肺減容手術(shù)的麻醉處理分析

【摘要】 目的 探討肺減容手術(shù)的麻醉方法與管理。方法 選取臨床2013 年1月～2014年6月收治肺減容手術(shù)的麻醉管理方法進(jìn)行分析。結(jié)果手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，出血量平均為500 ml，術(shù)后順利拔管。結(jié)論 LVRS采用低濃度吸入麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉效果最佳。

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）05-0184-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.05.154

作者單位：150601 黑龍江省尚志市人民醫(yī)院

Processing and Analysis of Lung Volume Reduction Surgery Anesthesia

WANG Jiwei, Heilongjiang Provincial People's Hospital Shangzhi, Shangzhi 150601, China

[Abstract] Objective To investigate the lung volume reduction surgery and anesthesia management. Methods Anesthesia management methods lung volume reduction operation of the patients were analyzed January 2013～June 2014. Results The surgical procedure is basically stable hemodynamics , blood loss averaged 500 ml, after successful extubation. Conclusion LVRS using low concentrations of inhaled anesthesia combined with epidural anesthesia the best results.

[Key words] Lung volume reduction surgery, Anesthesia, Postoperative management

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由氣流受限為主要特征，以進(jìn)行性呼吸困難為臨床表現(xiàn)的疾病，影響患者的生活質(zhì)量，由于單純的藥物治療效果不佳。肺減容手術(shù)（LVRS）是用于有明顯肺氣腫的嚴(yán)重慢性阻塞性肺病的多種手術(shù)方法的總稱 [1]，以緩解呼吸短促等癥狀和一定程度的改善肺功能，是內(nèi)科治療效果不佳的中重度終末期肺氣腫的外科治療方法。選取臨床2013年1月～2014 年6月收治的肺減容手術(shù)的麻醉管理方法分析如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年1月～2014年6月行肺減容手術(shù)患者24例，其中男22例，女2例，年齡53～64歲，平均57歲。吸氧FEV1＜50%，均為III級(jí)。

1.2　方法

1.2.1　麻醉誘導(dǎo) 避免應(yīng)用任何可引發(fā)支氣管痙攣的麻醉藥和肌肉松弛劑，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)努力達(dá)到平穩(wěn)，肌肉松弛，當(dāng)通過面罩加壓供氧時(shí)，避免過大的壓力。采用表麻下清醒氣管插管時(shí)，應(yīng)注意局部麻醉噴霧時(shí)及時(shí)吸收口腔和咽喉分泌物，以避免窒息而誘發(fā)支氣管痙攣。可以協(xié)助少量的鎮(zhèn)靜藥如丙泊酚（異丙酚）或咪達(dá)唑侖，而不是在抑制呼吸的基礎(chǔ)上，患者在一定程度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)對(duì)插管成功十分有利。

1.2.2　麻醉維持 異氟醚和七氟醚維持麻醉，麻醉加深快，恢復(fù)意識(shí)迅速，具有心肺影響小的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合短效且無組胺釋放的效果的神經(jīng)肌肉阻滯劑如萬可松（維庫溴銨），有益術(shù)后盡早拔管避免長期正壓通氣帶來長期的泄漏。

1.2.3　術(shù)中監(jiān)測(cè) 包括六導(dǎo)ECG、脈搏氧飽和度、有創(chuàng)血壓、體溫、CVP、PETCO 2等，對(duì)心肺功能差者可插入Swan-Ganz導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、右房壓和心排血量。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)術(shù)中心臟監(jiān)測(cè)也非常有用。值得注意的是，血氧飽和度在10%～20%，血氧飽和度監(jiān)測(cè)結(jié)果往往是錯(cuò)誤的，術(shù)中應(yīng)重復(fù)血?dú)夥治?，并采取措施，以便及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥的發(fā)生率。

1.2.4　麻醉期間 呼吸管理為便于手術(shù)操作，需行單肺通氣（OLV）。為了避免過度充盈和肺氣壓傷，應(yīng)該是較小的潮氣量，延長呼氣時(shí)間的方式進(jìn)行通氣。對(duì)于LVRS而言，理想的機(jī)械通氣模式應(yīng)是既能提供充分的動(dòng)脈氧合，同時(shí)又能確切地避免空氣在肺泡內(nèi)潴留，后者是產(chǎn)生氣胸的潛在危險(xiǎn)。使用適度的潮氣量（雙肺通氣期間≤9 ml／kg，單肺通氣期間≤5 ml／kg），低呼吸頻率（雙肺通氣時(shí)≤12次／min，單肺通氣時(shí)≤16次／min）和延長呼氣時(shí)相（I：E=1：3）可以最大程度地避免空氣在肺泡的潴留。非常重要的一點(diǎn)是，一般應(yīng)將機(jī)械通氣時(shí)的氣道壓維持在≤2.45 KPa（25 cm H 2O）。氣道峰壓力和阻力的監(jiān)測(cè)具有特殊的意義，如突然增加，這表明支氣管痙攣可能發(fā)生或分泌物堵塞。同時(shí)，為了確保有足夠的分鐘通氣，呼吸速率應(yīng)增加，但這種肺泡通氣換氣模式被降低，因此，為了防止低氧血癥和二氧化碳的積累，關(guān)鍵監(jiān)測(cè)SpO 2和PETCO 2，隨手術(shù)進(jìn)展，連續(xù)地對(duì)人工或機(jī)械呼吸參數(shù)（最佳潮氣量和頻率）進(jìn)行調(diào)整，以避免過度或換氣不足。

1.2.5　術(shù)后管理 早期拔管術(shù)后管理是非常重要的。手術(shù)前應(yīng)減少或停止所有麻醉藥，預(yù)注入硬膜外局部麻醉劑適量，以使患者清醒前后達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛作用。手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)格控制拔管時(shí)間。呼吸道的吸引應(yīng)在深度麻醉狀態(tài)下執(zhí)行，以防止窒息和誘發(fā)支氣管痙攣。拔管前靜脈注射利多卡因1～2 mg／kg預(yù)防拔管咳嗽，支氣管痙攣。在正常情況下，只要自主呼吸恢復(fù)，潮氣量滿意，血氧飽和度在正常范圍內(nèi)，允許在深麻醉下拔管。對(duì)呼吸道分泌物較多，并且潮氣量小的危重患者，在手術(shù)結(jié)束時(shí)做預(yù)防性氣管切開術(shù)造口，以減少解剖無效腔，便于清理呼吸道及其它呼吸治療 [2]的實(shí)施。

1.2.6　硬膜外鎮(zhèn)痛 目前普遍接受的觀點(diǎn)是胸部硬膜外鎮(zhèn)痛（TEA）可作為理想的 LVRS術(shù)后鎮(zhèn)痛處理?；颊咴谛g(shù)前清醒階段即由T3～4或T4～5間隙置入胸部硬膜外導(dǎo)管，在全身麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)細(xì)致評(píng)估硬膜外麻醉效果和鎮(zhèn)痛的分布范圍，以免術(shù)后鎮(zhèn)痛不全，這是至關(guān)重要的。因?yàn)樾g(shù)后即刻的鎮(zhèn)痛不全往往會(huì)導(dǎo)致通氣抑制。局部麻醉劑諸如布比卡因或羅哌卡因均可用于TEA，并可聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物。在TEA發(fā)揮效能前可能需應(yīng)用強(qiáng)效血管加壓劑如去甲腎上腺素或去氧腎上腺素（新福林）支持 [2]。

TEA對(duì)于減低LVRS患者圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率尚無嚴(yán)格的對(duì)照觀察和研究證實(shí)。對(duì)肺功能正常而行肺切除的患者，可以證實(shí)充分的術(shù)后TEA鎮(zhèn)痛可降低并發(fā)癥和死亡率，然而無論如何，TEA已經(jīng)作為LVRS患者術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要手段廣泛應(yīng)用。為了保證理想的鎮(zhèn)痛，TEA應(yīng)一直保持到所有的胸腔引流管全部拔除為止。

2　結(jié)果

手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，出血量平均為500 ml，術(shù)后順利拔管。

3　討論

目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同研究機(jī)構(gòu)也有差別。患者有明顯的肺氣腫，氣促影響日常生活，并有明顯氣體滯留的依據(jù)。準(zhǔn)備施行LVRS的患者，往往會(huì)由于既往的呼吸困難和哮喘危象經(jīng)歷而繼發(fā)憂郁，精神因素?？蓪?dǎo)致哮喘發(fā)作，這是圍術(shù)期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。麻醉醫(yī)師非常重要的一點(diǎn)是術(shù)前要與患者建立良好的相互關(guān)系。適宜的心理預(yù)處理可以在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前訪視、放置胸部硬膜外導(dǎo)管和施行全身麻醉的過程中完成?？菇箲]治療不僅應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行，而且在整個(gè)圍術(shù)期都是必需的，同時(shí)也是由了解患者病情的同一組醫(yī)師施行術(shù)后的早期治療。