王 敬

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

拇指旋轉(zhuǎn)撕脫損傷多由于違章戴手套操控機(jī)床時(shí)手套被高速轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器纏繞，連同拇指一起卷入機(jī)器，患者反射性回抽所致。由于離斷拇指的血管、神經(jīng)、肌腱被大段抽出，使用常規(guī)手術(shù)方法很難再植成功[1]，我院采用改良后的切取前臂掌側(cè)靜脈倒置后橋接吻合橈動(dòng)脈腕背支和拇尺掌側(cè)固有動(dòng)脈對(duì)17例患者行拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植術(shù)，再植拇指外觀滿意，指甲生長良好，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2013年12月收治17例拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷患者，男11例，女6例，年齡21～47歲。右手13例，左手4例。其中和面機(jī)絞傷2例，繩索絞帶傷3例，機(jī)器卷入撕脫傷12例。皮膚撕脫平面自掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)到掌骨頸平面，背側(cè)掌骨頸至第一掌腕關(guān)節(jié)平面，拇長屈肌腱及伸肌腱均從腱腹交界處抽出，骨離斷均位于掌指關(guān)節(jié)水平。17例患者拇指斷面軟組織損傷嚴(yán)重，均于受傷2～6 h行急診再植手術(shù)。17例患者再植拇指全部成活。其中1例于手術(shù)后6 h因疼痛及緊張出現(xiàn)動(dòng)脈危象，經(jīng)保守治療無效后于手術(shù)后12 h行手術(shù)探查，術(shù)中見拇尺掌側(cè)固有動(dòng)脈和移植靜脈吻合口有血栓形成，重新吻合后血液供應(yīng)良好，拇指成活良好。其余16例病情穩(wěn)定，觀察期內(nèi)拇指顏色紅潤，張力適中，傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，患者對(duì)拇指外觀及功能恢復(fù)均滿意。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在臂叢麻醉下進(jìn)行。患側(cè)上臂扎氣壓止血帶，在顯微鏡下對(duì)血管、神經(jīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)。選用1.0 mm或1.2 mm克氏針固定骨折部位，CB機(jī)透視下行骨折解剖對(duì)位。選用3-0或5-0肌腱吻合線將拇長屈肌腱、伸肌腱斷端與腱鞘或周圍軟組織縫合，其中環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)拇長屈肌腱，示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)拇長伸肌腱。于鼻咽窩處暴露橈動(dòng)脈、腕背動(dòng)脈，按照缺損長度切取同側(cè)前臂掌側(cè)淺靜脈，根據(jù)血管經(jīng)度、管壁厚度選用7-0、8-0、9-0、10-0血管吻合線吻合拇尺掌側(cè)固有動(dòng)脈和橈動(dòng)脈腕背支，吻合2～3條指背動(dòng)脈。術(shù)中觀察血液供應(yīng)良好，CB機(jī)再次透視，骨折對(duì)位滿意，沖洗傷口，縫合。

2 手術(shù)配合

2.1 心理護(hù)理 由于工作中突然發(fā)生意外傷害，加之劇烈的疼痛，本組患者10例出現(xiàn)極度恐懼，7例不接受、擔(dān)心手術(shù)是否成功及功能恢復(fù)、能否繼續(xù)工作等問題。心理反應(yīng)使交感神經(jīng)興奮，引起末梢血管收縮痙攣，血流減慢，導(dǎo)致發(fā)生血運(yùn)障礙，不利于創(chuàng)傷組織和吻合血管的修復(fù)[2]。手術(shù)室護(hù)士耐心細(xì)致、熱情周到，講解情緒穩(wěn)定對(duì)手術(shù)成功的重要性，介紹手術(shù)醫(yī)生及其手術(shù)成功病例，讓患者接受現(xiàn)實(shí)，適時(shí)的加以鼓勵(lì)，使患者積極調(diào)整心態(tài)，減少情緒波動(dòng)引起的血管痙攣。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 斷指處理 術(shù)前將完全離斷的手指放置病理袋內(nèi)，注明患者姓名、離斷時(shí)間及部位。放置2～6℃冰箱冷藏保存，禁止將斷指直接放入冰塊或冰水中。

2.2.2 清創(chuàng) 麻醉生效后，患肢上臂捆綁氣壓止血帶，術(shù)者戴手套，無菌敷料遮蓋傷口，修剪指甲，去除指甲周圍污垢。無菌軟毛刷蘸無菌皂液刷洗傷口周圍皮膚至備皮范圍2遍，更換無菌軟毛刷及無菌皂液再次刷洗傷口周圍皮膚至備皮范圍1遍，無菌生理鹽水沖洗。去除遮蓋敷料，用無菌生理鹽水及3%雙氧水交替沖洗2～3遍至傷口無明顯污垢，沖洗時(shí)抬高患肢，勿讓污水流入創(chuàng)面，最后用無菌棉布擦干皮膚。完全離斷的手指刷洗流程同前。

2.2.3 消毒鋪巾 患肢中上1/3處捆綁氣壓止血帶，與皮膚接觸部墊棉墊。開放傷口消毒原則按照自潔至污，從傷口周圍皮膚到傷口處。先上臂、前臂再到手依次以0.5%碘伏消毒液消毒皮膚2遍，待皮膚干燥后更換消毒鉗再次以0.5%碘伏消毒液消毒皮膚1遍，選用一次性手術(shù)包及手科專用可透光平板手術(shù)車行手部外展鋪單方式。

2.2.4 用物準(zhǔn)備 擴(kuò)創(chuàng)包、一次性手術(shù)包、血管夾、顯微吻合器、血管神經(jīng)肌腱吻合線、止血帶、打氣表、CB機(jī)、顯微鏡、擴(kuò)創(chuàng)車、手科專用可透光平板手術(shù)車、平頭針頭、注射器、溫鹽水、肝素鹽水、解痙抗凝藥（罌粟堿、肝素）。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 保溫 保溫是預(yù)防血管痙攣的重要措施，可防止低溫引起局部組織水腫，改善患肢血液循環(huán)，利于血管吻合?？刂剖中g(shù)室溫度在22～24℃，相對(duì)濕度50%～60%[3]。使用溫鹽水紗布包裹受傷皮膚及斷指，輸注液體時(shí)進(jìn)行加溫處理。

2.3.2 清創(chuàng) 徹底的清創(chuàng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。壞死組織殘留會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的感染以及血管栓塞，影響傷口愈合和再植手指的存活。手術(shù)中注意由淺入深清除受污染的組織、異物失去活力的組織。用安爾碘洗液或苯扎氯胺與無菌生理鹽水交替反復(fù)沖洗傷口。手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士更換無菌手套，更換清創(chuàng)器械，手術(shù)區(qū)更換或加蓋無菌治療巾。

2.3.3 血管吻合 沖洗血管床是吻合血管的必要準(zhǔn)備，也是檢查血管完整性的方法。器械護(hù)士用注射器連接平頭針頭抽取肝素鹽水備用，再次檢查血管夾彈性和完好性，血管夾閉合吻合血管，平頭針插入血管斷端注入肝素鹽水沖洗直至斷面及回流靜脈流出清亮的液體。準(zhǔn)備血管吻合線置于溫鹽水紗布上傳遞給術(shù)者，使用過的血管吻合針為防止丟失粘貼在無菌手術(shù)膜內(nèi)，便于術(shù)后清點(diǎn)，術(shù)中始終使用溫鹽水紗布以防止血管痙攣，并配合使用解痙抗凝藥。

2.3.4 止血帶 上肢止血帶壓力范圍為300～350 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),也可根據(jù)患者收縮壓加150 mmHg打壓，打壓后巡回護(hù)士準(zhǔn)確記錄起始時(shí)間，1h為松放的最佳時(shí)間。提前5～10 min提示手術(shù)醫(yī)生，此時(shí)如無法松放，間隔5～10min再次提示，不能超過1.5 h。松放間隔最少10 min方可再次打壓，此時(shí)段巡回護(hù)士再次檢查止血帶內(nèi)襯墊是否潮濕及皺褶，有無松動(dòng)患者皮膚受壓情況等。術(shù)中反復(fù)多次打壓遵循多加一次打壓時(shí)間較上次縮短5～10 min，間隔時(shí)間增加5～10 min的原則，巡回護(hù)士如實(shí)記錄隨訪記錄單。17例患者術(shù)中均無松動(dòng)，止血帶處皮膚無壓瘡發(fā)生。

2.3.5 顯微鏡 由于顯微鏡為高值精密儀器因此應(yīng)相對(duì)固定手術(shù)間，每次使用登記運(yùn)行情況、使用時(shí)間等。顯微鏡使用的光源超過5 000 w功率使用中注意如較長時(shí)間（＞2 h）光源接口過熱應(yīng)關(guān)閉光源30 min至完全冷卻后再使用。

2.3.6 包扎 手術(shù)結(jié)束無菌敷料包扎傷口注意拇指端外露，便于觀察皮膚色澤、皮膚溫度及血運(yùn)情況，包扎不可過緊，防止血管痙攣及影響血運(yùn)。

3 體會(huì)

通過對(duì)17例采用改良后的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植術(shù)患者的手術(shù)配合。術(shù)前心理疏導(dǎo)使患者情緒穩(wěn)定，手術(shù)過程中的室溫調(diào)節(jié)和患指保溫，有效防止血管痙攣。充足的術(shù)前準(zhǔn)備、斷指術(shù)前低溫保存、有效使用顯微鏡、氣壓止血帶合理使用準(zhǔn)確記錄是再植手術(shù)的重要步驟。徹底清創(chuàng)是傷口一期愈合的關(guān)鍵，血管吻合的成敗直接影響再植成功率。

〔1〕 李瑞華，闞世廉，高燕新，等.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷的再植術(shù)式改進(jìn)[J].中華骨科雜志，2012，32（12）：1157-1160.

〔2〕 李麗.小腿脫套傷患者皮膚原位回植術(shù)后的護(hù)理 [J].天津護(hù)理，2013,21（4）：317-318.

〔3〕 侯艷虹，佟煥，唐利娟.小兒下肢黑痣切除自體皮移植手術(shù)的護(hù)理配合[J].天津護(hù)理，2012,20（4）：230-231.