● 常 曉 李惠林 王 玲 黃若蘭 張 忠

益氣活血方治療糖尿病心肌病合并心力衰竭的臨床觀察※

● 常 曉*李惠林 王 玲 黃若蘭 張 忠

目的:分析自擬益氣活血方對糖尿病心肌病患者心功能及炎癥因子C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)的影響。方法:將2014年1月～12月期間80例糖尿病心肌病合并心力衰竭患者隨機分為兩組，其中對照組40例，采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組40例，在對照組基礎(chǔ)上加用自擬益氣活血方治療，均治療30d后，觀察心功能變化和對CRP、FIB的影響。結(jié)果:兩組患者治療后均能夠降低CRP、FIB和改善心功能，但觀察組降低CRP、FIB和改善心功能幅度明顯高于對照組(P＜0.05);觀察組總有效率95.00%，明顯高于對照組的72.50%(P＜0.05)。結(jié)論:益氣活血方能明顯改善糖尿病心肌病患者的心功能，可降低炎癥因子CRP、FIB水平，對改善臨床癥狀有較佳療效。

益氣活血 糖尿病心肌病 心功能 炎癥因子

糖尿病心肌病是糖尿病患者發(fā)生的心肌病變，是與心臟瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病病理基礎(chǔ)不同的心肌病變，是在糖代謝紊亂的基礎(chǔ)上發(fā)生微血管病變，最終導(dǎo)致心肌廣泛的灶性壞死，臨床表現(xiàn)有心功能異常、心力衰竭、心律失常、猝死?，F(xiàn)代學(xué)者研究認為［1］:炎癥因子在糖尿病心肌病的發(fā)病中起著重要的作用，而通過用中醫(yī)藥調(diào)節(jié)人體陰陽氣血來治療糖尿病心肌病取得了較為肯定的效果，心功能得到改善，炎癥因子C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)水平也得到了降低。筆者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用自擬益氣活血方改善40例糖尿病心肌病合并心力衰竭患者CRP、FIB和心功能效果確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院重癥醫(yī)學(xué)科及心血管科2014年1月～12月期間80例糖尿病心肌病合并心力衰竭住院患者，經(jīng)超聲心動圖、X射線檢查、臨床癥狀與體征等檢查證實，符合糖尿病心肌病合并心力衰竭的診斷標準，排除藥物禁忌癥和無法判定療效等患者，隨機分為對照組和觀察組。對照組40例，其中男19例，女21例;年齡33～78歲，平均(49.5±7.3)歲;病程2～84個月，平均(28.5±6.6)個月。觀察組40例，其中男17例，女23例;年齡36～76歲，平均(45.5±6.5)歲;病程2～90個月，平均(28.6±6.6)個月。兩組患者在性別、年齡和病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可以進行數(shù)據(jù)的比較分析。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2005年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的中國糖尿病防治指南標準［2－3］制定。其中糖尿病心肌病診斷標準:糖尿病伴胸悶、胸痛、乏力、心悸、呼吸困難、水腫;超聲心動圖見左心室舒張功能降低，室壁運動減弱，心功能下降;X射線檢查顯示:心臟擴大;心電圖特征性改變。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照2002年國家藥品監(jiān)督管理局修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］:主癥胸悶、心悸、胸痛伴乏力、自汗，面紫色暗，神疲乏力，舌淡紫，脈細弱而澀。

1.3 納入標準 (1)符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)診斷標準;(2)無慢性腎臟疾病或嚴重心衰;(3)無精神類疾病能配合治療者。

1.4 排除標準 (1)有慢性腎臟疾病或嚴重心衰者;(2)除本病外尚有其他炎性疾病者;(3)不符合以上診斷標準及納入標準者。

1.5 治療方法 對照組患者采用常規(guī)西藥治療:入選患者均臥床休息、糖尿病飲食，皮下注射胰島素控制血糖，同時予拜阿司匹林(100mg qd)，地高辛(0.125mg qd)，螺內(nèi)酯(20－40mg qd)，呋塞米(20－40mg qd)，阿托伐他汀鈣(20mg qn)，單硝酸異山梨酯(40mg qd)治療時間為30d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加自擬的益氣活血湯:人參10g，黃芪30g，丹參15g，當歸15g，白術(shù)10g，桃仁15g，紅花15g，茯苓10g，川芎10g，甘草10g，日1付，在我院中醫(yī)科煎藥中心進行統(tǒng)一熬制，以防患者或家屬熬藥不當造成藥物有效成分不能充分溶解，每付中藥取藥汁200mL，囑患者早晚2次各100mL溫服。兩組患者均連續(xù)治療30d。

1.6 觀測指標 (1)實驗室指標:檢測時選擇患者靜脈血作為化驗樣本，觀測所有患者治療前后血清CRP、FIB的水平變化;(2)心功能變化:采用超聲心動圖測定患者心功能，記錄治療前后左心室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)變化;(3)綜合療效:心功能改善達到2級或以上患者判定為顯效;心功能改善達到1級，但不足2級者判定為有效;心功能改善不足1級，甚至加重者判定為無效。

1.7 統(tǒng)計分析方法 采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗室指標 治療后兩組患者均能夠降低CRP和FIB，但觀察組降低幅度明顯高于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療前后CRP、FIB濃度水平差值進行比較，數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后CRP、FIB濃度水平比較(±s)

表1 兩組患者治療前后CRP、FIB濃度水平比較(±s)

注:治療前后組內(nèi)比較，*P＜0.05;兩組組間治療后比較，△P＜0.05，兩組間治療前后改善值比較，▲P＜0.05。

組別 CRP(mg/L) FIB(g/L)20.16 ±2.36 4.98 ±0.88治療后 7.53 ±1.09* 3.34 ±0.49＊△改善值 12.36 ±0.29 1.64 ±0.39對照組(n=40) 治療前 21.09±3.39 5.12±0.86治療后 10.02 ±1.12* 3.22 ±0.52＊△改善值 11.07±0.11▲ 1.09±0.29觀察組(n=40) 治療前▲

2.2 心功能變化 兩組患者均能夠降低治療后LVDd、LVDs和提高 LVEF，但觀察組降低治療后LVDd、LVDs和提高LVEF幅度明顯高于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療前后觀測指標的差值進行比較，數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標變化比較(±s)

表2 兩組患者治療前后心功能指標變化比較(±s)

注:治療前后組內(nèi)比較，*P＜0.05;兩組組間治療后比較，△P＜0.05，兩組間治療前后改善值比較，▲P ＜0.05。

組別 LVEF(%) LVDd(mm) LVDs(mm)31.1 ±5.6 60.12 ±2.41 50.26 ±2.35治療后 42.0 ±3.4* 54.32 ±2.34* 44.67 ±2.16*改善值 10.9 ±0.8 5.80 ±0.7 5.95 ±0.6對照組(n=40) 治療前 30.9±4.9 60.20±2.36 50.78±2.76治療后 35.0 ±2.6＊△ 58.53±2.31＊△ 48.12±1.96＊△改善值 4.1±0.4▲ 1.76±0.4▲ 2.66±0.4觀察組(n=40) 治療前▲

2.3 綜合療效 兩組患者均治療30天后，對照組顯效21例，有效8例，無效11例;觀察組顯效26例，有效12例，無效2例。觀察組總有效率95.00%，明顯高于對照組72.50%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

醫(yī)學(xué)界普遍認為炎癥反應(yīng)與糖尿病心肌病之間有一定的相關(guān)性，炎癥反應(yīng)的持續(xù)存在會使糖尿病心肌病病情加重。有學(xué)者研究表明:對糖尿病心肌病的檢測采用CRP值預(yù)測是可靠的指標，CRP是非特異性、敏感性的炎癥組織損傷標志物［5］，存在炎癥反應(yīng)時人體血清中其水平明顯增加，反映機體炎癥狀態(tài)，可作為一種獨立的危險因素進行檢測，丁宏等研究認為CRP與糖尿病心肌病發(fā)病有一定的相關(guān)作用［6］。FIB也是一種可以加劇心血管疾病發(fā)生的危險因素，是與糖尿病心肌病相關(guān)的炎癥標志物，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，導(dǎo)致血液粘滯度增大，血小板聚集，過多的血小板聚集在冠脈管壁，導(dǎo)致血流變慢，發(fā)生血栓的危險性增加，血管平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞在FIB作用下分泌內(nèi)皮因素，可以導(dǎo)致冠脈損傷，增加心肌耗氧［7］。因此，通過藥物干預(yù)微循環(huán)能夠改善糖尿病心肌病合并心力衰竭患者的臨床癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療糖尿病心肌病療效確切，但藥物的安全性在醫(yī)學(xué)界尚存爭議。筆者嘗試在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上增加傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方案效果理想。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為糖尿病心肌病歸屬“消渴病”、“胸痹”范疇，《內(nèi)經(jīng)》篇記載“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！睆堉倬罢J為“消渴，氣上撞心，心中痛熱”，中醫(yī)認為消渴病多因長期飲食失節(jié)，過食肥甘厚味、辛辣香燥，損傷脾胃，致脾胃運化失職，積熱內(nèi)蘊，消谷耗液。或因勞欲過度、房室不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足等。消渴病纏綿難愈，其主要病變部位在肺、胃、腎，基本病機為陰津虧耗，燥熱偏盛。熱灼津虧血瘀，消渴病日久則病情失控，致陰損及陽，陰陽俱虛，機體陰陽失衡，氣血、臟腑功能失調(diào)，絡(luò)脈瘀阻，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣血逆亂，臟腑器官受損則出現(xiàn)癤、癰、眩暈、下肢壞疽等兼證，濕熱之毒可趁機侵犯心包，導(dǎo)致心臟受累。根據(jù)病位、病機及癥狀之不同，消渴病又有上消、中消、下消之稱謂，糖尿病心肌病即為消渴病之上消范疇，糖尿病心肌病多屬氣虛血瘀型，治療當用益氣活血之法。筆者采用自擬的益氣活血方對糖尿病心肌病患者進行治療取得了較好的臨床效果，服用30d后患者心功能得到明顯改善，并且CRP、FIB的血清濃度水平明顯降低。方中共有人參、黃芪、丹參、當歸、白術(shù)、桃仁、紅花、川芎、甘草等9味中藥，其中人參、黃芪大補元氣為君藥，取“氣為血之帥”，氣足則血行暢通之意。丹參、桃仁、紅花為臣藥，三藥共奏通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀止痛之效。方中白術(shù)健脾養(yǎng)心為佐藥，川芎為活血行氣之藥，取其補而不滯之意。茯苓利水滲濕，健脾，且能養(yǎng)心安神，茯苓利水而不傷正氣，寧心同時改善糖尿病浮腫癥狀。甘草調(diào)和諸藥烈性，且能補益心氣，方中9味共奏益氣活血之效。國內(nèi)學(xué)者進行藥理研究認為:人參能增加心肌收縮力，增強患者心臟射血功能，增加冠脈灌注同時減少心肌耗氧量，并且具有抗機體氧自由基的作用。有學(xué)者研究證明黃芪具有升陽、補益心氣，增強患者心肌的收縮力，提高射血分數(shù)，改善患者心功能不全的臨床作用［8－9］。丹參活血化瘀、寧心，同時可以有效地清除自由，對再灌注損傷起到保護作用，而桃仁、紅花活血同時也能減少心肌耗氧［10］，全方可以有效改善患者臨床癥狀。有學(xué)者研究表明益氣活血中藥對血清中炎癥因子的水平有明顯的降低作用。本研究兩組患者治療后均能夠降低CRP、FIB和改善心功能，但觀察組降低CRP、FIB和改善心功能幅度明顯高于對照組，表明益氣活血方能夠有效的改善患者的CRP、FIB和心功能。

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廣東省中醫(yī)藥局科研課題(No.20152053)

常曉，女，在讀博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌疾病的臨床與科研工作。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院(518033)