及右冠竇與RVOT緊鄰，而無冠竇則與左心房相聯(lián)，因此室早主要起源于左，右冠竇及兩者之間。而起源于無冠竇的多為房速。AMC室早有其特殊的心電圖表現(xiàn)即胸前導聯(lián)都為正向，與左側旁路的A型預激綜合征胸前導聯(lián)正向產(chǎn)生機制相同。同時在下壁導聯(lián)可見QRS波降支存在切跡。AVL導聯(lián)QS波深度大于AVR導聯(lián)。左冠竇室早偏向左側，因此I導聯(lián)為負相，同時V1導聯(lián)r波幅度較高，時程較長。胸前導聯(lián)移行多在V1~V2導聯(lián)之間，III導聯(lián)R波大于II導聯(lián)，AVL導聯(lián)QS波深度大于AVR導聯(lián)。而右冠竇室早位置偏右，I導聯(lián)為正相，但V1導聯(lián)r波幅度及時程均不及左冠竇，胸前導聯(lián)移行稍晚，多在V2~V3之間，有時易誤認為RVOT起源，III導聯(lián)R波小于II導聯(lián)，AVL導聯(lián)QS波深度小于AVR導聯(lián)[9]。如在左右冠竇之間起源時在V1及V2導聯(lián)可見三相波呈qRs型。有時LVOT室早位于心外膜的心大靜脈，該部位與左冠竇毗鄰，但胸前導聯(lián)可見類似旁路的假性Δ波，V6導聯(lián)無S波，I導聯(lián)呈RS型。LVOT室早的定位相對復雜，I導聯(lián)的形態(tài)及胸前導聯(lián)移形，V1~V2導聯(lián)R波形態(tài)在其中發(fā)揮重要作用，有助于精確定位。

在這部分教學中我們采用集中授課和分組討論的方法，將以往射頻消融成功的流出道室早心電圖分發(fā)給各組，每組2~3人，各組將定位的結果及支持的心電圖表現(xiàn)逐一列出，然后各組間展開討論，闡述各自的意見。每人經(jīng)歷近50例的練習后，采用知識競賽搶答的方法檢驗他們對心電圖識別的快速性及準確性，將競爭性引入教學中，激發(fā)了學員的學習熱情，也極大促進了知識的鞏固和提高。

4　采用假設推斷法判斷室早的起源

由于RVOT室早在臨床較為常見，因此對于流出道室早我們采用假設推斷的方法，即首先假設其為RVOT起源，切入點為I導聯(lián)的形態(tài)，再根據(jù)心電圖的其它特征對其進行驗證。如I導聯(lián)為負相，則RVOT起源室早位于前間隔，此時指導學員觀察胸前導聯(lián)移形及V1，V2導聯(lián)R波形態(tài)，如移形早，在V1～V2之間，且V1導聯(lián)R波振幅及時程指數(shù)較高，則提示LVOT左冠竇起源，從而推翻了假設推斷。如I導聯(lián)為正相，則RVOT起源室早位于后間隔或游離壁，如胸前導聯(lián)移形晚，大于V3導聯(lián)，且V1，V2導聯(lián)R波幅度低，時程短則支持假設推斷，反之則支持右冠竇或左右冠竇之間起源。我們發(fā)現(xiàn)在學員掌握了各部位室早的心電圖基本特征后采用這種假設推斷的方法不僅可以很快作出定位，還可以進一步強化對左右室流出道室早心電圖特性的認識。

5　射頻消融術后對術前心電圖預定位進行總結分析

我們采用在CARTO標測系統(tǒng)下，激動標測與起搏標測相結合的方法，同時采用單極心內(nèi)電圖在RVOT及LVOT內(nèi)尋找最早靶點，如標測點較體表心電圖QRS波提前25～40 ms，最低能量起搏后12導聯(lián)心電圖與自發(fā)室早12導聯(lián)心電圖相匹配，且大頭消融電極單極為單相QS型，消融后室早消失，則為理想靶點[10]。此時拍攝右前斜及左前斜位X片顯示大頭消融電極在流出道的位置。術后將靶點心內(nèi)電圖及影像圖與術前心電圖預定位進行比較，每次由一名年輕醫(yī)師主講分析術前定位是否正確，如定位不準確，則詳細闡述可能的原因，其他學員在此過程中進行補充，最后由高年資電生理專業(yè)醫(yī)師進行總結。通過上述方法進行強化訓練有利于學員知識的鞏固，不斷糾正心電圖分析定位中的常見錯誤。

6　培訓效果

2013～2014年共有16名心臟科醫(yī)師在本中心接受了流出道室性早搏心電圖定位培訓，其中電生理博士，碩士研究生分別為6，8名，電生理進修醫(yī)師2名，采用本方法培訓后所有醫(yī)師均在3個月內(nèi)熟練掌握了流出道室早的定位流程，對流出道室早的定位準確率超過90%（射頻消融成功靶點判定術前定位準確性）。

以上是我們培訓心內(nèi)科年輕醫(yī)師進行流出道室早心電圖定位的初步經(jīng)驗和總結，這是一個循序漸進的過程，需要理論及實踐密切結合，在此過程中及時發(fā)現(xiàn)他們的錯誤，要使他們知其然，更知其所以然，使他們熟悉流出道的解剖結構，在不斷訓練中深入淺出，摸索出心電圖定位的規(guī)律。

參考文獻

[1] Calvo N，Jongbloed M，Zeppenfeld K.Radiofrequency catheter ablation of idiopathic right ventricular outflow tract arrhythmias[J].Indian Pacing Electrophysiol J，2013，13（1）：14-33.

[2] Chugh SS，Shen WK，Luria DM，et al.First evidence of premature ventricular complex-induced cardiomyopathy: a potentially reversible cause of heart failure[J]. Cardiovasc Electrophysiol，2000，11（3）：328-329.

[3] Lamba J，Redfearn DP，Michael KA，et al.Radiofrequency catheter ablation for the treatment of idiopathic premature ventricular contractions originating from the right ventricular outflow tract: a systematic review and meta-analysis[J].Pacing Clin Electrophysiol，2014，37（1）：73-78.

[4] Hoffmayer KS，Machado ON，Marcus GM，et al.Electrocardiographic comparison of ventricular arrhythmias in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and right ventricular outflow tract tqachycardia[J].J Am Coll Cardiol，2011，58（8）：831-838.

[5] Yarlagadda RK，Iwai S，Stein KM，et al.Reversal ofcardiomyopathy in patients with repetitive monomorphic ventricular ectopy originaring from the right ventricular outflow tract[J].Circulation，2005，112（8）：1092-1097.

[6] Ito S，Tada H，Naito S，et al.Development and validation of an ECG algorithm for identifying the optimal ablation site for idiopathic ventricular outflow tract tachycardia[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14（12）：1280-1286.

[7] Ouyang F，F(xiàn)otuhi P，Ho SY，et al.Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation[J].J Am Coll Cardiol，2002，39（3）：500-508.

[8] Dixit S，Gerstenfeld EP，Callans DJ，et al.Marchlinski FE.Electrocardiographic patterns of superior right ventricular outflow tract tachycardias distinguishing septal and free-wall wits of origin[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14：1-7.

[9] Ge B，Ji KT，Ye HG，et al.Electrocardiogram features of premature ventricular contractions/ventricular tachycardia from the left ventricular outflow tract and the treatment outcome of radiofrequency catheter ablation[J].BMC Cardiovascular Disorders，2012，12：112.

[10] Soejima Y，Aonuma K，Iesaka Y，et al.Ventricular unipolar potential in radiofrequency catheter ablation of idiopathic nonreentrant ventricular outflow tachycardia[J].Jpn Heart J，2004，45（5）：749-760.

·教學改革·

The Training of Accurate Electrocardiographic Localization of Premature Ventricular Contractions With Ventricular Outflow Tract Origin in Junior Cardiologists

SHI Xiangmin CHEN Fukun LIANG Zhuo LI Jian XIN Qian LIN Kun GUO Jianping SHAN Zhaoliang, Department of Cardiology, The General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

[Abstract]Objective To investigate the effective training method to achieve accurate and rapid localization of ventricular premature contractions (PVC) with outflow tract origin by means of electrocardiogram analysis in junior cardiologist.Methods PVC of outflow tract origin are common in clinical practice, most of which locate in left, right outflow tract and epicardium, catheter radiofrequency ablation has been proved to effectively eliminate this type of arrhythmia.Prophylactic electrocardiographic localization the origin of PVC within outflow tract plays an important role in shortening procedure time, reducing X ray exposure and improving success rate of procedure.In the process of training, simplified localization algorithm in combination with method of hypothesis deduce were applied in the primary determination of PVC origin, and the reason of success or failed locialization were investigated based on the result of success target of ablation, a total of 16 junior cardiologists received training between 2013 June to 2014 June.Results 16 trainees, including doctor, master candidate and visiting doctors 6, 8, 2 respectively, mastered electrocardiographic localization algorithm with accuracy rate greater than 90%, in 3 months.Conclusion Simplified localization algorithm in combination with method of hypothesis deduce and post procedure analysis could effectively improve accuracy of electrocardiographic localization of PVC with outflow tract origin.[Key words] Outflow tract, Ventricular premature contractions, Electrocardiogram, Radiofrequency ablation, Junior Cardiologist, Training

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.11.001

【文章編號】1674-9308（2015）11-0001-03

【文獻標識碼】B