夏寶奎

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)850例分析

夏寶奎

目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床治療。方法 抽選我院2005年以來行膽囊切除術(shù)850例，對這些患者的相關(guān)信息和臨床資料以及手術(shù)治療情況展開回顧性的研究和分析。結(jié)果 經(jīng)過患者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療可發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)實施平均時間、平均出血量以及平均住院時間都是比較低的，在850例手術(shù)患者中，中轉(zhuǎn)15例，膽管損傷致膽漏5例，其余均成功，且患者后期不良反應(yīng)發(fā)生率也比較低。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)實施效果是比較好的，但注意在臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)實施前期把握手術(shù)時機(jī)，熟練操作，及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，可降低臨床并發(fā)癥，提高治愈率。

腹腔鏡；膽囊切除手術(shù)；850例；效果；分析

腹腔鏡手術(shù)于一九八七年問世以來已經(jīng)三十年了，其以損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點受到廣大患者及醫(yī)生的歡迎，我國自一九九一年開展以來迅速地擴(kuò)展到全國的各大中小城市及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，手術(shù)病種多達(dá)幾十種，但作為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)已為廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院接受，我院以及周圍醫(yī)院自二00五年開展以來，近850例的膽囊切除，術(shù)中中轉(zhuǎn)15例，膽管損傷致膽漏5例，本文就提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院腹腔鏡膽囊切除的成功率及術(shù)前術(shù)中注意事項等問題作如下討論：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男355例，女395例，年齡在9-82歲，病理分析結(jié)石性膽囊炎740例（包括急性膽囊炎，萎縮性膽囊炎），膽囊息肉110例，術(shù)中中轉(zhuǎn)及損傷的主要原因為膽囊炎癥較重，解剖關(guān)系不清，還有術(shù)中電凝燒傷所致，15例中轉(zhuǎn)中，4例術(shù)后引流管有膽汁滲漏，保守治療后治愈，另2例膽漏發(fā)生在術(shù)后第二天，再手術(shù)沖洗引流后治愈。本研究對那些不符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行了有效排除，對那些不存在手術(shù)適應(yīng)證的患者進(jìn)行了有效排除，對那些結(jié)石直徑在0.5厘米以下的患者進(jìn)行了有效排除，對那些妊娠產(chǎn)婦和哺乳期婦女進(jìn)行了有效排除，對那些存在心腎相關(guān)功能重大疾病的患者進(jìn)行了有效排除，對那些精神異?；颊哌M(jìn)行了有效排除。

1.2 方法 本研究當(dāng)中的850例患者都實施了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)進(jìn)行臨床治療，在患者手術(shù)實施之前做好各項準(zhǔn)備工作，對患者進(jìn)行插管麻醉操作，主要作用在患者臍部，進(jìn)行切口操作，實現(xiàn)腹腔鏡的有效插入，選取合適大小的針套管，放置在患者的中線右側(cè)部位，實現(xiàn)膽囊有效分離，在這個過程中要用到專業(yè)電凝器以及鉗夾，實現(xiàn)膽囊有效游離，把膽囊動脈以及膽囊管共同剪斷，把膽囊提起并取出，手術(shù)實施結(jié)束后為患者采取有效的止痛措施和抗炎措施。

1.3 觀察項目（1）患者手術(shù)實施平均時間；（2）患者術(shù)中平均出血量；（3）患者平均住院時間；(4)患者手術(shù)治療成功率（%）；（5）患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究主要選擇SPSS21.0軟件作統(tǒng)計學(xué)分析；其中計數(shù)資料選擇X2進(jìn)行檢驗；而計量資料選擇t進(jìn)行檢驗；差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況研究 經(jīng)過對850例患者進(jìn)行腹腔鏡切除手術(shù)治療可發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)平均時間為（48.02±9.77）min，患者手術(shù)實施中平均出血量為（58.13±10.96）mL，患者平均住院時間為（6.71±1.49）d，患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)都比較良好。

2.2 患者手術(shù)治療成功率研究 經(jīng)過對850例患者進(jìn)行腹腔鏡切除手術(shù)治療可發(fā)現(xiàn)，850例手術(shù)患者中，中轉(zhuǎn)15例，膽管損傷致膽漏5例，其余均成功，患者手術(shù)治療成功率為97.65%，成功率比較高。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率研究 經(jīng)過對850例患者進(jìn)行腹腔鏡切除手術(shù)治療可發(fā)現(xiàn)，850例手術(shù)患者中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生患者有15例，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.77%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是比較低的。

3 討論

3.1 病例及手術(shù)時機(jī)的選擇對于手術(shù)成功與否非常重要 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要病員基礎(chǔ)是農(nóng)民，許多農(nóng)民目前的生活水平并不能達(dá)到小康，往往是延誤了最佳手術(shù)時機(jī)才到醫(yī)院就診，針對這些患者正常的輔助檢查很重要，其中B超檢查為重要，對于那些發(fā)作超過72小時、B超顯示膽囊體積增大或縮小，壁緣0.4-0.6cm，粗糙，肝膽界面反射強(qiáng)，或膽囊壁水腫呈“雙邊”，三角部回聲增強(qiáng)，有不均質(zhì)條索狀光帶反射，這種情況手術(shù)就有較大的難處，如果超聲顯示膽囊萎縮，壁0.6-1cm以上，肝膽界面如鋸齒樣改變，膽周圍回聲光帶移行包裹，或膽囊壁空多線狀發(fā)射，輪廓模糊不清，周圍有積液，三角部回聲雜亂，有不規(guī)則的強(qiáng)光帶。這種情況手術(shù)中轉(zhuǎn)率很大，而且出現(xiàn)膽管損傷的機(jī)率較大。這類型患者建議行OC手術(shù)，必要時行膽囊造瘺，若目前癥狀已經(jīng)緩解的，可以三月以后再擇期LC手術(shù)，本組中15例中轉(zhuǎn)及4例膽管損傷均為膽囊炎癥過重。還有既往有肝硬化病史者要慎重，手術(shù)中大出血的風(fēng)險較大。對于病史體征不能完全由膽囊結(jié)石、息肉、炎癥解釋的，輔助檢查又不能完全排除其它臟器病變者要慎重，本組中曾經(jīng)又一例手術(shù)后右上腹痛癥狀不緩解，術(shù)后作磁共振檢查診斷為腹膜后腫瘤。所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)技術(shù)并不是很強(qiáng)，應(yīng)對術(shù)中復(fù)雜情況變化沒有處理能力，各方面的條件沒有大醫(yī)院的成熟，在選擇病人時應(yīng)慎重，不能貪求LC的數(shù)量，選擇好病例才能提高LC的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 膽囊三角區(qū)的處理 對于calot三角解剖知識的掌握及正確處理是LC手術(shù)成功的關(guān)鍵。首先進(jìn)腹后對腹腔臟器及膽囊周圍有宏觀了解，對calot三角區(qū)粘連的種類及性質(zhì)進(jìn)行觀察，以便有的放矢，不作過度的分離，一般以下兩種情況三角處理較困難。1）膽囊如上述超聲波所說，呈化膿性炎癥改變，膽囊水腫、粘連癥狀，頸部結(jié)石嵌頓，三角關(guān)系難以辨認(rèn)，首先應(yīng)找到膽囊Hantmann袋，沿膽囊壁向頸部分離，盡量少用電凝，分離原則是傷膽囊不傷及膽管，頸部結(jié)石嵌頓可將結(jié)石擠入膽囊①，嚴(yán)重的不能擠入膽囊者，可以近膽囊管部切開探查取石，這對于手術(shù)的成功很關(guān)鍵，取得結(jié)石后，夾閉膽囊管，辨認(rèn)膽囊管時一定注意要與膽囊的連續(xù)好，必要時可以顯露出膽總管或行逆行切除膽囊，這樣才放心。2）膽囊萎縮伴“腁胝樣”粘連，這種情況膽囊管多較短，部分閉塞，這種手術(shù)多行逆行膽囊切除，然后于頸部予以橫斷，鈦夾夾閉，膽囊血管多閉塞，無須單獨解剖處理。針對上述兩種情況，術(shù)后放置腹腔引流尤為重要②，一來防止小的迷走膽管漏，充分引流后多可治愈；二來便于觀察腹腔情況，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期處理。

3.3 手術(shù)中轉(zhuǎn)時機(jī)的把握 LC手術(shù)相對進(jìn)腹手術(shù)視野開闊，操作空間大，暴露充分，但是它沒有手術(shù)的觸摸過程，視覺不直接，對于那種解剖關(guān)系不清，書中操作有懷疑的或手術(shù)野出血較難處理，切忌盲目上鈦夾及電凝，及時的中轉(zhuǎn)，能避免不必要的并發(fā)癥的發(fā)生，因為膽管損傷后果多較嚴(yán)重③，及時的中轉(zhuǎn)保護(hù)患者也保護(hù)自己。

總之，對于結(jié)石性膽囊炎患者來說，進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療是比較可行的，相比于傳統(tǒng)開腹切除手術(shù)來說，其治療有效率更高，手術(shù)安全性更好，且患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生更低，效果顯著，值得臨床大力應(yīng)用和推廣。

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作者單位：223212江蘇省淮安市三堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院

R657．4

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