袁育虎

指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)指端部分組織缺損

袁育虎

目的 研究利用指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)指端部分組織缺損的臨床療效。方法 采用指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀皮瓣，修復(fù)指端部分組織缺損46例患者(65指)。觀察其臨床效果。結(jié)果 術(shù)后皮瓣全部成活，其中8指的皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮壞死，經(jīng)換藥后逐漸自行愈合，皮瓣存活良好。隨訪5～11個(gè)月，平均隨訪8個(gè)月，臨床效果滿意。結(jié)論 指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀皮瓣手術(shù)操作簡(jiǎn)單,易推廣，解剖部位恒定，是修復(fù)指端部分組織缺損的理想方法。

修復(fù)；外科皮瓣；外傷；指端部分組織缺損

手部指端部分組織缺損，是臨床工作中較常見(jiàn)的創(chuàng)傷。以往各種皮瓣修復(fù)方法并不理想。本院2010年3月～2013年8月，采用指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀修復(fù)指端部分組織缺損46例(65指)，取得了滿意的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者46例(65指)，其中男36例，女10例；年齡19～55歲，平均年齡34歲；手指末節(jié)指腹軟組織缺損35例，末節(jié)部分缺失伴骨質(zhì)外露11例，均采用指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)上述皮膚軟組織缺損創(chuàng)面。供區(qū)均利用中厚游離植皮修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 首先指端部分組織缺損創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)處理,皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處掌橫紋與指?jìng)?cè)正中線交點(diǎn)，皮瓣軸心線為動(dòng)脈背側(cè)支處的起點(diǎn)至近指間關(guān)節(jié)橫紋的頂點(diǎn)間連線，皮瓣軸心線在指背設(shè)計(jì)鋸齒形切口，受區(qū)創(chuàng)面具體的形狀、大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積需要較受區(qū)放大約10%［1］。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)遠(yuǎn)端的距離為皮瓣蒂部的長(zhǎng)度，并適當(dāng)加長(zhǎng)約0.5 cm，以利于皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面時(shí)無(wú)張力。蒂部近基底部需帶寬約0.3 cm皮膚，以利于皮瓣通過(guò)開(kāi)放性隧道修復(fù)創(chuàng)面。首先切開(kāi)皮瓣近側(cè)部分，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織,解剖并游離出指背神經(jīng)背側(cè)支及伴行營(yíng)養(yǎng)血管。切斷指固有神經(jīng)背側(cè)支及伴行營(yíng)養(yǎng)血管，確認(rèn)指背神經(jīng)背側(cè)支及伴行營(yíng)養(yǎng)血管完全包含于皮瓣內(nèi)［2］。皮瓣切取平面為伸指肌腱腱膜的表面，盡量避免損失伸指肌腱腱膜，以保證供區(qū)游離植皮的成活率。然后切開(kāi)皮瓣的兩側(cè)部分，切開(kāi)后兩側(cè)需保留3 mm筋膜組織，淺表的靜脈需要切斷、結(jié)扎。至皮瓣蒂部近基底部時(shí)需要盡可能保留筋膜組織，帶寬約0.3 cm皮膚，并防止皮膚與筋膜組織分離影響皮瓣血運(yùn)。至遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處,避免損傷指背神經(jīng)背側(cè)支及伴行營(yíng)養(yǎng)血管與指固有動(dòng)脈背側(cè)支形成的交通網(wǎng)。皮瓣完全游離掀起，觀察皮瓣邊緣滲血及毛細(xì)血管返流快慢情況。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)間皮膚給予切開(kāi)，形成開(kāi)放性隧道。創(chuàng)面內(nèi)確切止血，皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面。確保皮瓣蒂部無(wú)明顯牽拉、壓迫及扭曲，縫合修復(fù)創(chuàng)面，防止縫合過(guò)緊影響皮瓣血運(yùn)［3］。供區(qū)取上臂內(nèi)側(cè)中厚皮片移植修復(fù)。

2 結(jié)果

術(shù)后所有皮瓣全部成活，其中術(shù)后8指的皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮壞死，經(jīng)換藥后逐漸自行愈合，皮瓣存活良好。跟蹤隨訪5～11月，平均隨訪8個(gè)月。皮瓣外觀、質(zhì)地良好，無(wú)明顯臃腫，皮膚兩點(diǎn)辨別感覺(jué)恢復(fù)較好。傷指經(jīng)早期康復(fù)訓(xùn)練,屈伸功能良好，臨床效果滿意。

3 討論

經(jīng)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)指背神經(jīng)背側(cè)支及伴行營(yíng)養(yǎng)血管解剖部位較恒定，走行于指背側(cè)方。在其周圍存在著廣泛的血管網(wǎng)，滋養(yǎng)周圍的皮膚及軟組織，其行近至遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處與指固有動(dòng)脈背側(cè)支形成“交通網(wǎng)”。該交通網(wǎng)位置恒定，這一解剖學(xué)特點(diǎn)保證了指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀皮瓣的血供,為該皮瓣提供了解剖學(xué)依據(jù)［4］。切取指背神經(jīng)筋膜蒂島狀皮瓣后其血液回流就通過(guò)該“交通網(wǎng)”來(lái)完成。手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)包括：①皮瓣切取前需要確定皮瓣的點(diǎn)、線、面。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處掌橫紋與指?jìng)?cè)正中線交點(diǎn)。動(dòng)脈背側(cè)支處的起點(diǎn)至近指間關(guān)節(jié)橫紋的頂點(diǎn)間連線為皮瓣軸心線。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面具體的形狀、大小設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣面積需要放大約10%。防止術(shù)后皮瓣腫脹，影響靜脈回流，發(fā)生血循環(huán)危象，甚至造成皮瓣部分壞死。皮瓣的蒂部長(zhǎng)度亦應(yīng)加長(zhǎng)0.5 cm，以利于皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面時(shí)無(wú)張力。蒂部近基底部需帶寬約0.3 cm皮膚較為重要。該皮蒂既可以增加血液回流，又可以防止皮瓣蒂部受壓。一般建議皮瓣通過(guò)開(kāi)放性隧道修復(fù)創(chuàng)面較為安全、可靠［5］。②皮瓣兩側(cè)部分切開(kāi)后無(wú)需顯露指背神經(jīng)背側(cè)支及伴行營(yíng)養(yǎng)血管，兩側(cè)需保留3 mm筋膜組織，淺表的靜脈需要確切切斷、結(jié)扎。③術(shù)后需要密切觀察皮瓣血運(yùn)。保持室溫，常規(guī)燈烤，應(yīng)用解痙、擴(kuò)容、抗炎等藥物治療?；颊吲P床休息，絕對(duì)禁煙，患肢需制動(dòng)，抬高患肢，以利靜脈回流。術(shù)后如皮瓣出現(xiàn)部分腫脹，顏色青紫,甚至靜脈危象，可以通過(guò)向心性按摩，拆除皮瓣蒂部部分縫合線改善，并不影響皮瓣成活［6］。

綜上所述，指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀皮瓣解剖部位恒定,皮瓣成活率較高，不影響手指主要血供，易于患者接受。手術(shù)操作難度較以往術(shù)式明顯降低、實(shí)用性高，利于在廣大基層醫(yī)院推廣。故指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀皮瓣是修復(fù)指端部分組織缺損的理想方法。

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［3］ 熊建義，王大平，肖建德.指背動(dòng)脈蒂逆行島狀皮瓣的應(yīng)用解剖.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(1):19-21.

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［5］ 陳超，邵新中，劉德群.指背筋膜島狀皮瓣的臨床應(yīng)用.中華顯微外科雜志，2007，30(3):215-216.

［6］ 黎德規(guī)，左中男，李慶生，等.帶指固有神經(jīng)背側(cè)支筋膜皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(2):130-132.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.032

2015-04-29］

136200 吉林省遼源市中心醫(yī)院手外科