丁 浩，陳 剛

(湖北省武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院,湖北 武漢 430300)

地佐辛對腹腔鏡手術(shù)患者復(fù)蘇期及術(shù)后疼痛的影響

丁 浩，陳 剛

(湖北省武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院,湖北 武漢 430300)

目的 觀察地佐辛對腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后復(fù)蘇期及術(shù)后疼痛的影響。方法 將行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者116例隨機分為觀察組與對照組，觀察組患者使用地佐辛進行鎮(zhèn)痛，對照組患者使用同等劑量生理鹽水，對比觀察2組患者復(fù)蘇期與術(shù)后疼痛等情況。結(jié)果 觀察組患者蘇醒時間、拔管時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.01)；觀察組蘇醒期各時點躁動、鎮(zhèn)靜評分及其他術(shù)后各時點疼痛視覺模擬評分均明顯低于對照組(P均<0.01)。結(jié)論 對腹腔鏡手術(shù)患者使用地佐辛進行鎮(zhèn)痛，對患者復(fù)蘇時間不會產(chǎn)生影響，但可以有效改善患者復(fù)蘇期及術(shù)后躁動、鎮(zhèn)靜情況，緩解患者術(shù)后疼痛，具有理想的臨床應(yīng)用價值。

腹腔鏡手術(shù)；地佐辛；復(fù)蘇期；術(shù)后疼痛

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是臨床較為常用的腹腔鏡手術(shù)之一，也是臨床上開展微創(chuàng)外科技術(shù)以來較為成熟的一項手術(shù)方式，具有對機體創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少且機體恢復(fù)較快的優(yōu)勢，在臨床上應(yīng)用后受到廣泛認(rèn)可而得到快速普及。雖然該術(shù)式對患者機體損傷與干擾較小，但仍會出現(xiàn)一定的術(shù)后疼痛，如處理措施不得當(dāng)或不及時，可引起復(fù)蘇期躁動，對患者術(shù)后恢復(fù)影響較大[1]。全麻蘇醒期躁動(EA)常會由于疼痛等多方面因素引起，而表現(xiàn)出血壓升高、心率加快等，不及時處理會進一步誘發(fā)創(chuàng)面出血、導(dǎo)管脫落，甚至心肌梗死以及腦血管意外等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)與預(yù)后[2]。因此臨床上對手術(shù)患者的術(shù)后疼痛以及EA等情況提高了關(guān)注力度，并逐漸開展對防治措施的深入研究。本研究對我院部分腹腔鏡手術(shù)患者使用地佐辛進行鎮(zhèn)痛，并觀察其復(fù)蘇期及術(shù)后疼痛等臨床情況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年5月—2013年8月本院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者116例，經(jīng)臨床檢查及輔助檢查均已確診需實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，肝腎功能正常，術(shù)前檢查未見異常，符合手術(shù)要求并擬擇期開展手術(shù)治療；神志、意識清醒，具有基本理解、溝通能力，能夠參與并配合完成相關(guān)臨床調(diào)查；入組患者在實驗前均充分了解相關(guān)內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除有既往心肺疾病或重要臟器嚴(yán)重疾病史、功能障礙等影響麻醉患者，相關(guān)藥物過敏或麻醉禁忌證患者[3]，伴有糖尿病、高血壓等系統(tǒng)性疾病或全身性疾病患者，并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病或出現(xiàn)腦血管意外患者，有近期感染史、創(chuàng)傷史患者，術(shù)前使用或長期使用阿片類或其他鎮(zhèn)靜止痛藥物史患者，認(rèn)知障礙或視聽覺障礙無法有效與醫(yī)護人員進行溝通患者等。將患者隨機分為2組：觀察組58例，男31例，女27例；年齡36～62(44.39±7.26)歲；體質(zhì)量47～73kg。對照組58例，男33例，女25例；年齡37～64(46.12±8.05)歲；體質(zhì)量46～71kg。2組基本情況具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前病房內(nèi)使用0.5mg阿托品與0.1g苯巴比妥鈉肌注，進入手術(shù)室后對患者的各項生命指標(biāo)進行監(jiān)測，并建立靜脈通道。靜脈注入咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚與阿曲庫銨實施麻醉誘導(dǎo)；在氣管插管后通過麻醉劑、呼吸機維持正壓通氣，并持續(xù)泵入瑞芬太尼、丙泊酚與阿曲庫銨等相關(guān)藥物進行持續(xù)麻醉，并根據(jù)監(jiān)測到的各項生命指標(biāo)適當(dāng)調(diào)整麻醉藥劑量，控制麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前15min左右停止阿曲庫銨泵入，觀察組靜脈注射0.1mg/kg地佐辛注射液，對照組注射同等劑量生理鹽水。手術(shù)結(jié)束時停止麻醉藥物的泵入，并在恢復(fù)自主呼吸后使用阿托品等對殘余的阿曲庫銨進行拮抗。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者復(fù)蘇期蘇醒時間、拔管時間，并對復(fù)蘇期拔管后0，5，10，30min各時點躁動/鎮(zhèn)靜情況與術(shù)后0.5，1，2，4，8h各時點患者疼痛情況進行評估。

1.3.1 疼痛程度 使用視覺模擬評分法(VAS)進行評估，患者在帶有0～10刻度的標(biāo)尺上選擇一點對自己的疼痛感受程度進行表述，0代表完全無痛、10代表最難承受的疼痛，將選點按照刻度讀數(shù)后記錄[4]。

1.3.2 躁動程度評估 0分：能夠安靜合作；1分：輕度的煩躁，肢體躁動可發(fā)生在吸痰等刺激操作時，有間斷的呻吟；2分：持續(xù)呻吟，在任何時間均可出現(xiàn)躁動，需要對上肢進行固定；3分：喊叫或出現(xiàn)劇烈的掙扎，需要對四肢進行固定、用外力壓住[5]。

1.3.3 鎮(zhèn)靜程度 使用Ramsay鎮(zhèn)靜評分進行評估。1分：煩躁、焦慮、不安靜；2分：能夠安靜的合作、具有良好定向力；3分：能夠聽從指令，但嗜睡；4分：進入睡眠狀態(tài)，但能夠喚醒；5分：進入睡眠狀態(tài)，只對較強刺激才會出現(xiàn)反應(yīng)，呼吸反應(yīng)變遲鈍；6分：進入深睡狀態(tài)，無法喚醒[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)檢驗。計數(shù)資料組間比較使用2檢驗；計量資料組間比較使用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組復(fù)蘇期蘇醒指標(biāo)對比 觀察組復(fù)蘇期蘇醒時間為(6.27±1.14)min,拔管時間為(8.21±0.93)min;對照組蘇醒時間為(6.41±1.08)min,拔管時間為(8.46±1.15)min,2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.2 2組術(shù)后各時點疼痛情況對比 觀察組術(shù)后各時點VAS評分均明顯低于對照組(P均<0.01)。見表1。

表1 2組術(shù)后各時點VAS評分對比分)

2.3 2組復(fù)蘇期各時點躁動情況對比 觀察組復(fù)蘇期各時點躁動評分均明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組復(fù)蘇期各時點躁動評分對比分)

2.4 2組復(fù)蘇期各時點鎮(zhèn)靜情況對比 觀察組復(fù)蘇期各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯低于對照組(P均<0.01)。見表3。

表3 2組復(fù)蘇期各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比分)

3 討 論

EA在臨床手術(shù)治療麻醉中較為常見，但其臨床發(fā)生率在不同研究案例中相差較大，可低于10%，亦可能達(dá)到40%，有報道顯示EA臨床發(fā)生率在20%左右[7-8]。其臨床上主要體現(xiàn)出定向障礙與興奮躁動并存，常會出現(xiàn)語無倫次、妄想思維、呻吟、哭喊等或伴隨肢體無意識動作。導(dǎo)致EA發(fā)生因素較多，可以受到患者年齡、性別、精神性病史、高碳酸血癥、膀胱膨脹、尿潴留、麻醉/手術(shù)方式、導(dǎo)管刺激以及術(shù)后疼痛等多方面的影響；其中疼痛刺激對EA的影響較大，且在發(fā)生EA的患者中帶有疼痛刺激的比例較高，可超過90%，因此疼痛對患者的刺激是引起、影響EA病情的重要因素[9-10]。

LC需要實施全身麻醉，在全麻復(fù)蘇期患者尚未清醒，腦功能仍在恢復(fù)，因此會出現(xiàn)一定的定向障礙。但作為引起患者出現(xiàn)EA的主要原因，術(shù)后的疼痛刺激明顯比麻醉用藥、低氧血癥、心理應(yīng)激、導(dǎo)管刺激等因素更為關(guān)鍵。雖然LC屬于現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念在臨床上應(yīng)用形成的微創(chuàng)術(shù)式，對機體的刺激與損傷均較小，但術(shù)后仍會出現(xiàn)輕中度的疼痛，可持續(xù)約1d[11]。而術(shù)后疼痛無法有效鎮(zhèn)痛常會引起患者焦慮、恐慌心理，甚至?xí)蓴_到循環(huán)、呼吸及內(nèi)分泌系統(tǒng)而誘發(fā)EA。

目前臨床上對于EA沒有療效確切的標(biāo)準(zhǔn)治療方案與藥物，通常治療原則為去除病因后對癥處理，包括使用阿片類藥物及鎮(zhèn)靜藥物，維持對患者的供氧，應(yīng)用曲馬多等進行抑制[12]。而術(shù)后疼痛在EA的發(fā)生、發(fā)展中起了較重要的作用，因此臨床上對于腹腔鏡手術(shù)患者實施預(yù)防性鎮(zhèn)痛具有重要意義。預(yù)防性鎮(zhèn)痛多在機體受到傷害性刺激前，通過實施多模式、持續(xù)的鎮(zhèn)痛措施，對中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)進行有效抑制，避免其敏感化，以緩解手術(shù)應(yīng)激操作與機體創(chuàng)傷形成的疼痛。以往臨床上常使用阿片類藥物進行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，包括芬太尼、嗎啡等，雖然能夠起到鎮(zhèn)痛效果、減少EA發(fā)生，但同時會產(chǎn)生抑制應(yīng)激反應(yīng)、腎上腺素分泌、機體代謝及增強迷走神經(jīng)張力等效果，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留甚至蘇醒延遲、呼吸抑制等不良反應(yīng)，增大了麻醉風(fēng)險[13]。

地佐辛屬于阿片受體混合激動劑，是苯嗎啡烷類衍生物，多在大腦、腦干及脊髓中的K受體內(nèi)分布，并與K受體形成激動效果，可以降低中樞神經(jīng)興奮性，或在其傳導(dǎo)有害刺激時予以阻止，以有效降低組織損傷過程中中樞神經(jīng)出現(xiàn)敏感化，進而形成良好的鎮(zhèn)痛作用。該藥物效果為哌替啶6～9倍，其作用強度與持續(xù)時間相當(dāng)于嗎啡，而成癮性低于嗎啡，耐受性較好，7d內(nèi)連續(xù)使用不會增加毒性[14]。在其他受體中，該藥物對于μ受體能夠同時出現(xiàn)拮抗與激動雙重效果，使其對呼吸的抑制效果降低，且不隨劑量增加而加強抑制；同時受體依賴非典型性可促進胃腸平滑肌松弛，能夠緩解惡心嘔吐，減少不良反應(yīng)，并在術(shù)后通過拮抗作用消除自身鎮(zhèn)靜效果，提高患者安全性；對于δ受體的活性非常弱，不會引起患者煩躁。相關(guān)研究顯示，使用地佐辛的手術(shù)患者在復(fù)蘇期循環(huán)維持穩(wěn)定，沒有明顯抑制呼吸效果，不會增加惡心嘔吐，亦不會影響蘇醒時間，并能夠減少EA及寒戰(zhàn)，對復(fù)蘇質(zhì)量有明顯提高作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，2組復(fù)蘇期蘇醒時間、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但觀察組蘇醒期各時點躁動/鎮(zhèn)靜評分及其他術(shù)后各時點疼痛視覺模擬評分均明顯低于對照組。提示對腹腔鏡手術(shù)患者使用地佐辛進行鎮(zhèn)痛，對患者復(fù)蘇時間影響不明顯，但可以有效改善患者復(fù)蘇期及術(shù)后躁動、鎮(zhèn)靜情況，緩解患者術(shù)后疼痛，具有理想的臨床應(yīng)用價值。

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