江嘉敏

基于紐曼護理模式和中醫(yī)情志護理的腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者心理護理策略探討

江嘉敏①

針對腸癌術(shù)后的高復(fù)發(fā)率，文章歸納了腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的常見情緒，指出了心理護理的重要性，分析了紐曼護理模式應(yīng)用于心理護理的可行性及中醫(yī)特色情志護理的潛在優(yōu)勢，從構(gòu)建護理框架、分類護理及護理措施等方面入手，探討融合紐曼護理模式與中醫(yī)情志護理的心理護理策略。

腸癌； 護理； 紐曼護理模式； 中醫(yī)

腸癌屬于祖國醫(yī)學(xué)之“臟毒”、“鎖肛痔”范疇，據(jù)報道結(jié)直腸癌術(shù)后腸旁、中間和中央組有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為27.6％、41.8％、48.8％，常規(guī)病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和全身播散轉(zhuǎn)移幾率約32％～37％，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者機率為17.4％[1]。癌癥患者在疾病診療各階段均伴隨各種心理危機及軀體癥狀[2]。癌癥患者的心理干預(yù)一直是醫(yī)學(xué)和心理學(xué)界研究的重要內(nèi)容。美國護理學(xué)家紐曼1989年提出了紐曼系統(tǒng)模式理論觀點，重視對人的整體進行護理。中醫(yī)情志護理在心理干預(yù)、軀體癥狀改善方面具有積極作用。以紐曼系統(tǒng)模式為框架，結(jié)合癌癥現(xiàn)代心理護理和中醫(yī)情志護理，對于腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的心理不良因素，可能具有潛在的優(yōu)勢。

1 腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者心理特點

惡性腫瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)作為一種強烈的心理刺激，可能誘發(fā)激烈的心理應(yīng)激反應(yīng)并隨之出現(xiàn)軀體化癥狀。幾乎所有的晚期腫瘤患者都會出現(xiàn)不同程度的抑郁、焦慮、強迫、厭食、惡心、嘔吐甚至精神錯亂等心理應(yīng)激反應(yīng)[3]。惡性腫瘤本身的消耗及手術(shù)、放、化療等治療對患者生理和心理帶來雙重打擊，術(shù)后復(fù)發(fā)可能帶來進一步影響，導(dǎo)致自殺等心理疾病造成的結(jié)局，或由于心理因素而影響生存質(zhì)量和臨床療效。結(jié)合文獻報道及護理體會，腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的心理具有如下特點。

1.1 悲觀絕望 研究顯示，80％的患者表示得知自己腫瘤已復(fù)發(fā)時，自我感覺心理刺激強于第一次獲得腫瘤診斷時，無助感、絕望感很強烈，75％的患者承認動過放棄治療的念頭[4]。惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可能引起患者對前期治療效果失望，對后續(xù)的治療喪失信心。悲觀絕望心理往往表現(xiàn)為焦慮不安、容易激動、暴躁、孤獨消沉，喪失治療信心，甚至拒絕繼續(xù)治療，個別還可產(chǎn)生輕生念頭。

1.2 抑郁、焦慮 文獻[5]報道癌癥患者抑郁發(fā)病率可能在3.7％到58％，癌癥患者中抑郁發(fā)生率遠高于正常人群和其他疾病病患[6]，研究提示，在腸癌術(shù)后2年內(nèi)都有一定程度的抑郁和焦慮，腫瘤復(fù)發(fā)的診斷會加強患者抑郁和焦慮的反應(yīng)，同時也會增加與心理障礙相關(guān)的軀體反應(yīng)[7]。癌癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者負面情緒中，焦慮和抑郁癥狀的發(fā)生率明顯高于正常人，且發(fā)生存在著高度相關(guān)性[8]。焦慮是面對困難或危險時內(nèi)心不安或無根據(jù)的恐懼，甚至出現(xiàn)植物神經(jīng)癥狀。抑郁是最為常見且持久存在的負性情緒，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征。臨床可見心境低落與其處境不相稱，情緒的消沉可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，可有自殺企圖或行為[9]。

1.3 憤怒 患者接受手術(shù)、放化療治療后，一切痛苦短暫結(jié)束，部分滿懷希望開始恢復(fù)生活工作。當(dāng)癌癥再次降臨，心中之悲憤、絕望、無助等情緒交織，常有強烈的憤怒和悲痛，深感命運弄人，情緒無以宣泄，進而把這種情緒發(fā)泄給家人及醫(yī)護人員。部分患者及家屬甚至責(zé)怪醫(yī)療手術(shù)失敗，是醫(yī)療糾紛的潛在危險因素之一。這種不良情緒可能消耗患者戰(zhàn)勝疾病的信心與正常生活的能力。

1.4 依賴和逃避 依賴行為通常指向?qū)胰嘶蜥t(yī)護人員的依賴，常有有強烈的孤獨感和被拋棄感。患者接受腫瘤復(fù)發(fā)的事實，希望在精神上、治療上得到最大的安慰和鼓勵，表現(xiàn)為在生活上對家人、在治療對醫(yī)護人員的過度依賴。與此相反，部分病患表現(xiàn)出逃避行為，表現(xiàn)為否認病情，拒絕治療與人際交往。

以上心理特點可能影響患者治療依從性，降低臨床療效效果和生活質(zhì)量[10]，也可通過改變機體免疫系統(tǒng)的活動來影響惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展，可能增加癌癥患者的病死率[11-12]。

2 基于紐曼護理模式進行心理護理可行性探討

紐曼護理模式將人定義為一個護理對象或護理對象系統(tǒng)，與周圍環(huán)境互動并維持平衡。當(dāng)系統(tǒng)穩(wěn)定的環(huán)境因素壓力源改變過大而破壞平衡時，紐曼護理模式期望通過三級預(yù)防措施，幫助患者維持或重獲健康[13]。護理對象系統(tǒng)可以描述為一個中心核，由生理、心理、社會文化、發(fā)展、精神5種變量構(gòu)成的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。外面被一些與核同心的環(huán)所圍繞，同心環(huán)表示保護基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)的彈性防御線、正常防御線和抵抗線3種防御機制。最外部的彈性防御線是環(huán)境施加壓力時，正常防御線的緩沖劑，動態(tài)且能在短時期內(nèi)迅速發(fā)生變化，以保持機體的正常和穩(wěn)定狀態(tài)；中間的是正常防御線，是人的正常狀態(tài)或穩(wěn)定狀態(tài)情況，是由系統(tǒng)用來對付壓力源的生理的、心理的、社會文化的、發(fā)展的、精神的技能所組成；最內(nèi)部為抵抗線，是防御壓力源的內(nèi)部因素。

腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)將給患者帶來了諸多負面影響。心理護理干預(yù)對改善惡性腫瘤患者的不良情緒有較大作用[14-16]。紐曼系統(tǒng)模式以恢復(fù)、維持、促進護理對象的穩(wěn)定性與完整性重建為核心，重視壓力源對人體的整體作用，有利于進行綜合評估并采取針對性的護理措施。該模式與腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)帶來的負面的心理特點具有一定的切合性。在腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的心理護理中應(yīng)用紐曼護理模式，有利于深入理解和評估患者的整體狀況，明確護理診斷和目標(biāo)，制定三級預(yù)防為主的措施幫助患者有效地緩沖和減輕外部壓力源的刺激，建立新的心理穩(wěn)態(tài)。

3 中醫(yī)情志護理對于腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在優(yōu)勢

中醫(yī)學(xué)認為人體是以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血為內(nèi)在聯(lián)系的有機整體，人與自然界及社會密切相觸，有著“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”等的情志變化。正常的心理情志活動，依賴于臟腑功能活動的正常，氣血的充盈平和，陰平陽秘。若氣血不和，陰陽失衡，臟腑能活動失常，則人體的心理情志變化亦失常。異常的心理情志變化，又可逆亂氣血，損陰傷陽，使臟腑功能活動紊亂而致病。孫思邈《青囊秘箓》指出“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”。中醫(yī)情志護理就是通過護理人員的語言、表情、姿勢、態(tài)度、行為及氣質(zhì)等來影響和改善患者的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，減輕或消除一切不良因素對機體的影響，使患者能在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護理，從而達到早日康復(fù)的目的[17]。情志護理的核心是用中醫(yī)理論實行人文關(guān)懷，就是關(guān)注人、關(guān)心人，重視人的個性，滿足人的需求，尊重人的權(quán)利，集中體現(xiàn)了對患者的生命與健康、權(quán)利與需求、人格和尊嚴的維護[18]。

4 融合紐曼護理模式與中醫(yī)情志護理的心理護理實踐探討

4.1 紐曼護理模式指導(dǎo)下的心理護理實施框架 紐曼護理模式的護理程序包括3個步驟：護理診斷、護理目標(biāo)和護理結(jié)果。護理目標(biāo)包括制定護理對象系統(tǒng)所期望的結(jié)果及為達到這些目標(biāo)應(yīng)采取的護理措施。護理結(jié)果包括如何實施所選擇的護理措施及評價是否達到預(yù)訂的目標(biāo)。護理措施是通過3種方式來實施的，即初級預(yù)防、二級預(yù)防和三級預(yù)防。

護理診斷：主要評估患者病情和心理狀況。以紐曼護理模式理論了解患者彈性防御線、正常防御線和抵抗線等防御機制的維持情況。合理運用心理評估量表進行客觀評估，為干預(yù)提供基礎(chǔ)和依據(jù)。

護理目標(biāo)：以維持和促進患者在生理、心理、社會文化、發(fā)展、精神等中心核基本結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定和完整為主要目標(biāo)，通過三級預(yù)防等綜合干預(yù)重點解決心理和精神方面的不良因素，使患者梳理信心，配合治療的開展并回歸在正常的生活工作之中。

護理結(jié)果：通過對比患者心理干預(yù)前后的彈性防御線、正常防御線和抵抗線等防御機制的穩(wěn)定和恢復(fù)情況、心理評估量表評分情況，評估是否達到護理目標(biāo)。

4.2 以三級預(yù)防對患者進行分類護理 一級預(yù)防：指護理對象系統(tǒng)正面臨或有可能面臨壓力源的到來，但反應(yīng)還未出現(xiàn)，努力避免護理對象系統(tǒng)受到壓力的打擊或受到壓力時盡可能增強患者的應(yīng)變防御線，減輕對壓力的反應(yīng)。護理對象主要為腸癌術(shù)后尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。

二級預(yù)防：是指當(dāng)正常防線被壓力源攻破，導(dǎo)致軀體癥狀出現(xiàn)。護理措施以調(diào)動護理對象的內(nèi)部和外部因素增強3條抵抗線，使護理對象系統(tǒng)獲得穩(wěn)定。護理對象主要為腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者。

三級預(yù)防：指當(dāng)護理對象系統(tǒng)達到一定程度的穩(wěn)定或恢復(fù)時，護理措施主要是鞏固二級預(yù)防的效果，使個體獲得并維持盡可能高的健康水平。護理對象主要為已取得一定護理效果的腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者。

4.3 具有中醫(yī)情志護理特色的心理護理措施

4.3.1 進行科學(xué)客觀的護理評估 常用的有抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）、評定焦慮量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、應(yīng)對方式問卷、腫瘤患者生活質(zhì)量問卷（EORTC，European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）等，全面掌握患者存在何種心理特點以及不良情緒的嚴重程度。

4.3.2 建立融洽的護患關(guān)系 在日常言語交流及護理工作中，護理人員認真傾聽和分析，明確心理護理診斷，讓患者充分表達情緒，對于患者的提問給予耐心合理的解答，對患者身心不適給予及時處理，對患者生活上的不便，給予積極的幫助。讓病患盡可能的放松身心，取得病患的信任與信賴，勸導(dǎo)病患正確對待疾病，幫助患者樹立生活的信心，化解憤怒、抱怨、等不滿情緒，保障后續(xù)評估、診療的順利進行[19]。

4.3.3 發(fā)揮中醫(yī)情志護理特色和優(yōu)勢 根據(jù)五行相克理論，利用情志之間和情志與五臟之間相互影響，相互制約的關(guān)系，即喜勝憂、怒勝思、思勝恐、悲勝怒、恐勝喜，“五志過極，以其勝治之”來調(diào)節(jié)失常的情志活動。若病位為肝，情志表現(xiàn)為易怒者，則諄諄誘導(dǎo)，指導(dǎo)親屬對其多遷讓，減少發(fā)怒可能；過度悲傷者，進行耐心的疏導(dǎo)勸解，以喜勝悲，講述歡樂的故事等移情易性。亦可運用五聲調(diào)和法情志護理法，根據(jù)五行所對應(yīng)的五聲：呼、笑、歌、哭、呻所推演，同樣采用五臟五聲相應(yīng)，生克制侮，指導(dǎo)患者以呼吸或發(fā)聲來自我疏泄的一種放松形式，以調(diào)暢臟腑氣機[20-21]。

4.3.4 建立良好、有效的社會支持系統(tǒng) 面對無法治愈的事實，承受著疾病帶來的不適癥狀，每位病患都是脆弱的。及時做好家屬的思想工作，解釋病情，交代預(yù)后，日常護理要求等，有助于患方動員一切可能力量參與治療。親人的關(guān)懷安慰能夠化解悲觀情緒，坦然的面對病痛，重拾生活的勇氣；親人細致入微的護理，既能實實在在地幫助治療，又能協(xié)助醫(yī)護人員及時掌握患者身心的變化，減少護理工作量。

5 小結(jié)

腸癌術(shù)后具有復(fù)發(fā)率高的特點，給心理帶來諸多不良情緒，可直接帶來軀體癥狀，也可間接影響臨床治療。紐曼護理模式重視心理防御機制的穩(wěn)定和平衡，結(jié)合中醫(yī)特色的情志護理，對于腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者可能具有潛在的優(yōu)勢。實際護理效果需要根據(jù)患者具體情況制定個體化的護理策略，也需要進一步觀察驗證效果。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.023

2014-07-27） （本文編輯：蔡元元）

①廣東省中醫(yī)院 廣東 廣州 510120

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