[摘要] 目的 觀察中藥分期聯(lián)合康復(fù)治療對急性腦梗死同型半胱氨酸水平的干預(yù)療效。 方法 將2012年9月～2014年9月在桂林市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)五科住院的120例患者隨機(jī)分為四組，對照組（30例）采用口服維生素B6、葉酸、維生素B12等西醫(yī)常規(guī)處理；中藥分期組（30例）在西醫(yī)常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，口服中藥方中經(jīng)1、2、4號方；康復(fù)組（30例）在西醫(yī)常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，配合康復(fù)訓(xùn)練；聯(lián)合治療組（30例）在西醫(yī)常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，口服中藥方中經(jīng)1、2、4號方并配合康復(fù)訓(xùn)練。四組均以21 d作為1個(gè)療程，觀察并比較四組治療前與治療后血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平、神經(jīng)功能缺損程度評分（CNDS）以及臨床療效。 結(jié)果 四組治療后血漿Hcy值與治療前比較均有下降[對照組：（24.68±6.87）μmol/L比（29.89±8.96）μmol/L；中藥分期組：（22.98±6.21）μmol/L比（30.23±8.66）μmol/L；康復(fù)組：（23.05±6.14）μmol/L比（29.70±8.41）μmol/L；聯(lián)合治療組：（20.44±5.22）μmol/L比（30.62±8.33）μmol/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。四組治療后CNDS評分與治療前均有改善[對照組：（17.88±2.93）分比（21.04±3.34）分；中藥分期組：（16.09±2.38）分比（21.12±3.45）分；康復(fù)組：（16.12±2.24）分比（20.84±3.19）分；聯(lián)合治療組：（14.32±2.11）分比（20.77±3.21）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。聯(lián)合治療組Hcy與CNDS改善優(yōu)于對照組、中藥分期組和康復(fù)組（均P < 0.05）。聯(lián)合治療組有效率高于對照組、中藥分期組和康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 中藥分期聯(lián)合康復(fù)治療能降低血漿Hcy濃度，改善神經(jīng)功能缺損評分。

[關(guān)鍵詞] 急性腦梗死；中藥分期；康復(fù)；同型半胱氨酸

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（c）-0054-04

Intervention observation of Chinese medicine staging combined with rehabilitation on homocysteine level in invalids with acute cerebral infarction

WANG Chunyan

The Fifth Department of Internal Medicine， Guilin TCM Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin 541002， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Chinese medicine staging combined with rehabilitation on homocysteine level （Hcy） in invalids with acute cerebral infarction （ACI）. Methods From September 2012 to September 2014， 120 ACI invalids who hospitalized in Guilin TCM Hospital were randomized into four groups， with 30 invalids in every group. The control group was given routine western medical treatment， such as oral vitamin B6， folic acid， and vitamin B12. The Chinese medicine staging group was treated with routine western medicine and oral the 1st， 2nd and 4th self-made prescription. The rehabilitation training group was given routine western medicine and rehabilitation training. The integrated group was treated with routine western medicine， oral the 1st， 2nd and 4th self-made prescription， and rehabilitation training. Three weeks constituted one treatment course. The level of Hcy， the score of the clinical neurologic deficit scale （CNDS） and the clinical efficacy analysis were observed before and after treatment separately. Results At the end of the treatment， the level of Hcy was improved in four groups [control group： （24.68±6.87） μmol/L vs （29.89±8.96） μmol/L； Chinese medicine staging group： （22.98±6.21） μmol/L vs （30.23±8.66） μmol/L； rehabilitation training group： （23.05±6.14） μmol/L vs （29.70±8.41） μmol/L； integrated group： （20.44±5.22） μmol/L vs （30.62±8.33） μmol/L]， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the scores of CNDS were also improved in four groups [control group： （17.88±2.93） points vs （21.04±3.34） points； Chinese medicine staging group： （16.09±2.38） points vs （21.12±3.45） points， rehabilitation training group： （16.12±2.24） points vs （20.84±3.19） points； integrated group： （14.32±2.11） points vs （20.77±3.21） points]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The level of Hcy and the scores of CNDS in integrated group were better than the other three groups （P < 0.05）. The effective rate of integrated group was better than the other three groups （P < 0.05）. Conclusion The treatment of Chinese medicine staging combined with rehabilitation can decrease the level of Hcy， improve the quality of life with ACI invalids and should be widely applied.

[Key words] Acute cerebral infarction； Chinese medicine staging； Rehabilitation； Homocysteine

正?？崭寡獫{同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的總量為5～15 μmol/L，高于此范圍稱為高Hcy血癥，血漿高Hcy水平是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1-2]，目前針對高Hcy血癥，應(yīng)用中藥分期聯(lián)合康復(fù)治療的研究報(bào)道極為少見，現(xiàn)結(jié)合桂林市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)五科特點(diǎn)，運(yùn)用中藥分期聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練綜合治療腦梗死急性期患者，并觀察Hcy水平，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入120例患者，均為2012年9月～2014年9月在我院住院的急性腦梗死合并血漿高Hcy水平的患者，所有患者入院時(shí)均因發(fā)病時(shí)間已經(jīng)超過6 h而未給予溶栓治療。利用Excel軟件的rand函數(shù)表，根據(jù)隨機(jī)原則分成四組，分別為對照組、中藥分期組、康復(fù)組和聯(lián)合治療組，各30例。四組患者的性別、發(fā)病時(shí)間、年齡、梗死部位及神經(jīng)功能損傷程度等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議（1995年）修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)CT檢查確診為腦梗死，空腹血漿檢測Hcy水平高于15 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血、心房纖顫、心肌梗死、心力衰竭者；②肝腎功能嚴(yán)重不全者；③合并高熱、貧血、感染性疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；④合并有其他血管栓塞病史者；⑤有精神病史者；⑥不能配合治療或中斷治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 按照西醫(yī)常規(guī)進(jìn)行處理：口服維生素B6（南陽普康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41022999， 10 mg/片，1片/次，2次/d）、葉酸（揚(yáng)州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065658，5 mg/片，1片/次，2次/d）、維生素B12（山西云鵬制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14023321，25 μg/片，1片/次，2次/d），配合改善腦循環(huán)、抗血小板聚集，合理調(diào)控血壓、血糖及血脂，防治各系統(tǒng)的并發(fā)癥等治療。

1.3.2 中藥分期組 按照西醫(yī)常規(guī)進(jìn)行處理，同時(shí)口服我院制訂的腦梗死臨床路徑擬定的中藥協(xié)議處方。入院后第1周口服中經(jīng)1號方（鉤藤30 g、赤芍10 g、夏枯草30 g、丹皮15 g、菊花30 g、懷牛膝20 g、珍珠母30 g），入院后第2周口服中經(jīng)2號方（法半夏10 g、白術(shù)10 g、膽南星6 g、天麻10 g、香附15 g、丹參30 g、酒大黃5 g），入院后第3周口服中經(jīng)4號方（黃芪30 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍20 g、當(dāng)歸10 g、地龍10 g、川芎6 g）。所有中藥方劑由我院制劑室統(tǒng)一提供制備，1劑/d，煎成200 mL湯汁袋裝，1袋/次，2次/d。

1.3.3 康復(fù)組 按照西醫(yī)常規(guī)進(jìn)行處理，同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練采取以下措施：①早期良肢位擺放；②進(jìn)行被動的肢體關(guān)節(jié)活動，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)地進(jìn)行；③配合適當(dāng)?shù)闹鲃庸δ苡?xùn)練。

1.3.4 聯(lián)合治療組 按照西醫(yī)常規(guī)進(jìn)行處理，同時(shí)口服中經(jīng)1、2、4號方，并聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療。

以上四組治療方案均以21 d作為1個(gè)療程。

1.4 檢測指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 血漿Hcy水平 分別在治療前與治療后21 d時(shí)空腹采血2 mL，按照酶轉(zhuǎn)換二步法，于羅氏P800自動生化儀上進(jìn)行測定，行血漿Hcy水平檢測，同時(shí)予以記錄。

1.4.2 神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（CNDS） 在治療前與治療后21 d時(shí)分別進(jìn)行CNDS評分。

1.4.3 臨床療效 根據(jù)CNDS值的減少同時(shí)結(jié)合臨床癥狀的改善情況作為評定的標(biāo)準(zhǔn)。①基本治愈：神經(jīng)功能缺損程度評分減少>90%；②好轉(zhuǎn)：神經(jīng)功能缺損程度評分減少18%～90%；③未愈：神經(jīng)功能缺損程度評分減少<18%。有效率=（基本治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析檢驗(yàn)（One-way ANOVA）；性別、梗死部位和神經(jīng)功能損傷等列聯(lián)表資料采用χ2檢驗(yàn)；臨床療效是等級資料，采用多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Nonparametric Test）。當(dāng)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，進(jìn)行組內(nèi)兩兩比較，計(jì)量資料與等級資料分別采用LSD與Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組治療前后Hcy水平與CNDS評分比較

四組治療后血漿Hcy數(shù)值與CNDS評分均較治療前降低（P < 0.05），中藥分期組和康復(fù)組降低程度與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但聯(lián)合治療組降低血漿Hcy數(shù)值與CNDS評分優(yōu)于對照組（P < 0.05）。

2.2 四組療效比較

四組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.417，P = 0.024）。組內(nèi)兩兩比較結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組與常規(guī)組、中藥分期組、康復(fù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.004、0.024、0.039），常規(guī)組與康復(fù)組、中藥分期組與康復(fù)組、常規(guī)組與中藥分期組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.531、0.840、0.408）。

3 討論

急性腦梗死患者血漿Hcy水平可較正常人偏高達(dá)50%[1]，臨床檢測Hcy血漿濃度水平，能反映腦梗死患者的病情嚴(yán)重程度，具有評估預(yù)后、指導(dǎo)治療、降低死亡率的積極意義[3]。因此，針對急性腦梗死患者，臨床上應(yīng)盡早開展Hcy檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療高Hcy血癥[4]。目前西醫(yī)治療高Hcy血癥的常用藥物有葉酸、維生素B6、維生素B12，但是單純補(bǔ)充葉酸和維生素B族僅對因營養(yǎng)攝入失衡而缺乏維生素的患者有效，對遺傳性因素缺陷所致的高Hcy血癥的治療效果仍有爭議，同時(shí)，長期服用大劑量葉酸會干擾鋅代謝。目前研究結(jié)果證明中藥能有效降低高Hcy血癥[5]，并且早期康復(fù)干預(yù)治療能降低Hcy的水平[6]。

急性腦梗死、高Hcy血癥屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇，病因多為機(jī)損正衰、勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)、脾失健運(yùn)，病機(jī)主要為氣逆、氣滯、痰濁、血瘀。我院針對急性腦梗死主要的病理變化以及中醫(yī)中風(fēng)病的病因病機(jī)變化規(guī)律，在臨床中根據(jù)病程分為3期。早期（入院后第1周），患者主因情志失調(diào)、肝失調(diào)達(dá)、肝陽偏亢、風(fēng)陽上擾犯腦致病，治療原則為調(diào)整肝之陰陽，以平肝潛陽、滋陰熄風(fēng)為法，予中經(jīng)1號方治療。中期（入院后第2周），由于肝旺乘脾土，脾胃虛弱，運(yùn)化功能受到影響，痰濁漸生，壅滯經(jīng)脈，故以健脾化痰通絡(luò)為法，予中經(jīng)2號方治療。后期（入院后第3周），病久氣血虧損，元?dú)夂膫?，氣虛無力推動血液運(yùn)行，血行瘀滯，故以益氣活血通絡(luò)為法，予中經(jīng)4號方治療。

中經(jīng)1號方重用鉤藤、珍珠母清熱平肝、熄風(fēng)定驚，夏枯草、丹皮、菊花具有清泄肝火之效。中經(jīng)2號方中法半夏、膽南星化痰，白術(shù)健脾，香附行氣，天麻熄風(fēng)，五藥同用可健脾化痰，使風(fēng)痰祛除。中經(jīng)4號方中以黃芪為君藥，黃芪具有益氣補(bǔ)中的功效，氣行則血行，氣足則血暢；佐以桃仁、紅花、赤芍、川芎等活血祛瘀，瘀血去則新血生。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，鉤藤具有抑制鈣轉(zhuǎn)運(yùn)、舒張血管等鈣拮抗劑特征，而鈣拮抗劑對腦缺血有保護(hù)作用，能明顯降低腦缺血再灌注后的梗死范圍及改善神經(jīng)學(xué)癥狀[7]。黃芪具有縮小腦梗死的體積、改善血腦屏障的通透性、降低缺血腦組織氧自由基含量的作用[8]。

康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)腦梗死后海馬齒狀回的神經(jīng)前體細(xì)胞增殖，使其水平上調(diào)[9]。國內(nèi)外相關(guān)研究證明，越早介入康復(fù)訓(xùn)練，患者功能的恢復(fù)和整體的療效就越好。目前認(rèn)為，在病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)后24 h即可開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[10-11]。本研究采用被動運(yùn)動為主、循序漸進(jìn)、適當(dāng)聯(lián)合主動運(yùn)動的康復(fù)訓(xùn)練方式，使患者盡早達(dá)到功能恢復(fù)的目的。

在本研究中，中藥分期聯(lián)合康復(fù)治療能降低急性腦梗死患者血漿Hcy的濃度、改善神經(jīng)功能缺損評分，并且明顯提高急性腦梗死患者的日常生活能力。

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（收稿日期：2014-10-09 本文編輯：張瑜杰）