耿寶玲　秦俠

摘要：目的 了解和總結(jié)婦科實施腹腔鏡手術(shù)的護理經(jīng)驗。方法 對我院自2010年7月～2012年12月133例腹腔鏡手術(shù)患者實施術(shù)前、術(shù)后護理，并發(fā)癥的觀察護理。結(jié)果 良好的護理可使腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點能得到更好的體現(xiàn)。結(jié)論 護理技術(shù)的提高，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者康復(fù)和手術(shù)的成功。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡檢查；婦科手術(shù)；圍手術(shù)期護理

腹腔鏡手術(shù)是應(yīng)用腹腔鏡及腹腔鏡相關(guān)器械，借助于電子攝像系統(tǒng)，在密閉的盆腹腔內(nèi)進行的手術(shù)。婦科腹腔鏡手術(shù)十幾年來得到了飛速發(fā)展，與傳統(tǒng)的手術(shù)的不同在于：腹腔不被切開，不暴露于空氣中；借助于攝像系統(tǒng)，手術(shù)野的暴露比傳統(tǒng)手術(shù)充分；手術(shù)部位以外的部位不會受到不必要的手術(shù)操作干擾；切開、結(jié)扎、止血主要靠電凝外科來完成，手術(shù)部位的異物明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)；盆腹腔內(nèi)環(huán)境受到的干擾少。因此，腹腔鏡手術(shù)可減少腹腔內(nèi)粘連，患者受到的創(chuàng)傷小于開腹手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，且腹壁沒有象開腹手術(shù)的疤痕，是許多年輕愛美女性首先考慮的問題。但直視下的三維手術(shù)野為二維的監(jiān)視屏幕代替，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)器械被腹腔鏡手術(shù)器械所替代，結(jié)扎、止血為電凝取代，對熟練開腹手術(shù)的婦產(chǎn)科醫(yī)生來說，無疑是一種新的挑戰(zhàn)。

1 關(guān)鍵詞定義

1.1 研究人群 研究人群為選擇2010年7月～2012年12月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對133例婦科患者，入住我院婦科患者。

1.2 微創(chuàng)技術(shù)的概念 "微創(chuàng)"在臨床治療學(xué)中暫無明確的定義，能夠較好地保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、減少組織損傷、有利于機體盡快地恢復(fù)、有良好預(yù)后的任何有創(chuàng)治療都可歸為"微創(chuàng)"領(lǐng)域。在臨床治療學(xué)中，人們認(rèn)為"微創(chuàng)"就是在治療疾病過程中，應(yīng)用對人體（包括精神、心理及肉體）盡可能小的創(chuàng)傷而達到治療疾病的最滿意的效果。做到術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時間短，能夠迅速恢復(fù)正常生活與工作的目標(biāo)。以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)治療方法在20世紀(jì)90年代初被我國的婦科醫(yī)生所接受并開始了大量臨床實踐。在婦科醫(yī)師的不斷實踐與努力中，婦科腹腔鏡手術(shù)成為當(dāng)今最為矚目的"微創(chuàng)"技術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)己成為異位妊娠、卵巢良性腫物、子宮肌瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥治療的首選方法。

2 資料與方法

2.1 研究設(shè)計 本設(shè)計的類型為調(diào)查描述性研究。傳統(tǒng)的婦科手術(shù)存在著創(chuàng)傷大、腹部留有瘢痕等缺點，"腹腔鏡手術(shù)是在密閉的盆腹腔內(nèi)打孔，經(jīng)充氣設(shè)備將二氧化碳?xì)怏w充入腹腔內(nèi)形成手術(shù)空間，再通過冷光源、光透鏡、纖維導(dǎo)光束、攝像系統(tǒng)，將腹腔內(nèi)手術(shù)野暴露在監(jiān)視屏幕上，并能夠詳細(xì)了解內(nèi)生殖器官及盆腔情況"[1]，具有切口小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點。我院自2010年7月～2012年12月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對133例婦科患者實施腹腔鏡手術(shù)，效果良好。

2.2 一般資料 我院2010年7月～2012年12月實行腹腔鏡手術(shù)133例，年齡18～55歲。其中異位妊娠42例，畸胎瘤4例，卵巢黃體破裂11例，子宮肌瘤19例，輸卵管粘連9例，子宮肌腺癥21例，卵巢囊腫13例，巧克力囊腫14例。

2.3 方法 所有病例均采用全身麻醉，麻醉成功后去枕平臥位，頭低臀高15°。需陰道手術(shù)的取膀胱截石位，常規(guī)氣腹穿刺，氣腹壓為10mmHg～14mmHg，手術(shù)切口一般采用臍部、左下腹和右下腹三切口，根據(jù)手術(shù)需要也可作四個切口，各切口長約0.5～1. 0cm。

2.4 研究步驟 手術(shù)位置及放置舉宮器，取膀胱截石位。將舉宮器置入宮腔。建立氣腹后將患者轉(zhuǎn)成頭低臀高之膀胱截石臥位。

2.4.1 建立氣腹 ①穿刺部位：通常選擇臍下緣；②穿刺方法：在臍兩旁各用一把巾鉗提起腹壁，用尖頭刀片切開皮膚后，用右手拇指和食指握住氣腹穿刺針與腹壁做垂直穿刺，穿刺成功時有明顯的突破感；③檢測氣腹針是否進入腹腔：穿刺成功后，將裝有生理鹽水的注射器接于氣腹針上，如針筒內(nèi)的水無阻力地、很快地流入腹腔，說明氣腹針己進入腹腔內(nèi)；④形成氣腹：完成氣腹針的腹腔內(nèi)穿刺后，打開事前先調(diào)好預(yù)定達到的腹腔內(nèi)壓力，在1.73Kpa左右，二氧化碳?xì)怏w3L，氣體緩慢進入腹腔。

2.4.2 套管針穿刺 氣腹形成后，拔出穿刺針，用10mm套管針在臍部切口作垂直、緩慢、旋動穿刺可聽到腹腔內(nèi)氣體從穿刺針后柄孔中沖出的聲音，放入窺鏡。

2.4.3 檢查 置鏡后可清晰看到腹膜及腹膜下有無粘連，有無腹腔內(nèi)臟器損傷。

2.5 資料分析 所有參數(shù)，如手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后排氣時間均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組數(shù)據(jù)比較則采用t檢驗，數(shù)據(jù)分析采用SPSS13. 0統(tǒng)計分析軟件， P<0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

133例患者，施術(shù)成功率100%。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、排氣時間如下（見表1）。

以上表明，在手術(shù)時間、住院天數(shù)、排氣時間上各組并無顯著差異，但在出血量上，卵巢破裂患者最少，而子宮肌腺、異位妊娠患者較多，且有顯著差異（P<0. 05）。

4 討論

"腹腔鏡手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，有其獨特的優(yōu)點，但其穿刺、氣腹及電燙等操作對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響不可忽視" [2]。腹腔鏡在婦科手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，而良好的圍手術(shù)期護理有助于腹腔鏡手術(shù)的成功。我院婦科自開展腹腔鏡手術(shù)以來，由于術(shù)后創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，從最初給患者及家屬做工作，到現(xiàn)在患者要求做腹腔鏡手術(shù)，深受患者的歡迎，特別是護理人員精心做好術(shù)前、術(shù)后的觀察護理，詳細(xì)的出院指導(dǎo)，使患者住院時間縮短，病床周轉(zhuǎn)率明顯上升，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。同時也為臨床護理帶來了諸多便利，減輕了護士的工作負(fù)擔(dān)，節(jié)約了護理資源，有效的提高了工作效率。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，設(shè)備和機械的不斷改進，腹腔鏡手術(shù)范圍的擴大，手術(shù)難度不斷增加，多數(shù)婦科良性疾病的開腹手術(shù)均可被腹腔鏡下手術(shù)所代替，護理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的有關(guān)知識，針對腹腔鏡手術(shù)的臨床表現(xiàn)及特點，掌握其常見并發(fā)癥的發(fā)生原因、癥狀、處理及觀察護理，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高自己的業(yè)務(wù)水平，使護理操作和護理理論在微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用中有一個新的起點。

4.1 心理護理 腹腔鏡手術(shù)是近年來開展的一項新技術(shù)，患者及家屬對這種手術(shù)方法缺乏了解和比較，存有各種顧慮。心理護理必須貫穿于整個治療護理過程中，該類手術(shù)患者在治療中均有不同程度的心理應(yīng)激，緊張，恐懼，對手術(shù)效果持懷疑態(tài)度。護士應(yīng)向患者耐心介紹該手術(shù)方法的優(yōu)點及選用該手術(shù)方式的必要性和可靠性，以得到配合。尤其是患者入院時、手術(shù)前1 d和手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒時應(yīng)及時傳遞信息，讓患者和家屬更多的了解治療過程及術(shù)前、術(shù)后注意事項，根據(jù)患者的不同需求和層次進行健康教育，為手術(shù)創(chuàng)造一個良好的條件。

4.2 術(shù)前準(zhǔn)備

4.2.1 皮膚準(zhǔn)備 臍部為腹腔鏡手術(shù)的必經(jīng)之處，有關(guān)婦科腹腔鏡手術(shù)的專業(yè)文獻[3]均強調(diào)要加強臍孔皮膚的清潔處理。因此，術(shù)前1 d，要徹底清潔臍孔，可用肥皂水清除臍內(nèi)污垢，盡量減輕棉簽對臍孔皮膚的刺激，下腹部常規(guī)備皮，動作要輕柔，以免損傷皮膚而造成感染影響手術(shù)。臍孔術(shù)野皮膚的無損傷及無菌性，對預(yù)防術(shù)后切口感染具有重要的臨床意義。

4.2.2 胃腸道準(zhǔn)備 目的是為了刺激腸蠕動、軟化和清除糞便，排除腸內(nèi)積氣，便于暴露手術(shù)野和保障手術(shù)的順利施行，同時為了減輕術(shù)后腹脹不適。因此，術(shù)前3 d少食易產(chǎn)氣食物如牛奶、豆類等，術(shù)前8 h禁食，6 h禁水。術(shù)前1 d的晚上和手術(shù)當(dāng)天早晨用軟皂水通便灌腸。急診手術(shù)應(yīng)于術(shù)前4 h禁食、禁水。

4.2.3 陰道準(zhǔn)備 手術(shù)要避開月經(jīng)期，術(shù)前3 d以碘伏棉球擦洗陰道，2次/d，囑患者禁止性生活。若陰道有炎癥，需積極治療后方可手術(shù)。

4.2.4 術(shù)前指導(dǎo) 進行入院評估，制定護理計劃，對癥護理，嚴(yán)密觀察病情，進行適應(yīng)腹腔鏡手術(shù)的鍛煉，指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會有效咳嗽，向患者講述咳痰的重要性及咳嗽時如何保護傷口。指導(dǎo)患者術(shù)后早活動，并講解早活動的好處，指導(dǎo)床上翻身和下床活動的技巧。

4.3 術(shù)后護理

4.3.1 生命體征的監(jiān)測 因腹腔鏡手術(shù)是在二氧化碳?xì)飧瓜峦瓿傻?。因此術(shù)后應(yīng)對患者進行心電監(jiān)測及血氧飽和度測定，持續(xù)吸氧6 h，術(shù)后6 h內(nèi)測血壓、脈搏、呼吸1次/h至病情穩(wěn)定，體溫監(jiān)測每4 h/次，以早期發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血和術(shù)后感染。生命體征改變時及時報告醫(yī)師，采取有效措施。

4.3.2 保持各種管道通暢 若腹部置引流管，須保持引流管及導(dǎo)尿管的通暢，認(rèn)真檢查有無扭曲、堵塞，注意觀察引流液、尿液的量和性質(zhì)，并妥善固定引流管和尿管，以防翻身或活動時牽拉移位。術(shù)中傷及腸道、膀胱時，術(shù)后可出現(xiàn)漿液性滲血或漏糞、漏尿。一般術(shù)后1 d晨拔尿管，有鎮(zhèn)痛泵者術(shù)后2 d拔除。

4.3.3 臥位與飲食 按全麻術(shù)后常規(guī)護理，麻醉未清醒時去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，密切觀察患者的自主呼吸、喉反射、意識等，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，術(shù)后6 h取半臥位。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)不同，在不引起胃腸損傷情況下，幾乎不影響胃腸功能，無惡心、嘔吐不適，術(shù)后6 h可進流質(zhì)，少量多餐，術(shù)后第2d即進軟食。鼓勵早下床活動，一般術(shù)后12 h即可下床活動，促進腸蠕動恢復(fù)。

4.3.4疼痛護理 腹腔鏡術(shù)后傷口的疼痛比傳統(tǒng)手術(shù)輕而短暫，一般不需特殊處理。"少數(shù)患者因盆腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)時間長，腹部疼痛較重，必要時可適量應(yīng)用止痛藥物" [4]。但腹腔鏡手術(shù)也有殘端出血或穿刺血管引起腹腔出血致腹膜刺激征可能，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察腹痛情況。

4.4 并發(fā)癥的觀察及護理

4.4.1 術(shù)后出血 內(nèi)出血是腹腔鏡術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥。一般出血發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，若患者出現(xiàn)面色蒼白、脈搏加快、呼吸急促、血壓持續(xù)下降、四肢發(fā)冷、出冷汗、腹部疼痛或引流管流出較多的鮮紅色液，應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)出血、休克可能，應(yīng)及時匯報醫(yī)師，同時做好備血、剖腹探查的準(zhǔn)備。

4.4.2 穿刺孔出血 穿刺器穿刺腹壁是在盲視下進行的，術(shù)中穿刺鞘壓迫血管不會引起出血。"穿刺孔出血多為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而創(chuàng)可貼牽拉不牢致穿刺孔出血"[5]。腹腔鏡手術(shù)患者回病房時，護士必須檢查臍孔和恥骨上3點處有無滲血，不能因沒有腹壁大切口而忽略對腹部切口的觀察。

5 結(jié)論

"腹腔鏡手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，有其獨特的優(yōu)點，但其穿刺、氣腹及電燙等操作對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響不可忽視"[6]，故要注意以下幾點：①術(shù)前充分準(zhǔn)備是手術(shù)成功的保證，術(shù)前檢查必不可少，以了解患者的心肺功能及血凝功能并采取相應(yīng)措施，確保手術(shù)順利進行；②術(shù)后加強監(jiān)測，嚴(yán)格觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥是關(guān)鍵；③加強健康宣教，指導(dǎo)飲食、活動及衛(wèi)生是康復(fù)的保障。婦科實施腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點，要求護士不斷學(xué)習(xí)新的知識、新業(yè)務(wù)、新技能，從而為患者提供更好的護理。腹腔鏡手術(shù)進展是否順利，與護理工作有密不可分的聯(lián)系，隨著腹腔鏡手術(shù)在婦產(chǎn)科的普及和推廣，健康教育、心理護理、無菌技術(shù)、圍術(shù)期護理、規(guī)范操作流程、精密儀器養(yǎng)護等配合是手術(shù)成功的前提條件和技術(shù)保障。我們應(yīng)在工作負(fù)荷加大的情況下，加強專業(yè)理論學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，力爭使護理質(zhì)量達到社會各方面都滿意的效果。

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編輯/成森