鐘鳴谷 伍益 李智斌 董家軍

30例內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)體會

鐘鳴谷 伍益 李智斌 董家軍

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的手術(shù)技巧及效果。方法 30例經(jīng)影像學(xué)診斷為垂體瘤患者采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路腫瘤切除。結(jié)果 全切除23例, 次全切除6例, 部分切除1例。術(shù)后臨床癥狀好轉(zhuǎn)27例, 術(shù)前視力障礙者78.5%獲得改善；術(shù)前激素水平增高者81.8%有降低。術(shù)后主要并發(fā)癥為尿崩、腦脊液漏等。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)具有視野開闊、光線充足等優(yōu)點, 是治療垂體腺瘤的一種有效方式。

神經(jīng)內(nèi)鏡；垂體腫瘤；經(jīng)鼻蝶入路

垂體瘤是神經(jīng)外科一種常見的良性腫瘤, 占所有原發(fā)腦腫瘤的10%～15%［1］。手術(shù)仍為首選治療。隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展, 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)漸趨成熟［2］。本科2011年1月～2015年1月采用內(nèi)鏡下切除垂體瘤30例,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤患者30例, 其中男13例, 女17例, 年齡24～77歲, 平均年齡47歲。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈13例, 視力減退14例, 月經(jīng)失調(diào)3例,性功能障礙1例, 多飲多尿2例, 肢端肥大1例, 偶發(fā)現(xiàn)2例。復(fù)發(fā)1例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行鞍區(qū)CT掃描和顱腦MR增強(qiáng)檢查。本組微腺瘤3例(直徑＜1 cm), 大腺瘤20例(直徑≥1 cm), 巨大腺瘤7例(直徑≥4 cm)。侵襲性垂體瘤9例。

1.3 內(nèi)分泌及病理檢查 泌乳素腺瘤6例, 生長激素腺瘤3例, 促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤1例, 促甲狀腺激素腺瘤1例,無功能腺瘤19例。

1.4 手術(shù)設(shè)備 德國Karl Storz神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng), 日本Sony公司顯示系統(tǒng), Medtronic微型鉆, 經(jīng)鼻蝶手術(shù)顯微器械等。

1.5 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻, 仰臥, 頭拖固定。術(shù)區(qū)消毒。一般選擇右側(cè)單鼻孔入路。收縮鼻黏膜滿意后, 平蝶竇開口水平切開一側(cè)鼻中隔黏膜, 鈍性折斷骨性鼻中隔、連同黏膜向?qū)?cè)推開暴露蝶竇前下壁。磨開蝶竇前下壁, 咬掉蝶竇內(nèi)骨性分隔, 撥開黏膜組織以顯露鞍底。磨除鞍底骨質(zhì)約1.5 cm, 顯露硬膜。電灼后“十”字切開硬膜暴露腫瘤組織,使用刮圈等分塊切除腫瘤。創(chuàng)面止血, 瘤腔內(nèi)填塞明膠海綿,人工腦膜封閉鞍底。鼻黏膜復(fù)位, 碘紡紗條壓迫止血。

2 結(jié)果

腫瘤全切23例, 次全切6例, 部分切除1例。術(shù)后臨床癥狀獲得改善27例。術(shù)前視力障礙者78.5%(11/14)獲得改善；術(shù)前激素水平增高者81.8%(9/11)有降低。術(shù)后并發(fā)癥：2例出現(xiàn)腦脊液漏, 1例行鼻腔填塞后治愈, 另1例行腰池引流后治愈；尿崩癥9例, 予垂體后葉素等處理, 1～2周后恢復(fù)正常8例, 1例出院時需藥物控制。1例術(shù)后并發(fā)瘤腔出血,自動放棄。本組無死亡患者。

3 討論

垂體瘤的治療主要包括手術(shù)、藥物治療及放療等。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展, 目前90%以上均可采用經(jīng)鼻蝶入路完成［3］。1992年, Jankowski首次報道了內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù), 其后該術(shù)式逐漸為同道所認(rèn)識。相比傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù), 內(nèi)鏡有較多優(yōu)勢, 體會如下：①體位要求低, 傳統(tǒng)經(jīng)鼻手術(shù)對患者頭位要求較高, 對一些頸部狹短的患者較為困難。內(nèi)鏡下手術(shù)對體位要求相對較低。②創(chuàng)傷減少：內(nèi)鏡手術(shù)利用鼻腔自然通道操作, 減少了正常結(jié)構(gòu)的損傷, 使術(shù)后鼻腔并發(fā)癥發(fā)生減少。Cappabianca等［4］也指出不使用牽開器是內(nèi)鏡手術(shù)的重要特征。③視野開闊：內(nèi)鏡可通過鏡頭旋轉(zhuǎn) “全景”式觀察周圍結(jié)構(gòu), 清晰辨認(rèn)頸內(nèi)動脈隆起、視神經(jīng)管等重要標(biāo)志,減少頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)損傷。④光線充足：內(nèi)鏡可以提供近距離照明, 深部術(shù)野的清晰度優(yōu)于顯微鏡。

內(nèi)鏡下手術(shù)步驟與顯微鏡操作基本相同, 但又有其特殊性：①鼻腔通道內(nèi)增加了內(nèi)鏡, 操作空間更小, 因此應(yīng)充分使用腎上腺素棉片收縮鼻黏膜, 操作應(yīng)盡可能輕柔、避免不必要黏膜挫傷、腫脹。②術(shù)中鏡頭常會為血液等染污而影響手術(shù), 由此自制了連續(xù)抽洗裝置, 即利用無菌吸痰管, 內(nèi)嵌吸引器通條支撐, 尾端通過三通閥一端接吸引器, 一端接加壓輸液袋, 通過滑輪控制沖洗和抽吸, 達(dá)到一管兩用的目的,臨床應(yīng)用效果較好。③內(nèi)鏡下手術(shù)的術(shù)者由于要操控內(nèi)鏡鏡頭, 對助手的配合要求較高, 單獨安排一個小組負(fù)責(zé)內(nèi)鏡手術(shù), 主刀和助手間經(jīng)過一定時間的磨合達(dá)到密切配合、共同完成手術(shù)。④內(nèi)鏡下手術(shù)立體感較顯微鏡差, 術(shù)者要逐漸從顯微鏡下操作適應(yīng)內(nèi)鏡視野下的操作。

綜上所述, 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)是治療垂體瘤的一種有效的方式, 相比傳統(tǒng)顯微鏡, 其在視野范圍與清晰程度上有明顯優(yōu)勢, 已為越來越多同道所接受, 有條件的單位可考慮開展此項技術(shù)以提高垂體瘤手術(shù)的安全性及效果。

［1］ Kovacs K, Horvath E.Tumors of the pituitary gland (Atlas of Tumor Pathology, fascicle 21).Washington, D.C.United States Government Printing, 1990:269.

［2］ Senior BA, Ebert CS, Bednarski KK, et al.Minimally invasive pituitary surgery.Laryngoscope, 2008, 118(10):1842-1855.

［3］ Rosen MR, Saigal K, Evans J, et al.A review of the endoscopic approach to the pituitary through the sphenoid sinus.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2006, 14(1):6-13.

［4］ Cappabianca P, Cavallo LM, De Divitiis E.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery.Neurosurgery, 2004, 55(4):933-941.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.048

2015-02-27］

529000 江門市中心醫(yī)院神經(jīng)外科