【摘要】 目的 研究分析不同術(shù)式治療高血壓腦出血的臨床效果。方法對(duì)2010年～2013年期間收治的229例高血壓腦出血患者采用不同術(shù)式治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，研究不同術(shù)式治療高血壓腦出血的臨床效果。結(jié)果 鉆孔引流術(shù)組的首次血腫清除率是30％～85％，病死率是8.1％；微創(chuàng)小骨窗開顱組死亡率是6.5％；傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)組的死亡率是26.9％。討論 應(yīng)根據(jù)高血壓腦出血患者的臨床表現(xiàn)與CT影像學(xué)資料進(jìn)行分析，為患者選擇最佳的治療術(shù)式，若病情發(fā)生變化，可改變術(shù)式以提高存活率。

DOI: 10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.060

作者單位：266214 山東省即墨市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科

Study on Different Surgical Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage

YU Zongguang (Neurological Surgery of The second people's hospital of jimo, Jimo 266214, China)

[Abstract] Objective Research and analysis different operative methods for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods For during the period of 2010 to 2013, taking 229 cases of hypertensive cerebral hemorrhage were treated by different surgical. Results were retrospectively analyzed, find different operative methods for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Results Drilling drainage of hematoma clearance rate is 30％ ～ 85％ for the first time, the fatality rate is 8.1％, mortality of minimally invasive small bone window craniotomy group was 6.5％, the mortality of traditional bone flap craniotomy group is 26.9％. Conclusion Should be based on the clinical manifestations of the patients with hypertension cerebral hemorrhage with CT image data were analyzed, and the surgical treatment for patients to choose the best treatment, if the condition change, to change operation in order to improve the survival rate.

[Key words]　Hypertension cerebral hemorrhage, Different operative methods, Clinical research

高血壓腦出血是一種死亡率非常高的疾病，采用不同的手術(shù)一般產(chǎn)生的效果都是不同的。本次研究主要是對(duì)高血壓腦出血的患者采用不同術(shù)式行回顧性分析，現(xiàn)作報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1　鉆孔置管引流組

共86例高血壓腦出血患者，男49例，女37例，平均年齡（65±1.8）歲。術(shù)前意識(shí)清醒者19例，嗜睡35例，淺昏迷狀態(tài)28例，4例患者是中度昏迷。有68例伴有偏癱，79例病理反射陽(yáng)性，所有患者的高血壓病史在3年～20年之間。CT檢查發(fā)現(xiàn)，有52例是基底節(jié)區(qū)出血，有20例是丘腦出血，還有14例是皮層下出血，已進(jìn)入腦室的有20例。所有的患者中有9例患者是在發(fā)病8h內(nèi)完成，有52例患者是在8h～72h內(nèi)完成，還有25例患者是在超過(guò)72h進(jìn)行手術(shù)的。

1.2　微創(chuàng)小骨窗開顱組

共91例患者，男57例，女34例，平均年齡（66±0.8）歲。術(shù)前意識(shí)清醒只有2例，嗜睡有27例，有48例淺昏迷，還有14例患者是中度昏迷。伴偏癱的患者有76例，病理反射陽(yáng)性有85例，這組患者的高血壓病史是2.5年～18年。CT檢查發(fā)現(xiàn)，有61例患者是基底節(jié)區(qū)出血，有18例是丘腦出血，還有12例是皮層下出血，其中有25例患者已經(jīng)進(jìn)入腦室。所有患者中在8h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的有15例，在8～72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的有46例，還有30例患者是在72 h之后進(jìn)行手術(shù)。

1.3　傳統(tǒng)骨瓣開顱組

共52例，男性32例，女性20例，平均年齡是（59±0.3）歲。術(shù)前嗜睡的患者有3例，淺昏迷的患者有21例，中度昏迷的患者有24例，深度昏迷的患者有4例，所有患者高血壓病史是2～14年。CT檢查發(fā)現(xiàn)，有32例患者是基底節(jié)區(qū)出血，有9例患者是丘腦出血，有6例患者是皮層下出血，有4例患者是小腦出血，還有1例患者是腦干出血，其中已經(jīng)進(jìn)入腦室的有17例。所有患者中在8 h內(nèi)接受治療的有14例，在8～72 h內(nèi)接受治療的有27例，超過(guò)72 h的有11例。

2　手術(shù)方法

2.1　鉆孔置管引流術(shù)

先對(duì)所有的患者采用CT檢查確定顱骨鉆孔的位置。局部麻醉，作長(zhǎng)度為2.5～3 cm的切口，在進(jìn)行顱骨鉆孔避開腦皮層血管用14號(hào)腦室引流管穿刺血腫，在引流管到達(dá)血腫中心之后，拔出引流管的內(nèi)芯，采用針筒進(jìn)行抽吸，用生理鹽水進(jìn)行等量置換;觀察，如無(wú)活動(dòng)性出血，切口縫合，引流管固定，管內(nèi)注入3萬(wàn)U尿激酶，在關(guān)閉引流管4h之后打開。治療后CT復(fù)查，如血腫已經(jīng)消除了80％ 以上，引流管拔除，如果少于80％繼續(xù)應(yīng)用尿激酶，直到血腫消除為止 [1]。如果手術(shù)中還有活動(dòng)性出血，則應(yīng)轉(zhuǎn)換微創(chuàng)小骨窗開顱血腫清除手術(shù)。

2.2　微創(chuàng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)

對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的局部麻醉與消毒。在距離血腫最近的部位切出長(zhǎng)度大約是4 cm的切口，在下方形成3 cm×3 cm的骨窗。電灼腦皮層大約20 cm，之后就可以采用腦壓板鈍性分離進(jìn)入到血腫腔內(nèi)進(jìn)行分離，從而清除血腫，同時(shí)要做好止血工作。觀察，如無(wú)活動(dòng)性出血，腦壓已經(jīng)明顯降低，切口縫合，可不置引流管 [2]。如果手術(shù)完成之后還有活動(dòng)性出血，需要在進(jìn)一步延伸切開，轉(zhuǎn)換成骨瓣開顱手術(shù)。

2.3　傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)

傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)就是在全麻的狀態(tài)下進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)與骨瓣減壓術(shù)，具體的手術(shù)方法與神經(jīng)外科醫(yī)師的做法大致相同，相信大家都比較熟悉。

3　結(jié)果

3.1　鉆孔置管引流組

共有79例存活，7例死亡，死亡率是8.1％（79/86），引流的平均時(shí)間是5 d，首次血腫清除率CT檢查后發(fā)現(xiàn)在30％～85％，平均在45％左右。在經(jīng)過(guò)尿激酶血腫液化引流之后7 d內(nèi)，CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫清除率在80％以上的患者已經(jīng)達(dá)到了87.7％。對(duì)于死亡的患者，其中有4例患者是因?yàn)轱B內(nèi)出血且年齡較大，患者的家屬也已經(jīng)放棄了治療，有2例患者是因?yàn)椴l(fā)的消化道出血死亡，還有1例患者是因?yàn)椴l(fā)肺感染死亡。并且在治療的過(guò)程中有4例患者手術(shù)或仍然出血不止，但轉(zhuǎn)換成微創(chuàng)小骨窗開顱術(shù)血腫清除術(shù)后，使得患者存活了下來(lái)。

3.2　微創(chuàng)小骨窗開顱血腫清除組

在手術(shù)完成之后經(jīng)過(guò)CT檢查發(fā)現(xiàn)，血腫的清除率在75％到100％，死亡了6例患者，總死亡率是6.5％，其中還有3例患者重殘，有36例患者輕殘。死亡的患者中有2例發(fā)生了再出血，患者的家屬已經(jīng)放棄了治療，其中有3例患者是因?yàn)椴l(fā)消化道出血死亡，還有1例是因?yàn)榉尾扛腥舅劳?。并且在手術(shù)中有3例患者顱內(nèi)壓高，但是在CT檢查中并沒有發(fā)現(xiàn)其它部位的血腫，在轉(zhuǎn)換成傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)之后，這3例患者都成功存活。

3.3　傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除組

共有52例患者，在手術(shù)結(jié)束之后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)，血腫清除率是95％～100％，有14例患者死亡，死亡率是26.9％，其中還有9例患者重殘，有27例患者輕殘。有2例無(wú)并發(fā)癥存活。死亡的患者中有7例患者是因?yàn)槟X功能衰竭，有4例是因?yàn)椴l(fā)消化道出血，有3例是因?yàn)榉尾扛腥尽?/p>

4　討論

通過(guò)本文的相關(guān)研究分析，我們可以得到以下這幾點(diǎn)結(jié)論。

4.1　手術(shù)方式

對(duì)于高血壓腦出血患者經(jīng)CT檢查之后，如果確定要采用手術(shù)治療，應(yīng)選擇一種最佳的手術(shù)方式。不同的手術(shù)都有各自不同的有優(yōu)缺點(diǎn)。在選擇手術(shù)方法的過(guò)程中需要考慮患者的病情、出血量、出血部位以及發(fā)病時(shí)間等各種相關(guān)的因素。在臨床上一般會(huì)將高血壓腦出血的患者分為5級(jí)，通常情況下對(duì)于2～3級(jí)的患者是采用鉆孔置管引流術(shù)或者微創(chuàng)小骨窗開顱清除術(shù)，對(duì)于3～4級(jí)的患者則一般可以采用微創(chuàng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療以及傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù) [3]。如果5級(jí)患者一定要采用手術(shù)治療，則只能夠采用傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)。而對(duì)于基地節(jié)區(qū)出血或者是丘腦出血的情況可以采用鉆孔置管引流術(shù)或微創(chuàng)小骨窗開顱清除術(shù)，如果是腦皮質(zhì)以及皮質(zhì)下出血?jiǎng)t需要采用鉆孔置管引流術(shù)。還有就是對(duì)于小腦出血或腦干出血需要采用傳統(tǒng)骨瓣開顱清除血腫，如果出血已經(jīng)進(jìn)入了腦室則需要將微創(chuàng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)與鉆孔置管腦室引流術(shù)一起使用。對(duì)發(fā)病時(shí)間小于8h且患者的病情不夠穩(wěn)定的患者需要采用傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，如果患者的發(fā)病時(shí)間大于8h且病情穩(wěn)定的患者，則可以采用鉆孔置管腦室引流術(shù)。

4.2　術(shù)式互補(bǔ)

在治療高血壓腦出血的過(guò)程中，不同術(shù)式之間都有各自不同的特點(diǎn)，但術(shù)式之間并不是孤立的，而是一種互補(bǔ)的關(guān)系，通過(guò)本次的研究也能夠發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)的過(guò)程中如果病情發(fā)生了變化，中轉(zhuǎn)術(shù)式能夠明顯的提高患者的存活率。而術(shù)式互補(bǔ)主要是指在治療同一個(gè)患者的過(guò)程中采用多種術(shù)式一起使用，比如在治療出血已經(jīng)進(jìn)入患者腦室的高血壓腦出血患者，有一種四步微創(chuàng)法，在這種治療方法中需要鉆孔置管引流術(shù)與微創(chuàng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)一起治療，這樣才能夠更好的治療患者，以提高患者的存活率。

因此，對(duì)于高血壓腦出血的患者需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果來(lái)選擇最好的手術(shù)治療方式，要利用各種術(shù)式中的特點(diǎn)，當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)，可中轉(zhuǎn)術(shù)式以提高存活率。