謝藝開(kāi) 李映文 韋曼琳 劉紅英 方 瓊 張 玲

（廣州市胸科醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

成人氣管支氣管異物常因難以追溯到明確的異物吸入史及影像學(xué)表現(xiàn)不典型而被忽略導(dǎo)致誤診，特別是年齡較大、記憶力差等原因延誤了診斷與治療,最終成為成人隱匿性支氣管異物?；颊咭话惚憩F(xiàn)為慢性咳嗽,出現(xiàn)反復(fù)遷延發(fā)生肺部炎癥而抗感染治療效果不理想，給患者帶來(lái)身心傷害.支氣管鏡治療比較安全，對(duì)患者損傷較小[1，2]。因異物停留時(shí)間長(zhǎng)，在異物取出過(guò)程中增加了難度。本文回顧性分析我院25例隱匿性中老年患者氣道內(nèi)異物的臨床特點(diǎn)及護(hù)理措施，總結(jié)經(jīng)支氣管鏡取出異物時(shí)護(hù)理措施及要點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料

本組25例患者，男18例，女7例，年齡45～81歲，病程 2個(gè)月～10年。異物沉積分布右側(cè)15例，左側(cè)10例，異物類型骨性17例，豆類2例，金屬類1例，鈣沉積鹽2例，性質(zhì)未明3例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 以安慰性語(yǔ)言安撫患者消除患者緊張的情緒，提高患者的依從性，說(shuō)明異物取出過(guò)程及可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，及需要患者配合的要點(diǎn)，如：①為避免異物損傷鼻道黏膜及患者誤咽異物，異物取出至?xí)挷繒r(shí)醫(yī)護(hù)人員會(huì)松開(kāi)異物，此時(shí)患者禁止吞咽，側(cè)臥或半臥位吐出異物。②操作過(guò)程中需要患者全身肌肉放松，進(jìn)行平穩(wěn)、有節(jié)律的腹式呼吸，護(hù)士可一手放患者胸部，一手放患者的腹部對(duì)患者進(jìn)行有效的腹式呼吸訓(xùn)練。③聲門、會(huì)厭部局麻后有異物感，不需理會(huì)，2 h后試進(jìn)溫開(kāi)水無(wú)嗆咳后方可進(jìn)食。

2.1.2 建立靜脈通路 對(duì)所有患者均于術(shù)前給予保留靜脈留置針，對(duì)體質(zhì)較弱沒(méi)糖尿病史的老年患者，術(shù)前給予50%葡萄糖20 mL靜脈注射。對(duì)于2例特別緊張的患者術(shù)前給予NS10 mL+咪達(dá)唑侖5 mg靜脈注射鎮(zhèn)靜。

2.1.3 備齊急救用物 包括呼吸氣囊、氣管套管、氧氣、吸引器、氣管切開(kāi)包及急救藥品。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 心電監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，特別是經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）的動(dòng)態(tài)變化，使SPO2保持在90%以上。

2.2.2 呼吸道管理

2.2.2.1 患者取仰臥位，頸部墊一小枕頭，使下顎上揚(yáng)，充分打開(kāi)氣道，保持患者呼吸道通暢，保證氧氣供應(yīng)；指導(dǎo)患者以平穩(wěn)的節(jié)律進(jìn)行腹式呼吸，密切注意患者血氧飽和度的變化，當(dāng)血氧飽和度低于90%時(shí)報(bào)告醫(yī)師暫停操作，適當(dāng)調(diào)整供氧流量，穩(wěn)定患者的情緒，鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)乜人砸郧宄茄什考皻獾纼?nèi)的分泌物，保證呼吸道通暢，引導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。

2.2.2.2 防止變位性窒息，見(jiàn)于病程較長(zhǎng)或吸入異物體積較大的患者，病側(cè)肺呼吸功能降低或消失，一旦手術(shù)原因使異物移位至氣管或健側(cè)主支氣管，即出現(xiàn)窒息[3]。所以為防止異物取出過(guò)程中滑脫，護(hù)士在操作過(guò)程中配合醫(yī)生根據(jù)異物的大小、性質(zhì)選擇合適的異物鉗，護(hù)士在使用異物鉗鉗夾的力度要適當(dāng)，醫(yī)護(hù)配合默契，以縮短操作時(shí)間。

2.2.2.3 當(dāng)異物順利取至咽喉部時(shí)，把異物放置口腔內(nèi)，囑咐患者切勿吞咽；取側(cè)臥位或半臥位吐出異物，及時(shí)檢查咳出異物的性質(zhì)和形態(tài)，是否完整，觀察痰液的性質(zhì)與量、患者呼吸的頻率、血氧飽和度是否正常，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)處理。從口腔吐出異物目的是防止誤咽、異物損傷鼻道黏膜、異物嵌頓在鼻道內(nèi)等不良后果。

2.2.2.4 異物取出后，醫(yī)師的再次進(jìn)鏡清除阻塞解除后溢出的分泌物，觀察病灶有無(wú)異物碎片殘留，有無(wú)出血等；護(hù)士做好相應(yīng)的準(zhǔn)備如止血用藥（1:1 000腎上腺素、冰凍生理鹽水、凝血酶），遵醫(yī)囑使用相應(yīng)藥物，預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 標(biāo)本的處理，測(cè)量異物的大小，拍照存檔；10%福爾馬林固定標(biāo)本（骨性異物）并送檢。其中最大的異物7 mm×35 mm的金屬類義齒。

2.3.2 安全運(yùn)轉(zhuǎn)患者，與病房護(hù)士交接班，觀察并預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如聲帶、會(huì)厭部水腫，出血，氣胸等。

2.3.3 做好健康指導(dǎo)，向患者和家屬展示異物，詢問(wèn)病史，查找病因，避免再有類似事件發(fā)生；進(jìn)食時(shí)宜慢、不能說(shuō)話或大笑，避免臥位進(jìn)食，如有進(jìn)食時(shí)嗆咳、呼吸困難等要及時(shí)就診，并向醫(yī)生說(shuō)明有嗆咳史；異物阻塞解除后咳痰會(huì)增多，鼓勵(lì)患者排痰，注意痰液盡量少說(shuō)話避免加重術(shù)后咽喉部的不適，術(shù)后禁水、禁食2 h。

3 結(jié)果

25例患者中22例患者均順利地一次取出異物，3例患者因異物沉積時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以致異物性肉芽增生，異物被部分包裹，經(jīng)支氣管鏡下清除肉芽，局部及全身抗炎治療7 d后再以支氣管鏡下順利取出異物；3例患者因語(yǔ)言問(wèn)題溝通欠佳異物取過(guò)聲門后被吞咽到食道，后以消化內(nèi)鏡取出。25例患者經(jīng)過(guò)治療護(hù)理后均痊愈出院。

4 討論

4.1 中老年人氣道內(nèi)異物有隱匿性，易被誤診或延誤治療，所以要重視早期篩查，及時(shí)以支氣管鏡介入治療。25例患者中病程最長(zhǎng)的有10年，最短 2個(gè)月，其中只2例有明顯異物吸入史，22例患者入院前均無(wú)明顯誤吸史及影像學(xué)提示，而是以咳嗽、咳痰或黃痰、血絲痰、血痰、氣促、胸痛等主訴收治入院，入院后行支氣管鏡檢查確診為氣道內(nèi)異物并行異物取出術(shù)，其中1例是外院CT疑診支氣管肺癌來(lái)我院就診行支氣管鏡檢查后確診為支氣管異物。因此護(hù)士在接診時(shí)遇此類存在反復(fù)發(fā)作、難以治愈的咳嗽的中老年患者須警惕有氣道內(nèi)異物的可能，仔細(xì)詢問(wèn)病史以確定患者有否異物吸入史。

4.2 護(hù)患有效溝通貫穿全程。中老年人可能因聽(tīng)力或地方性語(yǔ)言問(wèn)題會(huì)出現(xiàn)溝通障礙，必要時(shí)可請(qǐng)家屬全程陪護(hù)，過(guò)程中需運(yùn)用安慰性語(yǔ)言耐心疏導(dǎo)，采用分散的方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，如通過(guò)助其擦汗、按摩、握手等體態(tài)語(yǔ)言來(lái)緩解緊張的情緒，使鏡檢順利進(jìn)行。

4.3 操作中醫(yī)護(hù)人員嫻熟的操作技術(shù)、默契配合也十分重要，會(huì)直接影響手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.4 術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，及時(shí)引導(dǎo)患者配合，防止異物被誤咽至消化道及取出過(guò)程中異物損傷上、下呼吸道黏膜，或異物嵌頓在鼻道等不良事件發(fā)生。

〔1〕 吳天清，戴志輝，廖曉彬.54例成人支氣管異物誤診分析[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，23（6）：585-586.

〔2〕 鄭厚文，梁毅林，黎雨，等.支氣管異物診療進(jìn)展[J].Internal Medicine of china.Aug，2014，9（4）：464-473.

〔3〕 官嵐，吳歡歡，李玉蘋(píng).成人氣管支氣管異物影像學(xué)和支氣管鏡表現(xiàn)[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，41（5）：480-482.