兒童顱腦繼發(fā)性損傷預后的影響因素分析＊

章成 曹靈紅

（自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川 自貢 643000）

創(chuàng)傷性顱腦損傷（Traumatic Brain Injury，TBI）往往病情重，預后較差，顯著增加醫(yī)療成本。腦外傷不僅導致身體殘疾，而且還可能引起認知障礙、精神行為異常和人格缺陷等后遺癥?；颊呒幢愦婊?，長期的神經(jīng)功能障礙必然增加社會負擔。由于道路交通意外和居家墜落等原因?qū)е碌膬和B腦外傷近年呈增加趨勢。兒童腦組織發(fā)育快于成人，且神經(jīng)行為技能尚處在成熟過程中，顱腦創(chuàng)傷對兒童的影響顯著大于成人。因此，對于兒童顱腦外傷患者，在治療過程中應充分評估其預后，以此指導臨床決策［1］，利于及時進行有針對性的干預，減少兒童顱腦外傷的并發(fā)癥和后遺癥。本研究主要探討兒童顱腦損傷后出現(xiàn)的繼發(fā)性損傷以及并發(fā)癥對其預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2001年1月1日～2011年12月31日收入我院ICU 的所有年齡≤14 歲的顱腦外傷兒童為研究對象。所有患兒均在受傷6 小時內(nèi)入院，入院前均接受過格拉斯哥評分（GCS評分）及頭顱CT 檢查，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 從10年間所有＜14歲兒童的顱腦外傷病歷中獲取研究對象，對住院期間發(fā)生的“繼發(fā)性損傷（secondary systemic insults，SSI）”和各種并發(fā)癥的數(shù)據(jù)進行回顧性研究。繼發(fā)性損傷包括呼吸（低氧血癥、高碳酸血癥、低碳酸血癥）、循環(huán)（低血壓、高血壓）、物質(zhì)和水電解質(zhì)代謝（貧血、低血糖、低血鈉、尿崩癥等）以及高體溫等。并發(fā)癥包括：院內(nèi)感染、肺炎、尿路感染、腦膜炎和敗血癥。出院時由ICU 和兒科醫(yī)生進行格拉斯哥預后評分（GOS），GOS評分為當前最常用于評估兒童顱腦創(chuàng)傷預后的指標。出院患兒通過病歷收集數(shù)據(jù)。如果病歷上缺失GOS評分的數(shù)據(jù)，則通過電話隨訪患兒家長進行采集或者直接對患兒進行重新評估。根據(jù)GOS評分將患兒預后分為5 類：①死亡。②植物生存：僅有最小反應（如隨著睡眠／清醒周期，眼睛能睜開）。③重度殘疾：清醒，殘疾，日常生活需要照料。④輕度殘疾：殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作。⑤恢復良好：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷。其中按照預后情況又分為兩大類，GOS（Ⅰ）：患兒有良好的預后，包括痊愈或者有輕度殘疾，即GOS 評分中的4、5 類；GOS（Ⅱ）：患兒預后差，包括患兒重度殘疾、植物狀態(tài)或者死亡，即GOS評分中的1、2和3類。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間共有454例顱腦外傷患兒收入我院ICU 和神經(jīng)外科，均納入本研究。其中男性313例（68.94%），女性141例（31.06%）。

2.2 COS預后評分結(jié)果 出院后7 個月門診隨訪GOS評分結(jié)果如下：死亡82例（18.3%），植物狀態(tài)5例（1.1%），嚴重功能缺陷15例（3.3%），中等功能缺陷71例（15.6%），恢復良 好281 例（61.9%）。GOS（Ⅰ）和GOS（Ⅱ）評分的人數(shù)分別為342例和102例，平均年齡分別為（7.11±3.8）歲和（7.49±4.10）歲。

2.3 傷后繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥與預后的關(guān)系 發(fā)生了并發(fā)癥或者繼發(fā)性損傷與預后的關(guān)系見表1、2。

表1 繼發(fā)性損傷（SSI）與預后的關(guān)系［n（×10－2）］Table 1 Association between secondary systemic insult and outcome

表2 常見并發(fā)癥與預后的關(guān)系［n（×10－2）］Table 2 Association between common complications and prognosis

2.4 血鈉水平對預后的影響 入院時血Na＋＞145 mmol／L 與臨床不良預后直接相關(guān)（P＜0.001）。血Na＋＜125 mmol／L 也與臨床 預后直接相關(guān)（P ＜0.01），見圖1。

圖1 血鈉水平對預后的影響Figure 1 Association between dysnatremia and bad outcome

3 討論

成人顱腦外傷繼發(fā)性損傷的負面影響因素已經(jīng)被證實。本文單因素分析發(fā)現(xiàn)，兒童顱腦損傷出現(xiàn)繼發(fā)性損傷同樣與預后不良相關(guān)，這與國外的研究結(jié)果一致［2］。

低氧血癥之前已被證實為早期預測中、重型顱腦外傷發(fā)生繼發(fā)性損傷的預測因子［3］。據(jù)報道，顱腦外傷患者在急救現(xiàn)場、救護車、急診科發(fā)生低氧血癥的幾率為27%～55%不等。本研究記錄發(fā)生的低氧血癥患兒有55例（11.9%）與預后不良相關(guān)。

神經(jīng)外傷學普遍認為，高鈉血癥對神經(jīng)是有保護作用的（例如使用高滲鹽水補液）。但本研究發(fā)現(xiàn)，在入院時或者ICU 期間，血Na＋＞145mmol／L 與預后不良有關(guān)。這與高血糖組預后不良的機制類似，高血糖、高血鈉導致滲透壓增高，可以引起大腦萎縮，而大腦萎縮可能誘導顱內(nèi)血管破裂而出現(xiàn)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，進而導致永久性的神經(jīng)損傷［4～6］。本文單因素分析未提示低鈉血癥會影響預后，但對低鈉血癥的情況進行分層分析則發(fā)現(xiàn)，腦水腫引起的中樞性低鈉血癥（＜125 mmol／L）會加重繼發(fā)性損傷［7］，低鈉血癥本身就可以導致腦水腫，從而形成惡性循環(huán)。由于顱內(nèi)容積有限，腦水腫導致的腦組織膨脹勢必引起顱內(nèi)高壓，從而加重顱腦創(chuàng)傷后大腦組織的傷害。

并發(fā)尿崩癥［8］和高碳酸血癥［9］提示預后不良。顱腦損傷出現(xiàn)尿崩癥的機制是渴覺中樞和（或）滲透壓感受器損傷；出現(xiàn)高碳酸血癥提示呼吸中樞受損導致通氣不足或者重癥肺炎導致呼衰（或ARDS），均提示顱腦重要部位損傷嚴重而導致預后不良。本研究發(fā)現(xiàn)，病程中出現(xiàn)低血糖和低碳酸血癥不影響患兒預后。但本研究結(jié)果還表明，顱腦損傷后發(fā)生以下并發(fā)癥提示可能預后不良，包括腦膜炎、膿毒癥、神經(jīng)性肺水腫和消化道大出血。感染是兒童顱腦損傷最為常見的并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)，除了中樞性感染和膿毒癥會導致預后不良外，其他如肺部感染、尿路感染、鼻竇炎等則不會增加不良預后率的發(fā)生。膿毒癥的發(fā)生往往與住院時間長，長期使用抗生素和營養(yǎng)不良與免疫功能低下有關(guān)。而其他并發(fā)癥如神經(jīng)源性肺水腫［10］、消化道大出血［11］往往與顱腦損傷的嚴重程度相關(guān)。以上結(jié)果提示，對兒童顱腦損傷需高度重視營養(yǎng)免疫支持和合理使用抗生素。

盡管本研究有其局限性，但仍可以定義一些參數(shù)來預測兒童顱腦損傷的預后，而這些參數(shù)是在各個醫(yī)療機構(gòu)臨床一線醫(yī)務人員容易獲得的。如所有的回顧性研究一樣，我們的研究同樣也有不完全或者前后矛盾的信息。GOS評估是在出院后平均時間為7個月進行的，所以我們認為顱腦損傷發(fā)生神經(jīng)功能缺損的頻度被低估了。實際上并發(fā)癥是由ICU 醫(yī)生和兒科醫(yī)生并非是小兒神經(jīng)科醫(yī)生診斷的。部分數(shù)據(jù)是從患兒的父母詢問得來，而并非是由醫(yī)生觀察患兒獲得，這部分數(shù)據(jù)的正確性和可靠性尚存一定瑕疵。必須提及的是，研究觀察到的恢復良好的患兒在以后也許會有不好的更長期預后。由于神經(jīng)行為方面損害在本研究中被低估了，進一步的研究則需要分析兒童創(chuàng)傷性顱腦損傷神經(jīng)行為的結(jié)果。

4 結(jié)論

兒童顱腦損傷常見的繼發(fā)性損傷包括［12］：高燒（T＞39℃）、低鈉血癥（＜130mmol／L）、低血壓、高血糖、低氧血癥、高鈉血癥、低碳酸血癥、低血糖、貧血、尿崩癥及高碳酸血癥；預后不良的繼發(fā)性損傷為低氧血癥［13］、高碳酸血癥、低血壓、貧血、血鈉水平＜125 mmol／L或血鈉水平＞145mmol／L者及尿崩癥，均與成人類似［14，15］。本研究發(fā)現(xiàn)兒童顱腦損傷常見的并發(fā)癥包括：肺炎、橫紋肌溶解、尿管相關(guān)性感染與預后無關(guān)，而一旦出現(xiàn)腦膜炎、膿毒癥、神經(jīng)性肺水腫、消化道大出血、脂肪栓塞等少見的并發(fā)癥則提示預后不良。

［1］Perel P，Wasserberg J，Ravi RR，et al.Prognosis following head injury：a survey of doctors from developing and developed countries［J］.Eval Clin Pract，2007，13：464－465.

［2］Mabrouk Bahloul.Outcome analysis and outcome predictors of traumatic head injury in childhood：Analysis of 454observations［J］.Emerg Trauma Shock，2011，4（2）：198－206.

［3］Bochicchio GV，Sung J，Joshi M，et al.Persistent hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients［J］.Trauma，2005，58（5）：921－924.

［4］萬青，崔益鈿，宋洋，等.血糖升高對重型顱腦損傷患者預后的影響［J］.山東醫(yī)藥2006，46（14）：41－41.

［5］羅鑒亮，支興剛.腦外傷急性期高血糖的臨床意義［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（3）：217－218.

［6］AdroguéHJ.Madias NE.Hypernatremia［J］.N Engl J Med，2000，342（18）：1493－1499.

［7］Bo ru－h(huán)ou.The Diagnosis and Management of Central Hyponatremia：128Cases Report［J］.Journal of International Neurology and Neurosurgery，2009，36（1）.5－8.

［8］漆松濤，張曉峰，潘軍.腦外傷后尿崩癥25例臨床分析［J］.廣東醫(yī)學，2006，27（10）：1487－1489.

［9］Huawen CHEN，Wei ZHU，Shusheng L.Risk factors of severe cranioeerebral injur［J］.Chin J Emerg Med，2006，15（3）：216－219.

［10］邱建東，游恒星，陳氡.顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的治療體會［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2006，5（7）：916－916.

［11］梁維，楊樹源，王明璐.顱腦損傷后早期上消化道出血及其發(fā)生機制的初步探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1994，10（2）：104－106.

［12］葉前應.顱腦損傷并發(fā)癥分類及臨床意義［J］.安徽醫(yī)學，2009，30（2）：176－178.

［13］管義祥，陸正，繆永華.重型顱腦損傷患者持續(xù)腦組織氧分壓監(jiān)測的臨床意義［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，（3）：225－226.

［14］李志祥.特重型顱腦損傷死亡危險因素的分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2007，（4）：606－607.

［15］林來鵬.影響重型顱腦損傷患者預后的顱外因素分析［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14（5）：536－537.