趙澤新

外傷性肝破裂68例診治分析

趙澤新

肝臟作為腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)臟器, 是腹部外傷中最易受到損傷的臟器, 嚴(yán)重肝外傷由于出血量大、病情發(fā)展迅速、救治困難、傷情兇險(xiǎn)、死亡率高, 是基層醫(yī)院腹部外傷中面臨的危急病癥。為提高重度肝外傷的搶救的成功率, 現(xiàn)回顧性分析本院2009年5月～2014年5月間收治的68例肝外傷患者的臨床資料, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2009年5月～2014年5月收治的外傷性肝破裂患者68例, 其中男45例, 女23例；年齡11～61歲, 平均年齡36.6歲。致病原因包括閉合性腹部外傷：車禍傷39例 (57.35%), 高空墜落傷15例(22.06%)；開放性腹部損傷：銳器傷11例(16.18%), 槍傷或彈片傷3例(4.41%)。傷后就診時(shí)間0.5～72 h, 入院時(shí)休克25例(36.76%)。合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷35例, 胃、小腸、大腸破裂9例, 脾破裂9例, 胰腺傷4例, 血?dú)庑?例, 腎挫傷6例, 頭部外傷2例。按照美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)肝臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分級［1］：Ⅰ級傷9例(13.24%),Ⅱ級傷18例(26.47%),Ⅲ級傷31例(45.59%),Ⅳ級傷5例(7.35%),Ⅴ級傷3例(4.41%),Ⅵ級傷2例(2.94%)。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷方法 全部病例表現(xiàn)為腹痛和腹膜炎表現(xiàn)。閉合性腹部損傷54例共做腹穿71次, 均抽出不凝血。急診行腹部CT、彩超提示：肝破裂——腹腔內(nèi)積血。

1.3 治療方法 根據(jù)病情分為保守治療和手術(shù)治療,保守治療組9例(13.24%)。手術(shù)組59例(86.76%)：①肝臟破裂給予單純清創(chuàng)縫合修補(bǔ)33例(55.93%)；②清創(chuàng)、止血、網(wǎng)膜填塞縫合加選擇性肝動脈結(jié)扎術(shù)16例(27.12%)；③清創(chuàng)性肝切除術(shù)7例(11.86%)；⑤紗布填塞術(shù)3例(占5.08%)。術(shù)后常規(guī)給予護(hù)肝、支持、抗感染炎治療。

2 結(jié)果

保守組9例均治愈, 手術(shù)治療組59例中, 6例首先給予保守治療無效, 改為手術(shù)治療, 其他53例入院后立即做好手術(shù)治療準(zhǔn)備急診手術(shù)治療。所有患者中治愈62例, 死亡6例, 其中4例死于失血性休克后, 術(shù)中出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)導(dǎo)致患者死亡, 2例死于聯(lián)合胸、頭部外傷并發(fā)多器官功能衰竭。術(shù)后隨訪6個(gè)月, 復(fù)查肝功能正常, 彩超、CT檢查等檢查, 未見有腹腔膿腫、膽管狹窄等后期并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

隨著彩超、CT等診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用, 肝外傷的臨床診斷一般不難, 還可以對肝臟損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行估計(jì)。作者認(rèn)為腹腔穿刺簡單易行, 不需要搬動患者, 腹腔穿刺術(shù)在腹腔內(nèi)出血診斷的準(zhǔn)確率可高達(dá)90%～98%［2］, 所以對于此類患者還應(yīng)該進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)。本組術(shù)前均行腹腔穿刺, 其中31例抽出不凝血, 為臨床診斷提供了可靠的診斷依據(jù)。重度肝外傷患者往往大量腹腔內(nèi)出血, 血流動力學(xué)改變, 同時(shí)伴有休克、治療困難、死亡率高［3］。對于此類患者盡早手術(shù),控制出血, 糾正低血容量休克是挽救生命的關(guān)鍵。手術(shù)的目的是探查、明確是否有合并其他臟器損傷, 清創(chuàng)、止血、修補(bǔ)傷口、充分引流預(yù)防感染［4］。但是對于單純的腹部閉合性外傷, 肝破裂程度輕, 腹腔內(nèi)出血量少或受傷時(shí)間較長, 血流動力學(xué)無明顯改變的患者可以根據(jù)病情進(jìn)行保守治療, 同時(shí)嚴(yán)密觀察患者的病情變化, 但是對于開放性的腹部外傷,作者總結(jié)：一般首選手術(shù)探查, 寧可手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)需要處理的嚴(yán)重創(chuàng)傷, 也不能等待出現(xiàn)一些嚴(yán)重情況后再行手術(shù)。手術(shù)的首要目主要是探查、明確受傷部位及控制出血。

對于肝破裂合并失血性休克患者搶救治療首先應(yīng)該迅速建立多條靜脈通道, 快速補(bǔ)液、輸血維持血壓、抗休克治療,同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備, 邊搶救邊手術(shù)［5］。本組病例施行的術(shù)式有：①剖腹探查、清創(chuàng)、單純縫合肝臟破裂傷口、止血。在縫合肝臟破裂傷口時(shí), 首先檢查創(chuàng)面有無大的血管活動性出血或斷裂的膽管, 有的話先給予縫扎, 再給予縫合挫傷面,在縫合肝臟創(chuàng)面時(shí)縫合針線要經(jīng)裂口底部, 避免留有死腔,術(shù)后出現(xiàn)局部血腫或感染而形成膿腫。②剖腹探查、清創(chuàng)、單純縫合止血術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜縫合加選擇性肝動脈結(jié)扎術(shù)。③剖腹探查、清創(chuàng)并肝葉切除術(shù)。因毀損性損傷, 無法修補(bǔ)縫合, 順利地完成了肝左外葉(2～3段)和左肝葉(2～4段)的切除手術(shù)。2～4段的肝臟易暴露, 止血容易, 術(shù)后對肝功能的損害也較小, 因此, 對于此段肝破碎面積較大, 縫補(bǔ)困難者, 肝葉切除比較安全。④單純紗布填塞術(shù)。此術(shù)式在無法使用上述各手術(shù)方式時(shí), 無法徹底止血、并且術(shù)中患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可以謹(jǐn)慎采用, 由于該法止血效果不肯定, 在拔出紗布塊的過程中容易再次出血或形成腹腔膿腫而導(dǎo)致二次手術(shù)［6］。一般肝破裂傷口位于7～8段膈面不易暴露、術(shù)中行清創(chuàng)、止血、縫合都不易操作、且裂口較深而無法止血, 可改為紗墊壓迫止血, 觀察患者生命體征變化, 本組3例患者行此法, 效果滿意, 也不失為一有效搶救方法［7］。經(jīng)過上述, 作者認(rèn)為決定肝外傷患者存亡的最關(guān)鍵因素是能否迅速控制出血, 維持血壓。手術(shù)應(yīng)首先迅速止血,糾正低血容量。在有合并傷的情況下, 依據(jù)危急程度正確處理合并傷是保證搶救成功的關(guān)鍵。一般程序按胸→腹→腦→四肢→脊柱先后進(jìn)行［8］。首先處理對生命威脅最大的損傷部位, 當(dāng)兩個(gè)部位損傷均危及生命時(shí), 應(yīng)同時(shí)搶救處理［9］。

綜上所述, 作者認(rèn)為重度肝損傷死亡的主要原因?yàn)槭а孕菘? 有效止血是搶救成功的關(guān)鍵。通過本組病例的回顧總結(jié), 重度肝損傷手術(shù)應(yīng)該根據(jù)損傷情況術(shù)中決定手術(shù)方式, 對于合并傷的患者常需聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式才能取得滿意的效果

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.045

2014-11-26］

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