徐寶龍于莉靚

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展過程中的困難分析*

徐寶龍①于莉靚②

國際經(jīng)驗表明，發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體，合理整合醫(yī)療資源，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和全科醫(yī)師的“健康守門人”作用，對于改變基層醫(yī)療資源利用嚴重不足、大醫(yī)院人滿為患的倒金字塔結(jié)構(gòu)有很大作用。醫(yī)療聯(lián)合體在一定行政區(qū)域范圍內(nèi)通過醫(yī)療機構(gòu)分級管理、整合內(nèi)部醫(yī)療資源、利用區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源為廣大人民群眾服務(wù)，但在實施過程存在很多壁壘及困難。文章通過分析相關(guān)因素，探討解決問題的辦法， 如政府主導(dǎo)、全科醫(yī)師的培養(yǎng)、社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的完善、信息系統(tǒng)的建設(shè)及醫(yī)保支付制度的完善等，對我國醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)與發(fā)展提出相應(yīng)的建議。

醫(yī)療聯(lián)合體； 發(fā)展過程； 困難分析

醫(yī)療聯(lián)合體，即由一所三級醫(yī)院聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)組成“聯(lián)合體”，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各合作單位雙向轉(zhuǎn)診；居民則選擇就近醫(yī)療聯(lián)合體簽約就醫(yī)，在社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診。

建立醫(yī)聯(lián)體的目的是要改變?nèi)夅t(yī)院人滿為患、患者就醫(yī)艱難且部分高端醫(yī)療資源浪費，而基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)卻“門可羅雀”的倒金字塔狀況；推行醫(yī)聯(lián)體后，通過醫(yī)保報銷政策引導(dǎo)患者分層次就醫(yī)，大部分輕癥、常見病及穩(wěn)定期慢性病患者選擇到一、二級醫(yī)療機構(gòu)就診，而三級醫(yī)院將精力重點放在疑難重癥患者和?？圃\療上，醫(yī)療資源得以緩解并有時間和空間開展科研創(chuàng)新，形成正金字塔式的就醫(yī)格局。

建立醫(yī)療聯(lián)合體對發(fā)掘各級醫(yī)療機構(gòu)的潛力，特別是發(fā)揮城市醫(yī)院的人才、技術(shù)、設(shè)備優(yōu)勢和充分利用基層醫(yī)療單位的衛(wèi)生資源有著十分重要的作用。醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)集約發(fā)展、資源共享；提高社區(qū)人員的業(yè)務(wù)能力、規(guī)范社區(qū)醫(yī)療行為；方便患者就醫(yī)、減輕居民就醫(yī)負擔(dān)，并取得了肯定的成效[1]。然而，在形勢大好之際，發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的一些潛在風(fēng)險和發(fā)展的困難卻不容忽視。

1 醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)成

醫(yī)聯(lián)體的建立和運作需要以下各部門或群體共同參與完成：二級、三級醫(yī)療機構(gòu)等公立醫(yī)院（以下簡稱公立醫(yī)院），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，患者，衛(wèi)生行政部門，醫(yī)療保障部門。

1.1 公立醫(yī)院 在目前的公立醫(yī)院差額撥款事業(yè)單位的運行機制之下，即差額撥款、收入歸己、結(jié)余留用、自主分配[2]。公立醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體的推動力有3個：（1）市場推動。壯大資源，增加收入；（2）行政推動。貫徹政府意圖，履行社會責(zé)任；（3）醫(yī)保推動。就診人數(shù)的增多，醫(yī)保資金撥付的增多。

1.2 基層機構(gòu) 由于在目前的衛(wèi)生服務(wù)體系中處于弱勢地位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是有意愿和積極性加入醫(yī)聯(lián)體的。但是存在3個障礙或影響效果的因素：行政隸屬關(guān)系以及與此相關(guān)的財政投入、人事管理問題，不同于醫(yī)院的財務(wù)和會計制度，基本藥物目錄的限定。

1.3 患者群體 患者對醫(yī)聯(lián)體的態(tài)度是矛盾或不確定的，取決于組建后運營和服務(wù)的狀況。對于就近獲得公立醫(yī)院服務(wù)，獲得轉(zhuǎn)診、預(yù)約、檢查、檢驗直通車是支持的，對于限制選擇范圍是反對的，同時擔(dān)心會延誤病情。

1.4 醫(yī)保部門 目前，在我國比較廣泛實行的是按服務(wù)項目付費，屬于后付費制度，在這種支付方式下，付費方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用[3]。醫(yī)保通過對醫(yī)院的供方管理，使醫(yī)療費用支出得以控制，醫(yī)?；鸩粫В珜L(fēng)險轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療機構(gòu)與患者之間，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出。

2 醫(yī)聯(lián)體目前存在的困難

2.1 運行機制未改變 目前公立醫(yī)院實行收入歸己、結(jié)余分配的運行機制及補償機制未發(fā)生改變，推行醫(yī)聯(lián)體，下派醫(yī)務(wù)人員會增加成本，分流患者會減少收入。從治理機制看，政府對公立醫(yī)院的目標(biāo)職責(zé)缺乏明確規(guī)定，考核評價機制不健全，獎懲措施不到位，政府的政策目標(biāo)不能有效傳達給公立醫(yī)院。

2.2 財政投入尚不足 財政投入不足，醫(yī)療保障按服務(wù)項目付費，按照目前醫(yī)院差額撥款的運行機制及財政保障不足的情況下，增加服務(wù)數(shù)量和提高服務(wù)價格是增加收入的基礎(chǔ)，如實施分級診療、鼓勵下轉(zhuǎn)患者及實施國家藥物制度零差率銷售等措施，公立醫(yī)院缺乏減少服務(wù)數(shù)量和選擇低價格服務(wù)的動力。

2.3 行政管理不統(tǒng)一 松散型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)仍保留原有的法人單位，原利益補償渠道不變，隸屬于不同層級政府，各自為政，機構(gòu)間缺乏有效的溝通及分工。

2.4 居民簽約轉(zhuǎn)診少 原因其一，由于行政管理分割，因為醫(yī)保額度、醫(yī)院收益的考量，雙向轉(zhuǎn)診一直以來轉(zhuǎn)動不靈，尤其是下轉(zhuǎn)患者。其二，簽約在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)，會使居民失去選擇醫(yī)院的自由，享受不到好醫(yī)院的資源。其三，醫(yī)保目前的報銷政策，患者在各級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例未拉開顯著地差距。

2.5 法律隱患多、配套制度少

2.5.1 現(xiàn)管理機構(gòu)松散 醫(yī)療聯(lián)合體既不是獨立的事業(yè)單位，也不屬于法人組織，無專門的組織機構(gòu)和場所，沒有獨立的財產(chǎn)和經(jīng)費，出現(xiàn)相關(guān)的法律責(zé)任，不能獨立承擔(dān)民事責(zé)任。而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)均為獨立法人單位，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部日常運營及管理模式，都需要建立及完善。

2.5.2 雙向轉(zhuǎn)診有風(fēng)險 目前各地區(qū)都實行雙向轉(zhuǎn)診制度，但雙向轉(zhuǎn)診的成功率不高，特別是難以將患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)進行康復(fù)治療[4]，由于雙向轉(zhuǎn)診缺少合理通用的標(biāo)準(zhǔn)和程序，如關(guān)于“大病”及“小病”的界定，因為疾病的發(fā)生發(fā)展及并發(fā)癥、伴發(fā)疾病的不同，醫(yī)療技術(shù)水平的差異等情況，在實施雙向轉(zhuǎn)診時，可能會導(dǎo)致誤診或漏診的發(fā)生?；颊咴卺t(yī)療聯(lián)合體內(nèi)轉(zhuǎn)診時，一旦發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險后的責(zé)任歸屬較難認定。

2.5.3 協(xié)議與法律沖突 雖然醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)議規(guī)定了檢驗結(jié)果互認，但由于我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定醫(yī)師對患者要盡到注意義務(wù)，如果醫(yī)師對患者沒有親自檢查，沒有做必要的化驗和其他檢查，只是憑借其他醫(yī)院的檢查結(jié)果和診斷結(jié)果來進行診療，一旦發(fā)生診療的糾紛，其后果要由當(dāng)時處置的醫(yī)師承擔(dān)。

2.5.4 患者隱私難保護 目前醫(yī)療聯(lián)合體通過信息化建設(shè)手段，向各成員單位提供互聯(lián)互通的電子病歷和居民健康檔案部分信息。而在電子病歷或居民健康檔案的建立和使用中，可能會產(chǎn)生涉及患者隱私的法律問題。

2.5.5 出診無法律保護 《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，有效解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措[5]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)堅持公益性質(zhì)，提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，以主動服務(wù)、上門服務(wù)為主。社區(qū)醫(yī)師開展家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)，無相關(guān)法律法規(guī)來指導(dǎo)及規(guī)范其醫(yī)療行為，如提供出診醫(yī)療服務(wù)，出現(xiàn)問題將由醫(yī)生承擔(dān)。

2.6 信息化發(fā)展不同步 作為現(xiàn)代高科技手段，醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)療機構(gòu)的運營管理中，為信息技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的蓬勃發(fā)展創(chuàng)造了新的契機，發(fā)揮著舉足輕重與不可替代的作用[6]。在信息化工程逐步推進的大環(huán)境中，HIS、PACS、LIS、EMR的應(yīng)運而生，使得人們對于信息系統(tǒng)的依賴程度越來越高。由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè)不同步，水平及規(guī)模參差不齊，標(biāo)準(zhǔn)及進展不同，各接口及信息統(tǒng)計不同，導(dǎo)致系統(tǒng)兼容、建立互聯(lián)、互通困難較大，信息化發(fā)展不同步制約醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部機構(gòu)間工作的運行。

2.7 文化價值理念不同 每個醫(yī)療機構(gòu)都有自己的發(fā)展歷史及文化積淀，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)員工與居民對文化建設(shè)均有較高的認知度，但在某些項目上員工與居民的認知存在差異[7]。由于專業(yè)特色、員工構(gòu)成及地理環(huán)境、經(jīng)濟實力、消費力的不同，區(qū)域聯(lián)合體內(nèi)不同的醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)展過程中形成不同的文化特色及價值觀。

3 解決辦法及建議

醫(yī)聯(lián)體能否進一步發(fā)展，取決于其發(fā)展的主要障礙在多大范圍、多大程度、多快速度被克服或解決。無論是松散的業(yè)務(wù)交流合作的“聯(lián)邦制”，還是緊密的利益共同體的“邦聯(lián)制”，離開政策層面的引導(dǎo)，頂級醫(yī)院的“集團軍式擴張”就可能很難達到預(yù)期，甚至形成另一種形式的“單體擴張”[8]。所有醫(yī)療聯(lián)合體均應(yīng)走向市、區(qū)兩級共同投資，明確各級政府的責(zé)權(quán)利，完善財力保障機制。

3.1 加強政府主導(dǎo)，促進機制調(diào)整 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、患者、醫(yī)保部門不是積極主動推動醫(yī)聯(lián)體的主導(dǎo)者。政府應(yīng)在政策上對區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體給予更多支持，充分發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體的優(yōu)勢效應(yīng)，促進公立醫(yī)院的發(fā)展[9]。由于不同級別醫(yī)院、不同所屬醫(yī)院的利益不同，僅靠醫(yī)院自己探索很難實現(xiàn)真正的聯(lián)合。只有在政府主導(dǎo)下，通過運行模式、管理機制、人事制度、干部（院長）任命及財政撥付等一系列相關(guān)改革，打破利益藩籬，不同層級政府部門事權(quán)調(diào)整，在一定區(qū)域內(nèi)（一般是設(shè)區(qū)的市）由一級政府部門統(tǒng)一組織提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)，醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，建立分層、結(jié)構(gòu)化的就醫(yī)秩序。

3.2 改革醫(yī)保政策，實現(xiàn)多方共贏 時任衛(wèi)生部部長陳竺曾指出：“按照項目付費和事后付費的機制是沒有出路的，按照病種或人頭進行預(yù)付費才是最好的解決途徑，它可以有效地抑制過度檢查和過度用藥”[10]。醫(yī)保在醫(yī)聯(lián)體的作用是推動服務(wù)體系的改變，推動醫(yī)療服務(wù)體系的變革，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置，提高醫(yī)院內(nèi)部的績效，推動醫(yī)院控制成本，推動患者改變就醫(yī)習(xí)慣，推動醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，從重醫(yī)療輕預(yù)防這種模式改變?yōu)橥苿咏】倒芾淼哪Ｊ?。合理拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷水平，引導(dǎo)患者根據(jù)經(jīng)濟水平或醫(yī)療需求，選擇不同醫(yī)療機構(gòu)就診。積極推行醫(yī)療服務(wù)支付方式改革，實現(xiàn)"控制費用、強化管理、確保質(zhì)量、轉(zhuǎn)換機制、實現(xiàn)多贏"的核心目標(biāo)[11]。

3.3 加強人員培訓(xùn)，促進人才流動 建立聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員柔性流動機制，需要政策機制加以保障，提高業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)二、三級醫(yī)院的專家下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作[12]。發(fā)揮三級醫(yī)院的學(xué)科人才優(yōu)勢，開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作，讓醫(yī)師成為自由人。通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、臨床實訓(xùn)階段能很大程度提高醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實踐能力[13]，所以重點做好全科醫(yī)生及住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的工作，學(xué)科一體化建設(shè)的長遠規(guī)劃培訓(xùn)；切實提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員的社會地位及待遇。

3.4 制定規(guī)范流程，轉(zhuǎn)診暢通運行 雙向轉(zhuǎn)診暢通運行的前提是，制定雙向轉(zhuǎn)診的執(zhí)行指南和流程，完善補償和利益分配，明確雙向轉(zhuǎn)診權(quán)責(zé)分配，完善雙向轉(zhuǎn)診實施的配套政策制度以及增進醫(yī)療機構(gòu)間的溝通[14]。加強綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的溝通及交流，預(yù)約區(qū)域內(nèi)專家門診以及大型（特殊）檢查項目，為患者提供全程、協(xié)同、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府部門應(yīng)圍繞新醫(yī)改大背景，著力研究保證“雙向轉(zhuǎn)診制”能夠暢通運行的法律機制[15]。

3.5 統(tǒng)一信息鏈接，實施互聯(lián)互通 在通信應(yīng)用系統(tǒng)之間實施可信任的健康信息交換時獲得互操作性和兼容性的基礎(chǔ)，開展醫(yī)療聯(lián)合體各項業(yè)務(wù)單元和集成化傳輸網(wǎng)絡(luò)的交互應(yīng)用。完善基礎(chǔ)信息化建設(shè)、有效的總體規(guī)劃與頂層設(shè)計、標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一與規(guī)范化、基礎(chǔ)信息的采集與數(shù)據(jù)庫建設(shè)、軟件開發(fā)與系統(tǒng)的集成、完善個人身份識別卡是當(dāng)前區(qū)域醫(yī)療信息化建設(shè)的基礎(chǔ)內(nèi)容[16]。推進信息化建設(shè)，向醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部各級醫(yī)療機構(gòu)提供互聯(lián)、互通的電子病例和居民健康檔案。

4 大趨勢

在目前的制度下，政府主導(dǎo)是醫(yī)聯(lián)體開展的主要推動力量，政府部門對公立醫(yī)院的權(quán)威性、影響力、行動力和決心是主要影響因素，治理機制和運行機制改革對于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展十分重要。

醫(yī)聯(lián)體發(fā)展必須克服與組建醫(yī)聯(lián)體不相適應(yīng)的制度體系，包括管理體制（市、區(qū)兩級關(guān)系）、治理機制、人員編制培訓(xùn)、運行機制和醫(yī)保支付制度等。重點是調(diào)整市、區(qū)兩級政府的事權(quán)，加強政府部門對公立醫(yī)院的治理，醫(yī)療保障管理職權(quán)劃歸衛(wèi)生部門，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展將會大踏步前進。

[1]孔小慶.集團化醫(yī)改模式推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展實踐探討[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（35）：104-106.

[2]譚劍，向前.我國公立醫(yī)院收支構(gòu)成及盈余分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33（4）：78-79.

[3]謝春艷，胡善聯(lián)，孫國楨，等.我國醫(yī)療保險費用支付方式改革的探索與經(jīng)驗[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（5）：27-29.

[4]趙光斌，杜光會，林敏，等.制約雙向轉(zhuǎn)診制度實施因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（25）：2930-2932.

[5]黃曄.淺談社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：76-77.

[6]陳建華，袁紅梅.醫(yī)院信息管理的安全性研究[J].中國醫(yī)刊，2013，48（3）：102-103

[7]何敬遠，盧慧勤，安宇，等.深圳市光明新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)文化建設(shè)認知度調(diào)查[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（18）：103-105.

[8]方鵬騫，姚瑤，周尚成.新醫(yī)改形勢下的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃政策解讀和展望[J].醫(yī)學(xué)與社會，2010，23（1）：4-10.

[9]金燕，魯勝錕，李紹華，等.我國醫(yī)療聯(lián)合體的利益相關(guān)者分析[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（10）：3-4.

[10]陳竺.陳竺支招北京醫(yī)改：解決看病貴必須改革北京市支付制度[N].北京晚報，2010-7-14（1）.

[11]張振忠.我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)支付制度改革與發(fā)展的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（10）：725-728.

[12]葉林書，張杰.社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置和人才隊伍建設(shè)之初探[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（28）：142-143.

[13]李珞暢，陳鴻雁，吳寧，等.全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)臨床實訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（10）：1600，1630.

[14]朱有為，柏涌海，YUE Zhang等.雙向轉(zhuǎn)診的風(fēng)險控制研究概述[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（10）：1631-1633.

[15]王毓銘，徐青松，曹剛，等.“以患者為中心”理念下的“雙向”轉(zhuǎn)診法律機制研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（1）：132-134.

[16]王艷軍，郝慧琴，董海原，等.從新醫(yī)改的角度解析區(qū)域醫(yī)療服務(wù)信息平臺建設(shè)內(nèi)容的定性研究[J].中國藥物與臨床，2011，11（10）：1119-1123.

Analysis of the Process of Regional Medical Union Development Difficulties

XU Bao-long，YU Li-liang.// Medical Innovation of China，2015，12（09）：111-114

International experience has showed that the medical association was a good development mode to integrate the medical resources， guarantee the community hospital and general practitioner to act as ＂health gatekeeper＂，change the serious shortage of medical resources in the basic institutions， and release the burden of patients for large hospital.Medical Association in certain administrative areas by classification of medical organization management， the integration of internal resources， the medical service for the masses and utilization of high quality medical resources in the area， but there are many barriers and difficulties in the implementation process. Through the analysis of relevant factors， to explore the way to solve the problem， such as the construction and the medical insurance payment system of government leading； the GPs’ training； make the visit of the doctor start from the practitioner community， and perfect two -way referral system， information system construction and the construction of payment system of medical insurance，the corresponding suggestion were put forward on the construction and development of Chinese Medical Association.

Medical association； Development process； Difficult analysis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.037

2014-08-11） （本文編輯：蔡元元）

青島市2012年度醫(yī)藥科研指導(dǎo)計劃（2012-WSZD141）

①山東省青島市市南區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心 山東 青島266071

②山東省青島市市南區(qū)人民醫(yī)院

徐寶龍

First-author’s address：Shinan District Community Health Service Management Center of Qingdao City，Qingdao 266071，China