358例萬古霉素用藥情況調(diào)查及合理性分析

馬芷薇

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院藥劑科,安徽 安慶　246003)

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◇醫(yī)院藥學(xué)◇

358例萬古霉素用藥情況調(diào)查及合理性分析

馬芷薇

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院藥劑科,安徽 安慶246003)

摘要：目的了解該院住院患者使用萬古霉素的情況及合理性，為臨床合理使用萬古霉素提供參考。方法采用回顧性調(diào)查方法，研究了2014年8月—2015年5月期間該院住院患者使用萬古霉素的病歷，對藥品使用、病原學(xué)檢查及血藥濃度檢測情況進行統(tǒng)計分析，并根據(jù)萬古霉素臨床合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)進行用藥合理性評估。結(jié)果358份病歷中藥物利用指數(shù)為0.82，合理用藥294例(82.1%)，微生物送檢率85.8%，根據(jù)藥敏試驗選擇用藥率為48.9%。不良反應(yīng)發(fā)生率為9.2%，適應(yīng)證不合理用藥64例次。結(jié)論該研究中萬古霉素不存在過度使用現(xiàn)象，病原學(xué)檢查率合格，但仍有用法用量不適宜的情況發(fā)生，且有存在明顯不良反應(yīng)。應(yīng)嚴(yán)格萬古霉素的適應(yīng)證用藥，開展血藥濃度檢測等措施進一步促進臨床合理用藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:萬古霉素；合理用藥；用藥分析

萬古霉素屬于糖肽類大分子抗生素，是從“東方鏈霉菌”中發(fā)現(xiàn)的一種生物活性成分，臨床主要用于治療針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)以及腸球菌引起的感染[1-2]。近年來，隨著抗生素的濫用，導(dǎo)致了細菌耐藥性的產(chǎn)生，臨床上已經(jīng)出現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌(VRE)及敏感的金黃色葡萄球菌，其耐藥水平也在逐漸升高，萬古霉素的使用前景不容樂觀[3-4]。本文回顧性調(diào)查某院358例住院患者使用萬古霉素類藥物的臨床資料并對血藥濃度檢測情況進行匯總統(tǒng)計，旨在對萬古霉素合理用藥情況進行評估，為臨床合理使用該藥提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源與處理方法采用回顧性研究的方法，根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)記錄，收集2014年8月—2015年5月期間使用萬古霉素的358例住院患者的臨床資料，統(tǒng)計其性別、年齡、臨床診斷、住院科室及病房、藥物使用種類、用法用量、時間、藥敏試驗、血藥濃度檢測及不良反應(yīng)等情況，逐項錄入Excel表格，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。

1.2合理用藥評價及臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、 《中國藥典·臨床用藥須知》、萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(2011版)、藥品說明書等，評價用藥的合理性[5-7]。臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)：(1)痊愈：體征、癥狀、病原學(xué)檢查及實驗室檢查均恢復(fù)正常;(2)顯效：病情明顯有好轉(zhuǎn)，但上述幾項中有1項未完全恢復(fù)正常;(3)進步：病情有所好轉(zhuǎn)，但不明顯;(4)無效：用藥72 h后病情無明顯進步，或有加重者。

1.3評價指標(biāo)的選擇(1)用藥頻度(DDDs)和藥物利用指數(shù)(DUI):DDDs=用藥總量/限定日劑量(DDD)，用藥頻度越大說明該藥臨床應(yīng)用越廣泛，選擇傾向越大[8]。DUI=用藥總量/用藥天數(shù)×DDD，DUI>1.0說明臨床使用日劑量大于限定日劑量，存在藥物濫用傾向，用藥不合理；若DUI<1.0或接近1.0表明臨床使用日劑量小于或接近限定日劑量，表明藥物使用合理;(2)病原學(xué)檢查及藥物敏感試驗：根據(jù)微生物送檢率、病原菌檢出情況和藥敏試驗結(jié)果選擇用藥率；(3)血藥濃度檢測：萬古霉素峰濃度血樣在靜脈滴注結(jié)束后1 h采集。谷濃度應(yīng)控制在10～20 mg·L-1,至少保持在10 mg·L-1以上，以免發(fā)生耐藥性，大于20 mg·L-1為潛在中毒范圍；峰濃度在30～40 mg·L-1，大于50 mg·L-1為潛在中毒范圍;(4)使用合理性評價指標(biāo)：藥物選擇的適宜性、聯(lián)合用藥的適宜性、用法用量的適宜性、溶媒選擇的適宜性及用藥療程的適宜性。

1.4不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)萬古霉素有嚴(yán)重的耳毒性、腎毒性等不良反應(yīng)。耳毒性：聽力測定發(fā)現(xiàn)有耳鳴、耳聾等耳蝸神經(jīng)損害、雙耳或單耳高頻聽力損失等判斷為耳毒性。腎毒性：檢測患者使用萬古霉素前后血清肌酐(Cr)的濃度，變化情況如果有多次增高至44 μmol·L-1，或基線增幅大于50%，視為腎毒性損害。其他不良反應(yīng)如紅人綜合征、胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、白細胞減少及血小板減少等。

2結(jié)果

2.1一般資料358例患者中，男性258例(72.2%)，女性100例(27.8%)；年齡最小的23歲，年齡最大的89歲，60歲以上的老年患者為182例(50.84%)，平均年齡(56.54±11.28)歲。

2.2萬古霉素總體用藥情況358例患者使用萬古霉素的用藥總量為6 459.6 g，經(jīng)計算DDDs為1 153.5，DUI為0.82。 適應(yīng)證合理用藥共有294例次(82.1%)，包括治療用藥249例次(69.5%)，預(yù)防用藥45例次(15.3%)。適應(yīng)證不合理用藥共有64例次，其中有31次屬于超適應(yīng)證用藥；33例次屬于經(jīng)驗性用藥，并無革蘭陽性菌感染證據(jù)。對萬古霉素的給藥劑量、用藥時間、臨床療效情況進行分類統(tǒng)計，見表1。

2.3病原學(xué)檢查358例使用萬古霉素的患者中有307例進行了微生物送檢。對307例次微生物送檢樣品中檢測到的病原菌情況進行分類統(tǒng)計，結(jié)果見表2。

表1　萬古霉素臨床應(yīng)用情況統(tǒng)計

表2　307例病原學(xué)檢查檢測的主要病原菌(G+)情況

2.4血藥濃度檢測本研究中共有31例患者(8.7%)進行了血藥濃度檢測，有8例血藥濃度未達到有效治療濃度，其中6例的血藥峰谷濃度值﹤10 mg·L-1, 1例的峰濃度﹥40 mg·L-1。上述8例經(jīng)調(diào)整用法用量后，治療均有效。

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況358例患者中共有34例發(fā)生了明顯的不良反應(yīng)，腎毒性8例，皮疹8例，全身瘙癢6例，聽力下降6例，胃腸道反應(yīng)3例，紅人綜合征3例。

3討論

萬古霉素是人類治療頑固性菌株的最后一道防線，在臨床上應(yīng)保護使用，是經(jīng)專家共識需特殊使用的藥物。結(jié)合萬古霉素的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，本研究中有64例不合理用藥，33例經(jīng)驗性用藥，病原菌檢測無革蘭陽性菌感染指標(biāo)。臨床上某些醫(yī)生經(jīng)驗性的應(yīng)用萬古霉素，提高了感染的治愈率，但往往經(jīng)驗性用藥的準(zhǔn)確率不高，因此應(yīng)在經(jīng)驗性用藥之前，進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗，依據(jù)微生物檢查的結(jié)果及藥敏試驗選擇用藥。在未確定病原菌之前，可經(jīng)驗性使用，但病原菌明確后，應(yīng)針對病因及藥敏試驗的結(jié)果重新評價抗菌藥物給藥方案的適宜性。

從病原學(xué)檢查結(jié)果(見表2)來看，我院使用萬古霉素的患者以感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為主(25.2%)，其次為耐甲氧西林表皮葡萄球菌(12.2%)和耐甲氧西林溶血性葡萄球菌(9.6%)。在使用萬古霉素的患者中，其中有1例在用藥20 d后出現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌(VRE)，之后調(diào)整藥物，更換對VRE敏感的利奈唑胺治療，病情好轉(zhuǎn)。以下兩種情況應(yīng)該高度警惕，一是在微生物檢查時檢出耐甲氧西林的葡萄球菌；二是較長時間使用萬古霉素，尤其是在ICU病房中的高齡患者并存在有創(chuàng)侵入性操作時應(yīng)特別警惕萬古霉素的耐藥性。

由于萬古霉素的治療指數(shù)窄、腎毒性強且患者的個體反應(yīng)大，使用過程中進行血藥濃度檢測，制定個體化給藥方案，以提高萬古霉素的安全性和有效性，對于特殊病理及生理狀況的患者必不可少[9]。本研究中使用萬古霉素的住院患者中以老年人為主(50.78%)。由于老年患者常伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，免疫力下降，器官功能衰退或感染，對耐藥菌的敏感性增加。同時，由于萬古霉素有腎毒性，多數(shù)老年患者都有不同程度的腎功能受損，所以老年患者在使用萬古霉素時應(yīng)及時進行血藥濃度檢測，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥劑量。

本研究中患者使用萬古霉素的DUI<1(0.82)，在劑量使用方面不存在濫用的現(xiàn)象。但有20例大于限定日劑量，造成8例患者一定程度的腎損害。主要是未對高齡患者進行必要的血藥濃度檢測，造成了用藥量過大，從而使患者腎功能受到損害。所以，臨床上必須對腎功能不全或損傷的高齡患者進行血藥濃度檢測，根據(jù)患者性別、年齡、體重及肌酐清除率個體化制定用藥方案。在萬古霉素的滴注速度方面，有3例患者由于滴注時間小于1 h，出現(xiàn)紅人綜合征不良反應(yīng)，表現(xiàn)顏面部和上胸部充血。紅人綜合征的機制主要是藥物導(dǎo)致肥大細胞脫顆粒及釋放組胺等過敏物質(zhì)有關(guān)。伴有其他慢性病的高齡患者，器官功能衰退，腎功能減弱，有必要進行血藥濃度檢測，實現(xiàn)個體化給藥，增加用藥的安全性和有效性。

目前，對于耐藥的革蘭陽性菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮球菌引起的重癥感染，萬古霉素仍是一線用藥，沒有更好的替代藥物。研究報道屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率已達到19%，所以，臨床上應(yīng)嚴(yán)格保護性使用萬古霉素，減少耐藥性的發(fā)生。

參考文獻：

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(收稿通知：2015-07-17，修回日期：2015-08-28)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.053