時秀霞 李艷紅

DSA引導(dǎo)下食管支架植入的圍手術(shù)期護(hù)理

時秀霞 李艷紅

目的 探討數(shù)字減影血管造影機(jī)(Digital subtraction angiography DSA)引導(dǎo)下食管支架植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法 總結(jié)30例患者在DSA引導(dǎo)下經(jīng)口腔植入國產(chǎn)帶膜支架的護(hù)理體會。結(jié)果 30例患者DSA引導(dǎo)成功, 都能積極主動配合治療, 順利植入支架。結(jié)論 掌握正確的DSA引導(dǎo),加強(qiáng)圍手術(shù)期管理, 是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

數(shù)字減影血管造影機(jī)；食管支架植入；術(shù)中護(hù)理

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一, 河南省安陽地區(qū)為食管惡性腫瘤高發(fā)區(qū), 中晚期吞咽困難是其典型癥狀, 在確診時60%～70%以上患者已屬于晚期, 因長期腫瘤消耗納差,體質(zhì)一般均較差, 增加了外科手術(shù)風(fēng)險。對于這些患者治療的目的只能是以解除梗阻, 消除吞咽困難所致的營養(yǎng)攝入障礙等姑息性治療。傳統(tǒng)的外科胃造瘺術(shù), 手術(shù)風(fēng)險相對較高,術(shù)后護(hù)理困難；食管支架植入術(shù)作為一種姑息性治療手段,手術(shù)風(fēng)險相對較小, 術(shù)后患者生活質(zhì)量較高, 是中晚期食管癌患者的治療方法之一, 可預(yù)防再狹窄發(fā)生或延長再狹窄發(fā)生的時間［1］?？偨Y(jié)本院2012年1月～2014年6月經(jīng)病理確診食管癌, 晚期合并有食管狹窄、食管氣管瘺30例, 分別在DSA下進(jìn)行了吻合口狹窄球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)。而在DSA下行食管支架植入具有動態(tài)觀察、定位準(zhǔn)確、收放自如的優(yōu)點(diǎn)。食管瘺行支架封堵術(shù), 迅速改善、緩解了其吞咽困難、嗆咳等癥狀, 輔以良好的手術(shù)期護(hù)理, 取得了令人滿意的療效?，F(xiàn)將護(hù)理配合介紹報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月～2014年6月在DSA引導(dǎo)下經(jīng)口腔植入國產(chǎn)帶膜支架的30例患者, 男18例, 女12例, 年齡55～83歲, 平均年齡(79±5.3)歲, 疾病類型：所有患者均經(jīng)病理確診為食管惡性腫瘤, 食管癌術(shù)后吻合口狹窄15例, 食管狹窄12例；食管氣管瘺 3例 ?；颊咝g(shù)前1周內(nèi)均經(jīng)消化道造影確診并明確狹窄位置及程度, 采用不同型號國產(chǎn)(本院采用常州新區(qū)佳森醫(yī)用支架器械有限公司生產(chǎn)的支架)鎳鈦記憶合金自擴(kuò)式醫(yī)用食管內(nèi)覆膜支架經(jīng)口腔植入。

1.2 手術(shù)方法 麻醉好后, 將超滑泥鰍導(dǎo)絲及6F導(dǎo)管在DSA透視的精確引導(dǎo)下插入食管內(nèi), 越過食管狹窄段, 確定導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔, 固定導(dǎo)絲跟進(jìn)導(dǎo)管至胃腔, 將導(dǎo)絲退出, 取76%復(fù)方泛影葡胺注射液邊退導(dǎo)管邊造影, 確定食管狹窄段上界及下界, 見食管狹窄上段擴(kuò)張, 然后再次將超滑導(dǎo)絲插入食管內(nèi), 越過狹窄段進(jìn)入胃腔, 固定導(dǎo)管, 交換加硬導(dǎo)絲進(jìn)入胃腔, 固定導(dǎo)絲退出導(dǎo)管, 然后沿加硬導(dǎo)絲引入食管支架輸送器套裝, 見輸送器支架MARK到達(dá)狹窄段, 確定位置良好, 支架上下均超過狹窄段1 cm, 然后緩慢釋放食管支架,支架釋放1/2時小范圍調(diào)整支架位置, 然后繼續(xù)釋放, 支架完全釋放后退出支架輸送器, 讓患者飲大量溫開水, 復(fù)查透視見支架釋放良好, 隨口服對比劑行食管造影, 食管支架一般擴(kuò)張均滿意, 部分?jǐn)U張稍差者可在1周后復(fù)查消化道造影,均滿意擴(kuò)張。

2 結(jié)果

30例患者全部1次植放成功, 放置位置準(zhǔn)確無誤, 植入后支架膨脹良好, 對比劑進(jìn)入通暢順利?；颊咄萄世щy癥狀明顯緩解或消失 , 漏口封堵良好, 從過去的完全不能進(jìn)食、進(jìn)水到能進(jìn)水、流食、軟食。所有患者術(shù)后3個月隨訪, 除1例在一個月后脫落至胃腔外, 其余情況良好, 生活質(zhì)量明顯提高。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前1 d進(jìn)行術(shù)前訪視, 向患者講解手術(shù)目的、方法及介紹成功病例, 耐心回答患者及家屬提出的問題。減輕其焦慮、恐懼心理, 使患者更好的配合手術(shù)。了解患者上消化道造影拍片的狹窄部位、狹窄程度、長度及有無食管氣管瘺, 以準(zhǔn)備合適的食管支架。

3.1.2 用物準(zhǔn)備 一次性造影包1個, 適合規(guī)格的球囊導(dǎo)管,備0.035的泥鰍導(dǎo)絲, 0.035～260 cm的交換加硬導(dǎo)絲, 一次性口含嘴1個, 電動吸引器及一次性吸痰管, 中心供氧、局部麻藥、液體石蠟、注射器、衛(wèi)生紙、一次性口杯及溫開水100 ml。

3.1.3 患者準(zhǔn)備 術(shù)前查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸透、碘過敏試驗, 去掉頭、頸、胸的金屬飾品, 術(shù)前6 h禁食, 肌內(nèi)注射15～20 mg 654-2, 以松弛食管平滑肌, 減少消化道分泌物。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 入室護(hù)理 巡回護(hù)士微笑接待患者, 給予心理安慰,減輕其恐懼心理。協(xié)助患者仰臥平躺在導(dǎo)管床上, 去除口腔內(nèi)假牙等異物, 予以2%利多卡因15 ml行咽喉部表面噴霧麻醉, 囑患者口含1 min后緩慢下咽, 反復(fù)3次。個別患者由于嚴(yán)重狹窄無法下咽時, 口含后吐掉。建立靜脈通道, 心電監(jiān)測。吸引器處于備用狀態(tài), 備好小塊兒衛(wèi)生紙。

3.2.2 術(shù)中配合 麻醉好后, 護(hù)士在患者上下齒之間放置口含嘴, 小塊衛(wèi)生紙放枕下, 手拿吸引器在術(shù)者進(jìn)導(dǎo)絲及導(dǎo)管時, 囑患者做吞咽動作, 患者會出現(xiàn)惡心, 嘔吐現(xiàn)象, 護(hù)士應(yīng)隨時清除口腔內(nèi)分泌物, 保持呼吸道通暢, 以防誤吸。實(shí)時給予心理安慰, 囑患者全身放松, 鼓勵患者；術(shù)中密切觀察生命體征變化, 做好急救準(zhǔn)備。如患者出現(xiàn)虛脫, 可遵醫(yī)囑靜脈緩慢推注50%葡萄糖20～40 ml,待患者恢復(fù)后再操作。支架釋放后, 讓患者飲大量溫開水, 復(fù)查透視見支架釋放良好, 隨行食管造影, 無異常后清理用物。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 病情觀察 支架植入后, 患者平臥24 h, 床頭抬高15～30 cm, 以防胃、食管反流。嚴(yán)密觀察生命體征的變化, 吸氧6 h, 觀察有無嗆咳、窒息、呼吸困難、胸骨后疼痛、吸入性肺炎、嘔吐等并發(fā)癥, 以及有無嘔血、黑便、支架脫落等情況, 發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

3.3.2 止血、止吐 常規(guī)應(yīng)用止血治療3 d, 防止食管黏膜破損所致的出血, 積極應(yīng)用止吐藥物, 減少因嘔吐所致的食管支架移位脫落。

3.3.3 飲食護(hù)理 術(shù)后2 h即可進(jìn)食, 多飲溫?zé)崴? 使支架擴(kuò)張到最佳狀態(tài)；術(shù)后2周內(nèi)以流質(zhì)為主, 食物溫度為40～50°, 終生禁食冰冷食物或飲料, 以防止支架低溫后移位、脫落或變形。2周后逐漸過渡為半流質(zhì)或軟食, 1個月后可進(jìn)普食。食物要細(xì)、軟, 忌粗纖維硬性食物；應(yīng)囑患者細(xì)嚼慢咽, 循序漸進(jìn), 少量多餐, 進(jìn)食時盡可能保持相當(dāng)?shù)闹绷Ⅲw位(30 min), 利于減輕反流；每次進(jìn)食后飲水約50 ml, 起到清洗支架上食物碎屑的作用, 以防食物纖維堵塞支架。

3.3.4 并發(fā)癥的護(hù)理 胸骨后疼痛、食管撕裂出血、食管瘺、支架移位和脫落、支架阻塞、再狹窄等是其主要并發(fā)癥［2］。本科行支架植入術(shù)的30例患者中, 除1例在1個月后脫落至胃腔外, 其余情況良好, 均未發(fā)生明顯并發(fā)癥, 術(shù)后癥狀均改善良好。對出現(xiàn)胸骨后疼痛的患者, 護(hù)理人員耐心向患者及家屬做好解釋, 告知這是手術(shù)反應(yīng), 大部分均可在1周內(nèi)減輕或消失, 疼痛嚴(yán)重者可服用鎮(zhèn)痛藥物；如果并發(fā)出血可給予口服云南白藥粉10 g+去甲腎上腺素8 mg+冰鹽水100 ml 2～3次, 出血多可停止；如并發(fā)支架阻塞, 可再放一支架使其再通；如并發(fā)食管破裂, 應(yīng)立即手術(shù)搶救。

4 小結(jié)

食管支架植入術(shù)操作簡便安全、創(chuàng)傷小、近期療效好,能迅速有效解除患者吞咽困難, 改善其營養(yǎng)及生活質(zhì)量, 并為進(jìn)一步治療等創(chuàng)造了條件［3］, 延長了患者的生命。較傳統(tǒng)的外科胃造瘺術(shù)有絕對的優(yōu)勢, 可避免外科造瘺術(shù)后的長期護(hù)理, 繼發(fā)感染等致命性并發(fā)癥發(fā)生；并且晚期惡性腫瘤患者, 長期腫瘤消耗, 一般體質(zhì)較差, 電解質(zhì)代謝及低蛋白血癥均有不同程度紊亂, 患者耐受外科手術(shù)程度下降, 增加外科造瘺術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險；經(jīng)口腔植入食管支架可避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生, 提高患者生存質(zhì)量, 為腸道內(nèi)營養(yǎng)提高有力的保障, 做到最佳支持治療。在植入支架圍手術(shù)期, 導(dǎo)管室護(hù)士術(shù)前的心理輔導(dǎo), 讓患者充分了解手術(shù)過程, 讓患者消除內(nèi)心的恐懼及緊張, 可取得最大的配合, 為支架植入術(shù)的過程順利進(jìn)行做了充分準(zhǔn)備；術(shù)中的實(shí)時安撫患者, 及時的吸痰護(hù)理及與患者的交流, 可使患者在術(shù)中的不適及緊張情緒得到緩解, 積極配合醫(yī)生, 提高手術(shù)成功率。

［1］ 肖書萍, 王桂蘭.介入治療與護(hù)理.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2004:185.

［2］ 張琴芳, 朱亞芳.食管支架術(shù)后再狹窄病人內(nèi)鏡治療的護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志, 2004, 18(4):272.

［3］ 劉吉勇, 楊崇美.消化系統(tǒng)疾病介入治療學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2002:6-14.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.188

2014-12-19］

455000 安陽市第六人民醫(yī)院介入中心導(dǎo)管室