王 麗

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography,CAG）被認(rèn)為是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但CAG不能提供冠脈狹窄處血流動(dòng)力學(xué)信息[1]，血管內(nèi)超聲檢查雖然能夠進(jìn)行血管內(nèi)病變的診斷，但對(duì)于做出是否需要介入治療的決策有時(shí)也很困難。應(yīng)用冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲測(cè)量冠狀動(dòng)脈血流的新指標(biāo)——血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fraction flow reserve,FFR）可對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)行功能性評(píng)價(jià)[2]。FFR是指存在冠狀動(dòng)脈狹窄病變的情況下該冠狀動(dòng)脈所提供區(qū)域心肌能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比，通過(guò)測(cè)定狹窄遠(yuǎn)端的壓力降低程度（即最大充血狀態(tài)下狹窄遠(yuǎn)端冠脈平均壓Pd與最大充血狀態(tài)下主動(dòng)脈平均壓Pa的比值），它對(duì)指導(dǎo)冠脈內(nèi)支架優(yōu)化植入及判定治療效果有著重要的意義。我院2012年5月至2013年5月對(duì)50例心絞痛患者實(shí)施FFR測(cè)定及行冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療?，F(xiàn)將手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例心絞痛患者在我院予以CAG檢查FFR測(cè)定。其中男34例，女16例，年齡42～65歲；合并糖尿病者32例，合并高血壓者43例，合并心功能不全者11例，合并心律失常：房顫者4例，其中經(jīng)橈動(dòng)脈途徑者43例，經(jīng)股動(dòng)脈途徑者7例，對(duì)肉眼評(píng)估血管直徑狹窄40%～70%的病變行FFR測(cè)定。結(jié)果40例患者58處病變FFR＜0.75，需行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)。10例患者16處病變可行藥物保守治療。

1.2 手術(shù)方法 以標(biāo)準(zhǔn)Judkins技術(shù)行CAG術(shù)，采用FFR測(cè)量系統(tǒng)行冠脈內(nèi)FFR的測(cè)定。經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈置入6F的無(wú)側(cè)孔指引導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈口。首先將硝酸甘油100～200 ug注入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，使冠狀動(dòng)脈血管充分?jǐn)U張，壓力傳感器與大氣相通，將直徑0.014英寸的壓力導(dǎo)絲沿指引導(dǎo)管推送至冠脈口，行主動(dòng)脈壓力校零 （壓力導(dǎo)絲頭端出指引導(dǎo)管口約3 cm時(shí)測(cè)壓），操作壓力導(dǎo)絲通過(guò)病變處至血管遠(yuǎn)端，通過(guò)大靜脈（一般采用肘正中靜脈）持續(xù)輸注 ATP（140 ug/kg·min）或冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注ATP（右冠狀動(dòng)脈 40 ug,右冠狀動(dòng)脈60 ug）以誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈最大血流，測(cè)定Pd、Pa，F(xiàn)FR測(cè)定值為Pd/Pa,由檢測(cè)儀器自動(dòng)實(shí)時(shí)計(jì)算獲得。FFR以0.75為界限，本組40例患者58處病變測(cè)得FFR＜0.75，需對(duì)病變行介入治療；本組10例患者16處病變測(cè)得FFR＞0.80，無(wú)需行介入治療，只需行藥物治療；本組2例患者3處病變測(cè)得FFR在0.75～0.80之間，結(jié)合臨床其他指標(biāo)選擇下一步治療方案，其中1例患者1處病變植入支架，另1處病變因在血管較遠(yuǎn)端選擇保守治療，另1例1處病變行藥物治療。在植入支架后FFR值＞0.94提示支架植入效果較理想，本組有11處病變支架植入后測(cè)得FFR≤0.80，實(shí)行了支架內(nèi)球囊后擴(kuò)張。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前向患者講解CAG和FFR的方法及手術(shù)大致過(guò)程，告知患者行FFR測(cè)定的重要性，及必要時(shí)需行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)。在做FFR測(cè)定輸注ATP時(shí)可能會(huì)有一過(guò)性胸悶、心悸或心絞痛等不適，但持續(xù)時(shí)間較短一般無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，消除其顧慮和緊張情緒有助于其更好的配合手術(shù)。本組患者給予心理護(hù)理后，有效緩解了緊張情緒能夠配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者完善相關(guān)化驗(yàn)和檢查。術(shù)前1天穿刺部位備皮，測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度并在搏動(dòng)明顯處做標(biāo)記，作為術(shù)后判斷肢體血運(yùn)情況，按醫(yī)囑口服波利維，阿司匹林。準(zhǔn)備好手術(shù)常規(guī)用品：各種導(dǎo)管、搶救藥品、除顫器，患者胸背部貼好除顫電極處于待用狀態(tài)；備好輸液泵或注射泵、臨時(shí)起搏器、吸引器、氧氣等搶救儀器。術(shù)前建立兩條靜脈通路，其中在肘正中以大號(hào)留置針（一般選用18G留置針）穿刺，以用于術(shù)中輸注ATP專用通路，另一通路輸注其它液體。手術(shù)前連接好心電血壓監(jiān)護(hù)，電極片應(yīng)貼于肩背部避開(kāi)心影部位，以保證不同角度CAG圖像的清晰性。

2.2 術(shù)中配合及護(hù)理

2.2.1 協(xié)助患者取舒適的手術(shù)體位，保護(hù)患者的隱私，注意保暖，告知保持手術(shù)體位對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要。調(diào)節(jié)導(dǎo)管室溫度及濕度，室溫：冬天 20～22 ℃,夏天 24～26 ℃,濕度 50%～60%。

2.2.2 穿刺成功后行CAG檢查中密切觀察患者的意識(shí)，傾聽(tīng)并重視患者的主訴：如胸痛、頭暈、心悸、出汗等，同時(shí)注意心電圖有無(wú)ST段下移或抬高、心動(dòng)過(guò)緩、室性心律失常等，如有異常及時(shí)告知術(shù)者予以相應(yīng)處理。本組1例患者造影過(guò)程中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，心率 50次/分(術(shù)前心率 70～80次/分)，立即通知醫(yī)生，考慮與冠脈內(nèi)一次性注入造影劑時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，暫停冠脈內(nèi)注入造影劑顯影并囑患者以腹部用力咳嗽，以利于冠脈內(nèi)造影劑的快速排空，5 min后患者心率恢復(fù)至72次/分。本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)不適癥狀，遵醫(yī)囑予以含服硝酸甘油0.5 mg后約2 min癥狀緩解。

2.2.3 開(kāi)始測(cè)量FFR之前注意將壓力傳感器放置在準(zhǔn)確的高度并加以固定（和心臟處于同一水平面上，胸骨下5 cm處），且為了保證壓力測(cè)量的準(zhǔn)確性術(shù)中不可隨意移動(dòng)傳感器的位置。

2.2.4 當(dāng)帶有壓力傳感器的壓力導(dǎo)絲頭端剛出指引導(dǎo)管開(kāi)口處時(shí)，注意提醒術(shù)者進(jìn)行主動(dòng)脈壓和壓力導(dǎo)絲壓力之間的校準(zhǔn)，使壓力差值在±9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之內(nèi)，如差值超過(guò)該范圍則需調(diào)整壓力傳感器的位置并沖洗指引導(dǎo)管，以減少差值。本組2例差值＞9 mmHg，1例患者偏胖，體重約130 kg，1例偏瘦體重＜45 kg，通過(guò)調(diào)整壓力傳感器的高度后使差值縮小至2 mmHg。

2.2.5 精確配制藥物濃度，ATP常用劑量0.14 mg/kg·min,嚴(yán)格給藥劑量及時(shí)間，本組1例患者手術(shù)過(guò)程中因手臂過(guò)度彎曲造成靜脈通路不暢，為減少手術(shù)時(shí)間遂行冠脈內(nèi)給藥，一般多采用靜脈給藥。因術(shù)中應(yīng)用ATP誘發(fā)冠狀動(dòng)脈最大充血相，是最強(qiáng)的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑之一，其不良反應(yīng)有：短暫性的房室傳導(dǎo)阻滯和偶發(fā)竇性停搏及血壓下降，這些癥狀可在停藥后30～60 min消失[3]，所以要求護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，心率心律及血壓的變化。本組2例患者在靜脈給予ATP過(guò)程中，1例第20 s，1例第50 s出現(xiàn)心率較前明顯下降（給藥前80～90次/分，給藥后50～60次/分），血壓較前下降不明顯。立即通知術(shù)者，暫停ATP輸注，密切觀察10～15 min后逐漸恢復(fù)。

2.2.5.1 靜脈給藥方法 靜脈給藥濃度為1 mg/mL：將4 ml ATP(20 mg/2 mL)+36 mL生理鹽水用于注射泵；10 mLATP(20 mg/2 mL)+90 mL生理鹽水用于輸液泵。按140 ug/kg·min經(jīng)股靜脈或肘正中靜脈給藥，靜脈給藥速度(mL/h)=體重(kg)×8.4，給藥時(shí)間≤2 min。

2.2.5.2 冠脈內(nèi)給藥方法 冠脈內(nèi)給藥濃度為40 ug/mL：取2 mL ATP(20 mg/2 mL)加入500 mL生理鹽水配制，左冠狀動(dòng)脈給予 1.5 mL(即 60 ug)，右冠狀動(dòng)脈給予 1 mL(即40 ug)，以彈丸式注射快打快充，第一次給藥從最小劑量20 ug(0.5 mL)開(kāi)始。本組1例患者因肘正中靜脈通路欠暢通，經(jīng)由術(shù)者于冠脈內(nèi)給藥。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 維持生命體征平穩(wěn) 給予心電血壓監(jiān)護(hù)每小時(shí)記錄1次。保持呼吸道通暢，給予吸氧3 L/min。本組49例患者生命體征較術(shù)前均無(wú)明顯改變，1例患者因植入支架后輕度不適引起情緒過(guò)度緊張導(dǎo)致血壓較術(shù)前升高（術(shù)前血壓130/80 mmHg,術(shù)后170/90 mmHg，）經(jīng)予以異舒吉對(duì)癥擴(kuò)冠，并安慰患者向其講解支架手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，術(shù)后4 h患者不適癥狀緩解，血壓恢復(fù)至術(shù)前水平130/80 mmHg。

2.3.2 拔除鞘管的護(hù)理 密切觀察患者心率血壓的變化注意傾聽(tīng)患者不適的主訴并查找原因，本組1例患者在拔除股動(dòng)脈鞘管壓迫穿刺點(diǎn)時(shí)因迷走神經(jīng)張力增高引起心率減慢，血壓下降患者出現(xiàn)面色蒼白，出汗并主訴心悸頭暈，立即稍放松壓迫點(diǎn)壓力以不出血為標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)快速補(bǔ)液后患者癥狀緩解。

2.3.3 做好穿刺部位的護(hù)理 密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫、滲血、滲液；肢端皮膚顏色、溫度、感覺(jué)等；股動(dòng)脈穿刺者注意足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，并與對(duì)側(cè)搏動(dòng)的強(qiáng)弱比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)異常。本組1例經(jīng)股動(dòng)脈途徑者出現(xiàn)患側(cè)肢端皮溫下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)及術(shù)前減弱，穿刺點(diǎn)干燥無(wú)滲出未見(jiàn)血腫，立即通知醫(yī)生予以稍放松壓迫的彈力繃帶并加強(qiáng)肢端的保溫，半小時(shí)后患者肢端皮溫恢復(fù)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)同對(duì)側(cè)，24 h后患者穿刺傷口愈合良好未見(jiàn)異常。

2.3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 將水杯放置患者易取處，鼓勵(lì)適當(dāng)多飲水以利于造影劑的排出，降低腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。飲食應(yīng)清淡，易消化，如面湯，粥等，避免進(jìn)甜食、牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，以免引起腸脹氣，增加患者的不適。

3 小結(jié)

對(duì)可引起心肌缺血導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛癥狀的心血管狹窄病變可以通過(guò)支架術(shù)緩解癥狀，改善生活質(zhì)量和降低長(zhǎng)期心臟事件發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)不誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變進(jìn)行處理并不能改善缺血、癥狀和預(yù)后。FFR則可以直觀證明血管的狹窄部分是否引起了心肌缺血從而指導(dǎo)治療，可以顯著的改善患者的預(yù)后和降低醫(yī)療費(fèi)用。準(zhǔn)確測(cè)量FFR需要護(hù)士熟練掌握該系統(tǒng)的連接、校準(zhǔn)、版面操作及手術(shù)步驟，準(zhǔn)確的給藥途徑及相應(yīng)的給藥濃度，熟知操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，掌握對(duì)癥處理的技能，取得正確的FFR數(shù)值，更好的配合術(shù)者完成手術(shù)。

〔1〕 李勇，任法新，方毅民.臨界血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)中度冠狀動(dòng)脈病變治療的臨床價(jià)值[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011,5（9）：2704-2706.

〔2〕 Christou MA，Siontis GC，Katrisis DG，et al.Meta-analysis of fractional flow reserve versus quantitative coronary angiography and noninvasive imaging for evaluation of myocardial ischemia[J].AmJ Cardiol,2007,99(4):450-456.

〔3〕 Tonino PA,De Bruyne B,Pijls NH,et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention[J].N Engl J Med,2009,360(3):213-224.