陳 嬌，裴穎皓，祈 偉，錢曉明，楊潤華

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者常伴發(fā)肺不張和肺纖維化，并導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降和肺動脈壓升高，并最終導(dǎo)致急性肺心?。?］。超過60%的 ARDS 患者在常規(guī)潮氣量下的機(jī)械通氣過程中會出現(xiàn)右心功能不全［2］。因此，ARDS患者機(jī)械通氣過程中的潮氣量選擇及如何避免右心功能不全值得研究。N末端B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是主要由心室肌細(xì)胞在機(jī)械牽張和壓力負(fù)荷的刺激下分泌的肽類激素［3］。雖然 NT-proBNP主要由左室心室肌所分泌，右室心室肌細(xì)胞也有少量分泌，但有研究發(fā)現(xiàn)ARDS導(dǎo)致肺動脈高壓時血清NT-proBNP水平上升。同時，在ARDS時患者常出現(xiàn)肺水增多，容量負(fù)荷增大，也會引起心室肌的機(jī)械牽張［1］。本研究觀察ARDS患者機(jī)械通氣治療時潮氣量對于右心室后負(fù)荷的影響及血清NT-proBNP水平變化，分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2013年1月－2015年3月收治的ARDS患者84例機(jī)械通氣治療時的潮氣量和血清NT-proBNP水平的相關(guān)性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象 ARDS患者84例，分為低潮氣量組44例和正常潮氣量組40例。在維持氣道壓平穩(wěn)的前提下，低潮氣量組患者潮氣量設(shè)定為6 mL/kg，正常潮氣量組設(shè)定為10 mL/kg。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡小于18歲、孕婦、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺栓塞、慢性心功能不全患者。另選取40例非ARDS重癥患者作為對照，分為低潮氣量組和正常潮氣量組各20例。

1.2 數(shù)據(jù)收集 記錄本研究所有納入患者的呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，床邊胸片結(jié)合臨床數(shù)據(jù)判斷肺損傷指數(shù)［4］，動脈血?dú)夥治鲇嬎阊鹾现笖?shù)，記錄24 h液體出入量、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、RIFLE評分。危險組標(biāo)準(zhǔn):血肌酐(Scr)升高＞50%，或腎小球?yàn)V過率(GFR)下降＞25%，尿量＜0.5 mL/(kg·h)并持續(xù)6 h以上;損失組:Scr升高＞100%，或GFR下降＞50%，尿量＜0.5 mL/(kg·h)并持續(xù)12 h以上;腎功能衰竭組標(biāo)準(zhǔn):Scr升高 ＞150%，或 GFR下降 ＞75%，尿量 ＜0.3 mL/(kg·h)或無尿12 h。血清NT-proBNP水平在機(jī)械通氣后當(dāng)天留取靜脈血檢測，并隔日檢測1次。NT-proBNP由檢驗(yàn)科檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0軟件綜合分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析;二元資料通過Fisher’s精確檢驗(yàn)分析;應(yīng)用Pearson線性相關(guān)分析NT-proBNP與體液平衡、潮氣量的相關(guān)性。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果比較 本研究共納入ARDS患者84例、非ARDS患者40例，分為低潮氣量組(n=64)和正常潮氣量組(n=60)。潮氣量:低潮氣量組患者機(jī)械通氣潮氣量為(6.3±0.6)mL/kg，正常潮氣量組患者機(jī)械通氣潮氣量為(9.8±0.8)mL/kg(P＜0.05)。年齡:低潮氣量組年齡為(60.2±6.5)歲，略大于正常潮氣量組(58.8±12.2)歲，兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。液體凈出入量:在機(jī)械通氣前低潮氣量患者累計凈出入量為(1.3±0.2)L，正常潮氣量患者累計凈出入量為(1.6±0.4)L，兩組患者液體平衡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。性別:低潮氣量組男30例，女34例，正常潮氣量組男25例，女35例，兩組患者性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。APACHEⅡ評分:低潮氣量組平均分為(19.4±8.3)，略小于正常潮氣量組(21.3±5.4)，兩組患者APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。肺損傷指數(shù):低潮氣量組(2.7±1.2)與正常潮氣量組(2.5 ±0.8)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。RIFLE評分:低潮氣量患者組內(nèi)危險組、損傷組和衰竭組分別為12、7、5例;正常潮氣量患者組內(nèi)危險組、損傷組和衰竭組分別為15、4、2例，兩組患者RIFLE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 低潮氣量組和正常潮氣量組患者一般資料比較

2.2 NT-proBNP水平比較 如表2所示，低潮氣量組患者機(jī)械通氣開始時、2、4、6 d后的血清NT-proBNP水平與正常潮氣量組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。組內(nèi)比較可見，低潮氣量組中ARDS患者通氣開始時、2、4、6 d后的血清 NT-proBNP水平均高于自身對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。低潮氣量組ARDS患者機(jī)械通氣開始時血清NT-proBNP水平與正常潮氣量組ARDS患者接近(P＞0.05)。而低潮氣量組ARDS患者機(jī)械通氣2、4、6 d后的血清NT-proBNP水平均低于正常潮氣量組ARDS患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而對照組在低潮氣量和正常潮氣量機(jī)械通氣下，并未觀察到在通氣開始時、2、4、6 d后的血清NT-proBNP水平有明顯變化(P＞0.05)。

表2 兩組患者機(jī)械通氣后不同時間點(diǎn)血清NT-proBNP水平比較(ng/L，±s)

表2 兩組患者機(jī)械通氣后不同時間點(diǎn)血清NT-proBNP水平比較(ng/L，±s)

注:與自身對照組比較，*P＜0.05;與正常潮氣量組ARDS患者比較，#P＜0.05

時間點(diǎn) 低潮氣量組(n=64)正常潮氣量組(n=60)所有患者(n=64)ARDS(n=44) 對照(n=20)所有患者(n=60)ARDS(n=40) 對照(n=20)0 d 70.2 ±16.3 91.2 ±18.4*76.5 ±29.4 106.5 ±40.5 138.8 ±45.3 81.8 ±36.7 58.4 ±19.8 75.6 ±20.6 84.1 ±22.4 54.0 ±25.1 2 d 79.2 ±23.1 98.5 ±24.6*# 65.1 ±22.1 92.8 ±27.6 106.5 ±33.4 75.2 ±26.6 4 d 85.5 ±22.5 95.7 ±29.2*# 69.3 ±17.4 94.3 ±24.2 99.1 ±27.2 70.2 ±21.1 6 d 80.5 ±32.1 90.9 ±35.5*#

2.3 相關(guān)性分析與多重回歸分析 血清NT-proBNP水平在機(jī)械通氣的開始時、2、4、6 d后與液體平衡(24 h凈出入量)呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)(r)分別為0.317、0.309、0.338、0.428(P 均 ＜0.05)，在 ARDS患者中相關(guān)性更加明顯，r分別為0.334、0.329、0.391、0.336(P均＜0.05)。但無論是所有入選患者還是所有ARDS患者，血清NT-proBNP和潮氣量均無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。

3 討論

本研究收集了84例ARDS患者和40例非ARDS患者，分為低潮氣量組(n=64)和正常潮氣量組(n=60)，比較低潮氣量和正常潮氣量兩組通氣模式下血清NT-proBNP水平在不同時間點(diǎn)的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)ARDS患者低潮氣量組在不同時間點(diǎn)NT-proBNP水平均低于正常潮氣量組，但相關(guān)性分析未見NT-proBNP水平與潮氣量呈明顯相關(guān)性，而NT-proBNP水平與液體平衡有相關(guān)性。

ARDS患者并發(fā)的以急性肺動脈壓增高、右心室后負(fù)荷增加為特征的急性肺心病在一定程度上可以通過降低呼吸機(jī)潮氣量緩解［5］。急性肺心病指的是食管內(nèi)超聲長軸面測量右心室舒張末容積與左心室舒張末容積之比大于0.6，伴隨著短軸平面下室間隔室壁運(yùn)動障礙。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，利用食管內(nèi)超聲檢測約有25%的ARDS患者合并急性肺心病，通過降低機(jī)械通氣時的潮氣量可以減輕右心室后負(fù)荷，進(jìn)而減少急性肺心病的發(fā)生［6］。但是低潮氣量通氣時也會一定程度上增加高碳酸血癥的發(fā)生率［7］。本研究發(fā)現(xiàn)潮氣量與急性肺心病的相關(guān)性在ARDS患者和非ARDS患者中并不相同。較高的潮氣量會導(dǎo)致肺循環(huán)阻力的增加，肺動脈壓力的增高進(jìn)而增加右心室的后負(fù)荷。右心室心室肌由于受到機(jī)械牽張刺激進(jìn)而分泌NT-proBNP增加，可能導(dǎo)致血清NT-proBNP水平輕度上升。

本研究通過Pearson線性相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血清NT-proBNP水平在機(jī)械通氣的開始時、2、4、6 d后與液體平衡(24 h凈出入量)呈正相關(guān)，與文獻(xiàn)報道的結(jié)論相似［8-10］。但無論是所有入選患者還是所有ARDS患者均未發(fā)現(xiàn)血清NT-proBNP和潮氣量的相關(guān)性。Rana等［11］通過回顧性分析65例急性肺水腫患者起病24 h內(nèi)的血清NT-proBNP水平發(fā)現(xiàn)，ARDS患者會有輕度NT-proBNP水平上升，但超過250 ng/L時則提示合并心功能不全。還有類似結(jié)論報道，對于出現(xiàn)急性低氧血癥、呼吸衰竭的患者，影像學(xué)提示肺侵潤性實(shí)變肺水腫，當(dāng)NT-proBNP輕度升高但小于200 ng/L時強(qiáng)烈提示ARDS，但如果NT-proBNP水平超過1200 ng/L時，則強(qiáng)烈提示心功能不全［12］。然而，對于NT-proBNP區(qū)別ARDS還是心功能不全導(dǎo)致的肺水腫的具體最佳切點(diǎn)值目前仍不明確，NT-proBNP是否可以通過反映右心室容量負(fù)荷進(jìn)而間接提示肺水腫程度，仍存在不同觀點(diǎn)。

綜上所述，本研究通過比較ARDS患者低潮氣量和正常潮氣量兩組通氣模式下血清NT-proBNP水平在不同時間點(diǎn)的變化，發(fā)現(xiàn)ARDS患者低潮氣量組在不同時間點(diǎn)NT-proBNP水平均低于正常潮氣量組，但NT-proBNP水平與潮氣量無明顯相關(guān)性。

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