執(zhí)業(yè)藥師在疾病管理中的作用

康震

（北京藥勵學(xué)舍咨詢有限公司，北京100040）

執(zhí)業(yè)藥師在疾病管理中的作用

康震

（北京藥勵學(xué)舍咨詢有限公司，北京100040）

疾病管理可提高醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療費用，執(zhí)業(yè)藥師在疾病管理尤其是慢病管理中可發(fā)揮重要作用。本文介紹了執(zhí)業(yè)藥師在疾病管理中的作用，并提出執(zhí)業(yè)藥師在慢病管理中的策略。

執(zhí)業(yè)藥師；疾病管理；慢?。凰帉W(xué)服務(wù)

1 疾病管理的概念與意義

藥師職業(yè)從1990年以來發(fā)生了很大的變化，逐漸從傳統(tǒng)的處方調(diào)劑轉(zhuǎn)向以患者監(jiān)護為中心的服務(wù)模式，隨著醫(yī)藥科技的進步和發(fā)展，藥師的處方調(diào)劑工作開始由藥房技師所替代，藥師逐漸擺脫了繁重的事務(wù)性工作，有了更多的時間與患者交流并提供臨床服務(wù)。因此，藥師也開始抓住這樣的機會，涉入患者監(jiān)護的工作，即疾病管理領(lǐng)域。

疾病管理這一概念由美國波士頓咨詢公司在1993年首次提出[1]。從那以后，疾病管理的概念被應(yīng)用到多個領(lǐng)域，包括管理型醫(yī)療組織、制藥工業(yè)和醫(yī)藥學(xué)術(shù)界。

實際上，疾病管理也被定義為“一種系統(tǒng)的管理工具，用于個體疾病的管理，通過強化預(yù)防和提供最佳實踐醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)的監(jiān)測過程和改善醫(yī)療品質(zhì)來為患者提供監(jiān)護服務(wù)，達到合理地控制醫(yī)療成本的目的[1]”。近20年來，醫(yī)療費用的不斷上漲給國家財政和醫(yī)療保險帶來了很大的壓力，許多醫(yī)療保險組織紛紛開發(fā)和建立自己的疾病管理項目或聘請專業(yè)醫(yī)療供應(yīng)商開展疾病管理[1]。

疾病管理由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師和藥師開展，對患者進行教育，并提供一系列治療干預(yù)措施，通常包含臨床實踐指南使用、護士或藥師等的個案管理、患者教育以及行政干預(yù)等。目的是避免重復(fù)服務(wù)和確保就診時間的合理安排[2]，最終達到控制醫(yī)療費用增長，改善患者治療結(jié)果的目的，主要針對常見的、需長期用藥的慢性疾病，如糖尿病。盡管疾病管理的手段可以應(yīng)用到所有疾病，但其重點基本放在慢性疾病[3]，因為目前慢性疾病占全部醫(yī)療費用的比例較大[1]。在美國，慢性疾病影

患者門診看病或住院治療是需要藥物治療的，而藥物的使用在疾病管理中可能增加額外的費用。因此，藥師在疾病管理中，需要對患者用藥過程的信息進行收集和分析并改善患者治療結(jié)局，從而獲得效益以抵消藥品成本的增加。

2 藥師在疾病管理中的作用

藥師參與疾病管理項目的工作可以追溯到醫(yī)院的臨床藥學(xué)實踐，這項工作在上世紀60年代就已經(jīng)開展了，當時主要是記錄和追溯患者在疾病治療中藥學(xué)干預(yù)的情況。很多關(guān)于臨床藥學(xué)研究的文獻開始討論藥師直接接觸患者和參與臨床實踐[5]。早期藥師的干預(yù)都是被動的，因此，多數(shù)的藥學(xué)干預(yù)主要集中在糾正已發(fā)生的藥物治療問題，而不是預(yù)防藥物治療問題。

1990年Helper和Strand教授提出“藥學(xué)監(jiān)護”概念，呼吁藥師的角色轉(zhuǎn)型，直接向患者提供藥學(xué)監(jiān)護工作，承擔起達成患者治療的最佳結(jié)局和生活質(zhì)量改善的責(zé)任。

1992-1995年，Cipolle和Strand教授在明尼蘇達州藥學(xué)監(jiān)護研究項目中發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)患者中出現(xiàn)藥物治療問題的疾病多是常見的慢性疾病，主要表現(xiàn)在患者適應(yīng)證需要增加藥物，用藥劑量過低，依從性差以及出現(xiàn)不良反應(yīng)[6]。

1998年Holdford D等將“藥學(xué)監(jiān)護”工作作為疾病管理的一個重要組成部分[7]，指出藥學(xué)監(jiān)護的重點是針對那些有藥物治療問題、依從性差以及常改變藥物治療方案的高風(fēng)險患者。Cipolle RJ等研究發(fā)現(xiàn)，22 694例患者共接受藥師咨詢服務(wù)次數(shù)達到50 142次，查出88 556個藥物治療問題，包括沒有必要的藥物治療（13.5%），需要增加藥物治療（58.3%），藥物選擇錯誤導(dǎo)致無效（19.1%），給藥劑量過低（36.6%），發(fā)生不良反應(yīng)（26.5%），患者依從性差（28%）。其中，需要增加藥物治療、給藥劑量過低以及患者依從性差這三大問題主要存在于慢性疾病的藥物治療中，而普遍存在藥物治療問題的前10位疾病均屬于慢性疾病，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、維生素補充/營養(yǎng)缺失、食管炎、骨質(zhì)疏松、抑郁癥、預(yù)防心肌梗死/腦卒中復(fù)發(fā)、疼痛及失眠。而這些問題正是慢性疾病患者重復(fù)門診、出現(xiàn)并發(fā)癥以及住院的重要原因[8]。

近年來筆者研究發(fā)現(xiàn)，在執(zhí)業(yè)藥師實施藥學(xué)監(jiān)護的過程中（見圖1），藥師可以通過以下監(jiān)護點接觸或與患者互動，第一是患者在門急診調(diào)劑處方與藥師接觸時；第二是患者住院治療與臨床藥師接觸時；第三是患者在出院或門診后回家服藥治療時；第四是患者進行自我藥療到社會藥房購藥時。其中第三個監(jiān)護點的大多數(shù)患者均為慢性疾病、多并發(fā)癥或多藥物治療患者，這些患者回家服藥期間常常出現(xiàn)藥物治療問題，卻得不到管理和監(jiān)護，這正是執(zhí)業(yè)藥師向患者提供藥學(xué)監(jiān)護的切入點。此外，藥師可與醫(yī)療團隊成員就患者用藥等問題進行互動，還可針對在社區(qū)生活的亞健康人群，進行疾病預(yù)防宣傳。

圖1 患者流與執(zhí)業(yè)藥師監(jiān)護點

目前我國已確診的慢性疾病患者高達2.6億人，慢性疾病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%，慢性疾病所導(dǎo)致的死亡率持續(xù)升高，由此導(dǎo)致的疾病負擔占總疾病負擔的70%[9]。慢性疾病對健康的影響越來越大，導(dǎo)致國家醫(yī)保財政壓力巨大。慢性疾病包括心血管疾病、糖尿病、肝病、慢性呼吸道疾病以及癌癥等，一些常見且可以改善的危險因素往往隱藏在這些慢性疾病之中，了解并改善這些危險因素將有助于預(yù)防多數(shù)因為慢性疾病所導(dǎo)致的死亡，這些危險因素包括不健康的飲食、缺乏運動以及抽煙等不良行為。

臨床研究顯示80%的心血管疾病以及糖尿病可以通過改善這些危險因素達到預(yù)防的效果，一旦確診，適當?shù)闹委熥兊梅浅Ｖ匾Ｄ壳坝捎谠S多糖尿病、高血壓病人對所患疾病不知情，因而沒有接受適當?shù)闹委?，最終導(dǎo)致醫(yī)療費用的日益增長。國內(nèi)一項研究對社區(qū)部分老年慢性疾病多重用藥患者作相關(guān)調(diào)查分析，共納入調(diào)查對象 300例，患3種以上疾病257例（85.7%），罹患疾病以心腦血管、呼吸、代謝等系統(tǒng)為主。用藥種數(shù)有6～11種，其中用藥6種（35.0%）和7種（24.0%）比例較高。持續(xù)用藥時間多見于3年左右。用藥后發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)285例（91.7%）?？梢钥闯錾鐓^(qū)老年慢性疾病患者多重用藥現(xiàn)象較突出，且具有相當程度的用藥風(fēng)險和隱患[10]。

社區(qū)執(zhí)業(yè)藥師在開展慢性疾病管理方面具有得天獨厚的優(yōu)勢：零售藥店緊臨社區(qū)，執(zhí)業(yè)藥師長期在零售藥店工作，離患者居住地最近，便于患者經(jīng)常到藥店接受面對面用藥咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，執(zhí)業(yè)藥師可在社區(qū)大力開展以合理用藥和藥物治療管理為主導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)，積極參與社區(qū)促進健康和疾病預(yù)防的工作。世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)執(zhí)業(yè)藥師參與疾病管理尤其是慢病管理中的慢病篩查、預(yù)防宣傳、用藥咨詢、建檔指導(dǎo)、家庭隨訪和臨床干預(yù)等工作，同時承擔初級醫(yī)療衛(wèi)生的部分工作，這樣可以大大節(jié)約政府的醫(yī)療費用。

3 執(zhí)業(yè)藥師在慢病管理中的策略

慢病之所以沒有得到有效的控制，很大程度上是患者沒有意識到疾病的嚴重性或沒有實施有效的控制措施。為了解決慢病所帶來的健康威脅，要認識到在整個慢病的防治過程中（慢病往往需要接受長期的藥物治療），執(zhí)業(yè)藥師是不可或缺的一環(huán)，在整個醫(yī)療體系中可以扮演重要的角色，因此，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)持續(xù)提升專業(yè)服務(wù)質(zhì)量。

執(zhí)業(yè)藥師在社區(qū)中是顧客最容易接觸到的健康看護者或安全用藥專家。執(zhí)業(yè)藥師可以提供慢病的早期篩檢以及發(fā)現(xiàn)消費者的不健康生活方式。通過適當?shù)淖稍兓顒?，告知社區(qū)居民如何預(yù)防減低慢病的危險因素，例如：培養(yǎng)良好的生活方式和合理的飲食結(jié)構(gòu)，關(guān)注體質(zhì)量及飲食控制、運動以及戒煙。

執(zhí)業(yè)藥師在社區(qū)中可以是醫(yī)藥和健康信息的提供者，協(xié)助社區(qū)居民了解慢病的危險以及預(yù)防慢病的重要性，還可以在社區(qū)舉辦疾病預(yù)防講座，發(fā)放宣傳資料。

執(zhí)業(yè)藥師的日常用藥咨詢與測量血壓服務(wù)，也是與患者溝通的良好方式，既能了解患者的基礎(chǔ)疾病、目前服用的藥品、服用劑量和服藥效果以及患者的購藥行為（屬于自費還是醫(yī)保購藥），還可以作為疾病預(yù)防教育和宣傳的傳播者，教育消費者，讓他們了解慢病在整個社區(qū)或是社區(qū)中特定人群的發(fā)病率。同時，也是慢病篩查的第一關(guān)卡，可以幫助國家社保減少大量的財政費用。

社區(qū)藥房的執(zhí)業(yè)藥師可以幫助患者建立慢病會員檔案，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥以及骨質(zhì)疏松癥患者，推動社區(qū)居民改變生活習(xí)慣以預(yù)防慢病或改善用藥的治療效果。通過慢病患者的藥品消費情況，深入洞察慢病患者的身體變化和并發(fā)癥的發(fā)生情況，并主動提供適當?shù)挠盟幾稍兒椭笇?dǎo)，定期隨訪患者，記錄用藥狀況和建議。根據(jù)患者的需求，要特別關(guān)注以及解決慢性疾病相關(guān)的用藥問題，如果問題不能獲得解決，往往會影響慢病的治療結(jié)果。不適當?shù)乃幤?、劑量或不必要的多重用藥都可能使患者自行調(diào)整用藥，從而影響預(yù)期的治療效果。

為了使執(zhí)業(yè)藥師能更有效率地發(fā)揮其專業(yè)知識和技能，政府主管部門、行業(yè)協(xié)會、連鎖藥店都應(yīng)該極力宣傳執(zhí)業(yè)藥師在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的專業(yè)價值和社會作用，讓消費者和患者認識到執(zhí)業(yè)藥師是疾病治療的用藥專家，也是疾病治療過程中最重要的一環(huán)，執(zhí)業(yè)藥師提供的藥學(xué)服務(wù)在慢病管理計劃中可以發(fā)揮積極的作用。

同時，需要推廣“家庭執(zhí)業(yè)藥師”的概念到消費者的醫(yī)療保健之中。“家庭執(zhí)業(yè)藥師”是指患者可在臨近的藥店選擇他們信賴的執(zhí)業(yè)藥師，被選定的執(zhí)業(yè)藥師需要以患者服務(wù)為導(dǎo)向，幫助患者建立慢病檔案，負責(zé)檢視該患者的用藥記錄，完成相關(guān)用藥記錄檔案，檔案要能作為提供給醫(yī)生并對其治療具有參考價值的藥歷檔案，并且應(yīng)定期更新。

4 結(jié)語

執(zhí)業(yè)藥師提供的藥學(xué)服務(wù)是利用自己的專業(yè)知識和技能來保證患者在藥物治療過程中盡量降低用藥不良風(fēng)險，同時獲得最佳的治療效果，以提高患者生活質(zhì)量為目的的與藥物治療相關(guān)的活動過程。包括：提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)、監(jiān)控和管理藥品質(zhì)量、審核醫(yī)生處方、患者用藥咨詢與指導(dǎo)、患者藥歷的建立與管理、藥品不良反應(yīng)的監(jiān)控與報告、幫助和促進患者的自我管理、專業(yè)知識的傳播與培訓(xùn)、幫助患者理解和堅持足療程用藥以及慢病的藥物治療管理服務(wù)等。

因此，執(zhí)業(yè)藥師不僅僅是普通患者的用藥咨詢和指導(dǎo)者，更應(yīng)該成為特殊患者的監(jiān)護者和用藥指導(dǎo)者，執(zhí)業(yè)藥師肩負的這項用藥監(jiān)護工作不僅能大大減少醫(yī)生和護士的大量繁重工作，還能使執(zhí)業(yè)藥師在社會需求中體現(xiàn)出真正的價值。執(zhí)業(yè)藥師在監(jiān)護患者的用藥過程中，在某種程度上可以有效地防止醫(yī)生大處方和患者濫用藥品的現(xiàn)象，幫助醫(yī)院和社保部門控制醫(yī)保費用的迅速增長。執(zhí)業(yè)藥師在幫助患者和政府社會醫(yī)療保險方面具有舉足輕重的作用和意義。

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The Role of Licensed Pharmacist in Disease M anagement

Kang Zhen（Beijing PharmPower Consultant Co.，Ltd，Beijing 100040，China）

Disease Management can improve the quality of medical treatment and reduce the unnecessary medical expenditure.Licensed pharmacist can play an important role in disease management，especially in chronic disease management.This article introduced the role of licensed pharmacist in disease management and the strategies for licensed pharmacist in the chronic disease management were proposed.

Licensed Pharmacist；Disease Management；Chronic Disease；Pharmaceutical Care

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.01.009

康震，男，碩士。研究方向：執(zhí)業(yè)藥師訓(xùn)練、藥學(xué)實踐、藥學(xué)監(jiān)護、臨床藥學(xué)、零售藥店經(jīng)營。E-mail：hgus3191@vip.163.com響超過1億人，其費用占美國年度醫(yī)療費用的75%，是死亡、疾病和殘疾的主要原因[4]。

2014-10-12）