全立新

高齡合并心力衰竭患者行骨科手術(shù)的麻醉處理

全立新

1 病例資料

患者, 女, 85歲, 以“左股骨粗隆間骨折”診斷收入本院。擬行“左股骨粗隆間骨折股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定(PFNA)”手術(shù) 。既往史：高血壓10年, 慢性心力衰竭2年。查體：血壓(BP)175/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率(HR)104次/min,主要異?；?yàn)結(jié)果：NT-proBNP:＞15000 pg/ml↑↑；心肌酶：肌酸激酶同工酶(CK-MB)：11 IU/L,肌鈣蛋白I(TnI)：1.0 ng/m↑, 肌紅蛋白(Myo)60 ng/m↑。心臟彩超：EF 38%,肺動(dòng)脈高壓(60 mm Hg),心律不齊, 左室前壁及下壁運(yùn)動(dòng)減弱, 收縮及舒張功能降低。心電圖：①頻發(fā)房性早搏伴偶發(fā)室性早搏 ；②下壁及前壁呈缺血型改變。Hotter：①竇性心律,平均心率偏快(104次/min)；②頻發(fā)房性早搏伴偶發(fā)室性早搏,可見(jiàn)成對(duì)現(xiàn)象(2901次)；③下壁及前壁呈明顯缺血性改變。胸部X線檢查：雙側(cè)肺紋理清晰, 氣管居中, 心影大小形態(tài)自然。心內(nèi)科會(huì)診給予欣康、倍他洛克、地高辛、螺內(nèi)酯治療。3 d后復(fù)查：NT-proBNP：5000 pg/ml↑， BP：155/84 mm Hg,心率(HR)：84次/min。骨折前活動(dòng)耐量＜4 METs。臨床診斷：①心力衰竭;②冠心病;③高血壓;④肺動(dòng)脈高壓。

麻醉選擇：小劑量腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合淺鎮(zhèn)靜。麻醉前準(zhǔn)備：患者入室前備好治療心力衰竭的可能用到的各種藥物：多巴酚丁胺、硝酸甘油、速尿、硝普鈉、腎上腺素以及合適的氣管導(dǎo)管、喉鏡等急救設(shè)備。麻醉過(guò)程：患者入室時(shí)神清,安靜。BP：170/90 mm Hg, HR:95次/min, SpO2:94%。緩慢靜脈滴注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液, 給予咪達(dá)唑侖1 mg鎮(zhèn)靜, 鼻導(dǎo)管吸氧。在局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管, 進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè), 右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)量中心靜脈壓(CVP): 8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。然后取右側(cè)臥位, 選擇L3～4間隙為穿刺點(diǎn), 以針內(nèi)針行腰硬聯(lián)合麻醉。腰麻用藥為輕比重0.5%羅哌卡因(耐羅品)1.8 ml(注入速度：60 s), 經(jīng)硬膜外針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm。穿刺置管完成后, 患者轉(zhuǎn)為仰臥位。發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)動(dòng)脈壓降低(120/50 mm Hg), CVP降低(7 cm H2O)即稍加快液體靜注速度,并開(kāi)始泵注多巴酚丁胺［3 μg/(kg·min)］。測(cè)得麻醉平面上界為T(mén)10。術(shù)中給予磷酸肌酸鈉1 g, 根據(jù)血壓和CVP數(shù)值調(diào)控液體輸入量和多巴酚丁胺注入速度。術(shù)中CVP一度上升到18 cm H2O, 立即給予速尿20 mg, 并控制液體速度, 后維持CVP在10～12 cm H2O。手術(shù)歷時(shí)1.75 h, 出血量150 ml, ECG未發(fā)現(xiàn)明顯異常變化,有創(chuàng)血壓維持在140/65 mm Hg左右, 心率在80～90次/min, SpO295%～99%。術(shù)后患者意識(shí)清楚, 無(wú)不適, 連接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵, 轉(zhuǎn)送SICU。7 d后出院。

2 討論

2.1 術(shù)前評(píng)估 患者高齡, 合并心力衰竭、冠心病、高血壓、肺動(dòng)脈高壓。根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)為 Ⅳ級(jí) ；根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì) (NYHA)標(biāo)準(zhǔn)［1］, 患者心功能為Ⅲ級(jí)。根據(jù)Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)［2］以及2009ACC/AHA圍術(shù)期心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估指南［3］, 該患者圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為高危。手術(shù)方式為PFNA,預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間為1.5 h、出血量150 ml左右。根據(jù)非心臟手術(shù)外科方面的風(fēng)險(xiǎn)分類［1,4,5］, 骨科手術(shù)為中危手術(shù)?？赡馨l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)包括：嚴(yán)重低血壓、心內(nèi)膜下缺血、心力衰竭失代償導(dǎo)致死亡。

2.2 基于慢性充血性心力衰竭診斷, 是否推遲手術(shù)？一些研究表明, 心力衰竭與非心臟手術(shù)的不良預(yù)后相關(guān)。Goldman等［6］的研究顯示, 存在第三心音(S3)和心力衰竭體征均可增加與非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。Lee等［7］的研究也證實(shí), 心力衰竭(定義為出現(xiàn)下列情況中的任何一項(xiàng)：充血性心力衰竭病史、肺水腫或夜間陣發(fā)性呼吸困難；物理檢查提示雙肺水泡音或S3奔馬律或胸片提示肺部血管的重新分布)是獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素［5,7］。

術(shù)前處于充血性心力衰竭的患者, 屬ASAⅤ級(jí), 心臟已毫無(wú)籌備功能, 心源性死亡率達(dá)70%以上, 故除非緊急搶救手術(shù), 禁忌施行任何其他手術(shù)。充血性心力衰竭于術(shù)前已經(jīng)得到控制的患者, 圍術(shù)期再發(fā)生充血性心力衰竭的危險(xiǎn)很高［8］。

本病例患者屬慢性充血性心力衰竭, 無(wú)肺水腫、S3, 胸片示肺部正常, 心影大小形態(tài)自然。提示處于心力衰竭代償期。所擬行的手術(shù)時(shí)間較短, 出血量少。而且, 骨折患者術(shù)前痛苦異常, 患者及家屬均強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。綜合評(píng)價(jià),手術(shù)給患者的益處更大。

2.3 心力衰竭患者的麻醉選擇 區(qū)域阻滯對(duì)于肢體手術(shù)是首選的麻醉方法, 因?yàn)椴挥绊懙浇桓猩窠?jīng)系統(tǒng), 對(duì)外周阻力和血壓無(wú)明顯影響, 不失為心力衰竭患者下肢手術(shù)首選的麻醉方法。椎管內(nèi)阻滯適用于下腹部和下肢的手術(shù), 椎管內(nèi)阻滯完成后, 可使外周血管擴(kuò)張, 外周血管阻力下降, 在一定程度上使心排血量增加。但是必須注意對(duì)于嚴(yán)重充血性心力衰竭的患者, 椎管內(nèi)阻滯后外周阻力減少導(dǎo)致的血壓下降,可能是不可預(yù)測(cè)的, 甚至是無(wú)法控制的［8］。

小劑量腰硬聯(lián)合麻醉同時(shí)具有腰麻與連續(xù)硬外麻醉的優(yōu)點(diǎn)——麻醉效果確切, 減少了局麻藥用量和阻滯不完全的發(fā)生, 麻醉阻滯平面和血壓較易調(diào)控, 較易維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。史艷燕等［9］證實(shí)小劑量0.5%輕比重羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者應(yīng)用, 循環(huán)功能穩(wěn)定, 不良反應(yīng)少,對(duì)合并心肺血管疾病、高黏血癥的高齡患者更為有利。

如果必須作全身麻醉, 禁忌給予心力衰竭患者對(duì)心肌和交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制顯著, 引起外周血管顯著擴(kuò)張的麻醉藥,如硫噴妥鈉和丙泊酚, 宜選用對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)抑制作用的依托咪酯或?qū)π难芟到y(tǒng)抑制輕微的咪達(dá)唑侖等靜脈麻醉藥。

2.4 心力衰竭患者術(shù)中管理措施 維持心肌氧的供需平衡,改善心肌的收縮狀態(tài), 增加心排血量, 是治療心力衰竭的根本原則［8］。①必須始終維持滿意的循環(huán)血容量, 但又必須嚴(yán)格限制液體入量并使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑, 保證CVP＜15 cm H2O, PAWP＜18 mm Hg, 防止出現(xiàn)肺水腫, 糾正肺瘀血狀態(tài)。過(guò)高的左室舒張末期壓力, 會(huì)損害心內(nèi)膜下血管充盈, 導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌缺血, 進(jìn)一步損害心室肌收縮能力［8］。②患者有低灌注、液體負(fù)荷過(guò)重的癥狀、血壓不升(收縮壓＜85 mm Hg),應(yīng)給予正性肌力藥物, 增加心肌收縮力, 增加心排血量。同時(shí)合并使用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物是治療圍術(shù)期充血性心力衰竭的有效措施。

2.5 術(shù)中管理總結(jié) 對(duì)本例患者實(shí)施小劑量輕比重腰-硬聯(lián)合麻醉, 顯效快速、麻醉效果確切、鎮(zhèn)痛和肌松作用完全,麻醉阻滯平面在T10以下, 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè), 合理控制液體輸入,正確應(yīng)用血管活性藥物, 維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定, 是確保麻醉及手術(shù)平穩(wěn)順利的關(guān)鍵。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.124

2014-12-04］

450052 鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科