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      益氣活血溫陽利水法治療慢性充血性心力衰竭的臨床觀察※

      2015-02-03 08:52:04周平生程仕萍劉新亞
      中醫(yī)藥通報 2015年3期
      關(guān)鍵詞:陽虛步行心衰

      ● 周平生 程仕萍 吳 翔 劉新亞

      益氣活血溫陽利水法治療慢性充血性心力衰竭的臨床觀察※

      ● 周平生*程仕萍 吳 翔▲劉新亞

      目的:觀察益氣活血溫陽利水法對氣虛血瘀、陽虛水泛型慢性充血性心力衰竭(CHF)患者臨床療效及治療前后患者血清腫瘤壞死因子水平的變化。方法:將入選的CHF病例隨機(jī)分為兩組,其中對照組30例給予常規(guī)西藥治療,試驗組30例在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予益氣活血溫陽利水方藥,觀察兩組病人治療前后臨床癥狀以及學(xué)者TNF-α水平。結(jié)果:與治療前比較,兩組臨床心功能級別、癥狀、體征、六分鐘步行距離、中醫(yī)證候治療后均有顯著改善,且試驗組優(yōu)于對照組(P<0.05,P<0.01),兩組TNF-α值均有顯著改善,試驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論:益氣活血溫陽利水劑可有效改善氣虛血瘀、陽虛水泛型CHF患者的心力衰竭程度,可有效改善氣虛血瘀、陽虛水泛型CHF患者的TNF-α水平。

      慢性充血性心力衰竭 氣虛血瘀 陽虛水泛 益氣活血溫陽利水 TNF-α

      慢性充血性心力衰竭(Chronic Heart Failure,CHF)是由各種不同病因的心血管疾病發(fā)展到心功能受損時出現(xiàn)的病理生理征候群。根據(jù)其臨床表現(xiàn)相當(dāng)于中醫(yī)的驚悸、怔忡、喘證、水腫等。其發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜,目前越來越多的證據(jù)表明細(xì)胞因子(腫瘤壞死因子-α、白介素-6)是影響慢性充血性心衰的病理生理和發(fā)病機(jī)制中的重要因素。早在1990年,Levine等就首次報道了在嚴(yán)重心力衰竭病人和惡病質(zhì)CHF 病人的血漿中發(fā)現(xiàn)高水平的 TNF - α[1-2]。此后,大量的實驗研究和臨床觀察表明衰退的心肌表達(dá)TNF-α,而正常的心肌不表達(dá);有心力衰竭癥狀的病人有較高的TNF-α的代謝水平;嚴(yán)重心力衰竭(NYHA分類Ⅲ~I(xiàn)V級)病人的TNF-α的代謝水平與心衰的級別成比例,CHF病人血清中的TNF-α水平增高,而惡病質(zhì)CHF病人則更高,TNF-α的水平與心肌血流動力學(xué)負(fù)荷的程度也密切相關(guān)。為觀察中藥對CHF患者血清腫瘤壞死因子水平的干預(yù)作用,筆者采用益氣活血溫陽利水法治療氣虛血瘀、陽虛水泛型CHF患者,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

      1 臨床資料

      1.1 一般資料 60例慢性充血性心衰患者均來自江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2011年7月至2013年10月的住院病人,初選符合納入標(biāo)準(zhǔn)者,隨機(jī)分為試驗組和對照組,每組各30例。試驗組30例,年齡48~65歲,平均56.8歲,男性18例,女性12例,CHF在1年以下者7例,1~2年者11例,2年以上者12例;對照組30例,年齡45~67歲,平均54.7歲,男性16例,女性14例,CHF在1年以下者9例,1~2年者8例,2年以上者13例。兩組年齡,性別、病種、心功能無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

      1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

      1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Framingham的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)(1971年)、1995年全國心力衰竭診斷與治療專題研討會標(biāo)準(zhǔn)、Boston心衰定量標(biāo)準(zhǔn)(1985年):有活動后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難,兩肺下部可聞及濕性啰音,LIVE<40%;或胸片示肺淤血或肺泡水腫;或聞及第三心音及舒張期奔馬律。

      1.2.2 中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[3]:中醫(yī)辨證屬于氣虛血瘀、陽虛水泛型。主癥:心悸,氣短,氣喘,下肢浮腫,頸部青筋暴露,脅下痞塊,畏寒肢冷。次癥:倦怠乏力,胸悶,自汗,煩躁,尿少,腹脹,面色晦暗,唇甲青紫,或伴胸水、腹水。舌脈:舌質(zhì)暗淡或晦暗,或紫暗或有瘀斑、瘀點,脈象細(xì)促或澀或結(jié)代。具備主癥4項或4項以上(畏寒肢冷必備),加次癥3項可以判斷。

      1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)的慢性充血性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn),心功能3~4級(NYHA)的中重度心衰,病程在2年左右;(2)中醫(yī)辨證屬于氣虛血瘀、陽虛水泛證者;(3)年齡在40~75歲之間者;(4)原發(fā)病選擇:冠心病,陳舊性心梗,高血壓,擴(kuò)張性心肌病。

      1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)急性心力衰竭者;(3)因全身疾病而致的繼發(fā)性心力衰竭患者(4)孕婦、體質(zhì)過敏患者(5)不能配合的患者。

      1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

      1.5.1 心功能療效判定 參照中國心力衰竭學(xué)會第一屆學(xué)術(shù)會議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效:能達(dá)到心衰完全緩解標(biāo)準(zhǔn),或心功能改善2級以上者;有效:能達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn),心功能改善l級,癥狀及體征減輕,但仍有心衰的癥狀;無效:心功能改善不足1級,或癥狀及體征無改善,甚至惡化、死亡者。

      1.5.2 中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥臨床藥理學(xué)》,根據(jù)治療前后近候積分變化情況(療效指數(shù))進(jìn)行中醫(yī)證候改善作用的評階,療效指數(shù)計算公式是:療效指數(shù)(Ce)=(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%。(1)臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失,Ce≥95%;(2)顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,Ce≥70%,<95%;(3)有效:臨床癥狀、體征有所改善,Ce≥30%,<70%;(4)無效:臨床療狀、體征無明顯改善,甚或加重,Ce<30%。

      2 研究方法

      2.1 治療方法 對照組:予以厄貝沙坦(賽諾菲安萬特制藥有限公司)150mg,日1次,口服;美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司)25~50mg,日2次,口服;螺內(nèi)酯片(江蘇瑞年前進(jìn)制藥有限公司)20mg,日1次,口服;地高辛片(上海信誼藥廠有限公司)0.25mg,日1次,口服。

      試驗組:在對照組西藥基礎(chǔ)上,給予益氣活血、溫陽利水劑,方藥如下:紅參10g、制附片10g、紅景天6g、天山雪蓮 3g、桂枝 10g、薤白 10g、丹參 20g、茯苓20g、益母草15g、澤蘭10g、白芍20g、生姜3片、大棗6枚。每日1劑,水煎溫服,早晚各1次,必要時分多次服用。兩組患者均治療8周,治療過程中觀察其療效及安全性,每周1次。

      2.2 觀察指標(biāo)及方法 (1)記錄心率、心律、血壓的變化。(2)臨床癥狀計分,心悸、氣短而喘、面肢浮腫、畏寒肢冷、咯吐泡沫痰、尿少腹脹、大便溏瀉、煩躁出汗、胸悶(或痛)、顏面灰白、口唇青紫。每周定時記錄一次,按單項癥狀記分標(biāo)準(zhǔn)計分、積分。(3)體征:肺部啰音、頸靜脈怒張、水腫、肝腫大按單項計分、積分。(4)按心臟功能判斷進(jìn)行心功能分級,在治療前及治療后各記錄1次。(5)六分鐘步行試驗步行距離測定:測定六分鐘步行試驗步行距離。治療前后各測定2次,兩次時間間隔>24h,兩次測量取其平均值記錄。(6)超聲心動圖:各組治療前后由專人分別記錄治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等指標(biāo)。(7)所有對象均于晨起7點取靜脈血4mL,用ELISA法檢測TNF-α水平,治療前后各測1次。

      2.3 統(tǒng)計方法 用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計處理,根據(jù)觀察指標(biāo)和數(shù)據(jù)的類型進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計量資料采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;等級資料采用Ridit分析。

      3 結(jié)果

      3.1 治療后臨床療效 兩組中醫(yī)證候均有改善,尤以試驗組改善明顯。試驗組臨床顯效11例,有效16例,無效3例,總有效率90%,對照組臨床顯效為6例,有效14例,無效10例,總有效率為66.67%。兩組比較有顯著性差異(P<0.05),試驗組臨床療效優(yōu)于對照組。

      3.2 心功能改善情況 在改善心功能方面,兩組比較有顯著性差異(P<0.05),試驗組療效優(yōu)于對照組。見表1。

      表1 兩組患者治療前后心功能比較(例)

      3.3 中醫(yī)證候總積分 試驗組總積分治療前為35.56±8.78,治療后為10.67±5.83,對照組總積分治療前為35.63±8.93,治療后為14.56±7.62,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,在改善中醫(yī)證候總療效方面,治療后兩組癥候積分比較P<0.05,治療前后兩組患者癥候積分自身比較P<0.01。說明該方聯(lián)合常規(guī)的西藥治療氣虛血瘀、陽虛水泛證候療效優(yōu)于對照組。見表2。

      表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較(±s)

      表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較(±s)

      注:與本組治療前比較,*P<0.01;與對照組比較,#P<0.05

      組別 例 治療前 治療后試驗組 30 35.56 ±8.78 10.67 ±5.83*#對照組 30 35.63 ±8.93 14.56 ±7.62*

      3.4 兩組患者治療前后六分鐘步行試驗步行距離比較 治療前試驗組和對照組六分鐘步行試驗步行距離比較,無顯著性差異(P>0.05)。治療后試驗組和對照組與同組治療前六分鐘步行試驗步行距離比較,有顯著性差異(*P<0.01),步行距離增加明顯。試驗組和對照組六分鐘步行試驗步行距離比較,有極顯著性差異(*P<0.01),試驗組較對照組步行距離增加明顯。見表3。

      表3 兩組患者治療前后六分鐘步行試驗步行距離比較

      3.5 兩組患者 TNF-α、LVEF比較 治療前兩組TNF-α、LVEF水平比較,均 P>0.05;治療后兩組比較,均P<0.05;兩組自身治療前后比較均P<0.01。

      說明該方聯(lián)合西藥組和常規(guī)西藥組都能降低TNF-α水平,但是該方聯(lián)合西藥組對TNF-α水平的影響更明顯(P<0.05)。見表4。

      表4 兩組患者治療前后TNF-α比較、LVEF比較(±s·%)

      表4 兩組患者治療前后TNF-α比較、LVEF比較(±s·%)

      注:與對照組治療后比較,#P<0.05;與本組治療前比較,*P<0.01

      組別 治療前 治療后TNF-α (pmol/L) 試驗組 42.79±5.55 18.66±6.19#*對照組 42.1 ±5.78 22.96 ±9.97*LVEF 試驗組 39.26±6.23 52.86±7.68#*對照組 39.67 ±7.43 49.12 ±6.14*

      3.6 安全性檢測 臨床試驗中,對試驗組及對照組患者治療前后分別進(jìn)行了一般體檢項目及血、尿、大便常規(guī)、肝功能(ALT)、腎功能(Cr,BUN)、心電圖等安全性指標(biāo)的檢測,均未發(fā)現(xiàn)明顯異常,提示具有很好的安全性。

      4 討論

      慢性充血性心衰是多種心臟疾病的末期表現(xiàn),中醫(yī)理論認(rèn)為本病的發(fā)生與外邪的反復(fù)侵襲,水氣凌心,過度勞累及思慮等因素有關(guān)。心主血脈,推動血行,心氣不足,則鼓動無力,血運不暢,瘀血內(nèi)生,心失所養(yǎng),則出現(xiàn)心悸、氣短、唇紫等癥狀;氣虛漸而及陽,陽虛無以化氣,不能帥血循行及蒸化水液,逐變生瘀血、飲邪,導(dǎo)致病情加重。血不利則為水;水飲停聚又能阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運行,故血瘀與水飲又互相影響。心氣陽虛,久必累及腎,陽氣漸衰,腎失攝納、溫煦,日久陽虛水泛。在整個疾病發(fā)展過程中,心氣不足是本病的病理基礎(chǔ),而血脈瘀滯為其中心病理環(huán)節(jié)。本人依據(jù)多年經(jīng)驗自擬方治療氣虛血瘀、陽虛水泛型 CHF,本方具有益氣活血,溫陽利水之功,臨床運用效果良好。方藥中紅參補(bǔ)氣升陽,以純陽溫?zé)嶂阶哟笳耜枤猓t景天[4]補(bǔ)氣清肺,天山雪蓮除寒壯陽,四者合而為君藥;薤白理氣通陽,桂枝溫通助陽化氣,丹參活血祛瘀以促新生血;益母草[5]、澤蘭[6]活血利水兩效并兼;茯苓[7]利水滲濕,兼調(diào)補(bǔ)與水液代謝關(guān)系密切之肺、脾、腎三臟,且各有側(cè)重;佐以白芍,佐制附子、桂枝等藥熱毒之性,酸甘化陰使利中有養(yǎng);生姜、大棗調(diào)和脾胃。方中附子溫經(jīng)扶陽,散寒止痛,助衛(wèi)固表;薤白理氣通陽,解肌通經(jīng);附子薤白配伍能起到溫陽通經(jīng)散寒的協(xié)同作用;茯苓化濕利水,助膀胱氣化利水。諸藥組合成方,內(nèi)合真武湯、五苓散、葶藶大棗瀉肺湯[8]等方之意,為溫陽益氣活血利水之劑。該方把握病機(jī)審因立方,以法定方治療CHF,若有兼證則隨證加減。

      在臨床療效觀察中,兩組患者心功能分級、CHF程度、中醫(yī)主癥均有改善,試驗組優(yōu)于對照組,且以中醫(yī)主癥改善最為明顯;說明益氣活血溫陽利水方藥治療氣虛血瘀、陽虛水泛型CHF是有效的。兩組患者TNF-α水平較治療前也均有顯著改善,以試驗組更為明顯,與其他臨床報道相一致。比較兩組差距形成的原因,主要有以下幾種可能:(1)方中附子具有調(diào)節(jié)細(xì)細(xì)胞因子介導(dǎo)的心肌損傷的作用;黃芪通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子在心臟組織的表達(dá)而發(fā)揮治療作用。(2)TNF-α激活血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和表達(dá)細(xì)胞間黏附因子,加劇心肌的炎癥反應(yīng)。方劑中人參可作為一種療效顯著的抗炎藥物,對白細(xì)胞的激活、粘附、趨化等過程起抑制作用。(3)方中白芍對心血管系統(tǒng)的作用擴(kuò)張冠狀動脈,降低血壓,從而改善TNF-α的生成。綜上所述,本方劑通過多條途徑改善了TNF-α水平,最終達(dá)到改善心衰癥候的作用。

      盡管大量研究文獻(xiàn)表明中醫(yī)治療CHF在控制癥狀、改善預(yù)后以及在調(diào)整病人機(jī)體的免疫功能、減少CHF復(fù)發(fā)機(jī)會、提高病人生活質(zhì)量等方面療效獨特,但以此作為研究方向的報道甚少,缺乏遠(yuǎn)期臨床觀察,更少有從心肌超微結(jié)構(gòu)、免疫機(jī)制、細(xì)胞分子水平等方面進(jìn)行研究探討,限制了整體研究水平的提高。今后,中醫(yī)藥在充血性心力衰竭治療機(jī)理方面應(yīng)做更為深入的探討。

      [1]Kleinbongard P,Heusch G,Schulz R.TNFalpha in atherosclerosis,myocardial ischemia/reperfusion and heart failure.Pharmacol Ther,2010,127:295 -314..

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      江西省高等學(xué)校教學(xué)改革研究課題(No.JXJG-10-9-19)

      周平生,男,醫(yī)學(xué)碩士,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科心血管方向。

      ▲通訊作者吳翔,男,教授,主任醫(yī)師。E-mail:864440645@qq.com

      江西中醫(yī)藥大學(xué)(330000)

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