劉茉莉 孫 鏑

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

劉茉莉 孫 鏑

目的 探討胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期的綜合護(hù)理干預(yù)在患者康復(fù)中的應(yīng)用。方法 對(duì)2013年6月至2015年6月在我院接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的335例患者的術(shù)后康復(fù)情況與綜合性護(hù)理干預(yù)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 全組患者主要并發(fā)癥的發(fā)生率為18．5%，乳糜胸3例，心律失常12例，肺部感染20例，肺不張2例，吻合口瘺5例，吻合口狹窄11例，胃排空障礙4例，術(shù)后二次手術(shù)止血3例，聲音嘶啞2例，全組患者除1例因食管氣管瘺死亡外，均康復(fù)出院。結(jié)論 加強(qiáng)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期的綜合護(hù)理干預(yù)有利于患者康復(fù)、減少術(shù)后病死率、提高患者生活質(zhì)量。

胸腹腔鏡；食管癌；護(hù)理體會(huì)

食管癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，其目前的治療方式仍是以外科手術(shù)為主的綜合治療。傳統(tǒng)手術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較窄。微創(chuàng)食管癌根治術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后患者生活質(zhì)量高、拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥且不增加患者費(fèi)用，被證實(shí)為安全、可行。我院自2007年開展微創(chuàng)食管癌根治術(shù)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的豐富，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，現(xiàn)回顧性分析近兩年的患者資料，護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月至2015年6月在我院接受胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的335例患者，其中胸內(nèi)吻合253例，頸部吻合82例，男性243例，女性92例，年齡36-82歲，術(shù)前均行血常規(guī)、生化、凝血象、免疫組合、心肺功能等檢查，了解患者一般情況。胸部、上腹部增強(qiáng)CT檢查，了解腫瘤大小、有無外侵、轉(zhuǎn)移等，食道造影、胃鏡活檢確診。

1.2 方法 全組均在雙腔氣管插管全身麻醉下完成完全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)，包括食管、胃游離，現(xiàn)代二野淋巴結(jié)清掃（全縱隔+腹野）[1，2]及消化道重建（胸內(nèi)或左頸），所有患者手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開放。術(shù)后均放置胃腸減壓，鼻飼管（經(jīng)鼻置入十二指腸或空腸造瘺），胸腔引流管、縱隔引流管。術(shù)前予以充分的心理宣教及呼吸道、消化道準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密心電、血壓、血氧、生命體征監(jiān)測，注意各引流管護(hù)理，觀察引流量及顏色，協(xié)助患者咳嗽、排痰，協(xié)助、督促其適量活動(dòng)，合理加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)經(jīng)常心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理方法

1.2.1.1 心理護(hù)理 患者住院手術(shù)，緊張、焦慮的情緒在所難免，有研究證實(shí)心理狀態(tài)的好壞直接關(guān)乎的患者的康復(fù)。對(duì)于來自社會(huì)不同階層，文化層次不同，經(jīng)濟(jì)狀況不同，人生觀價(jià)值觀均有的差別的患者，對(duì)于疾病有著不同的認(rèn)識(shí)與擔(dān)憂，這就需要我們護(hù)士要與患者充分交流，消除患者的緊張顧慮，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，制定合理的、個(gè)性化的心理護(hù)理方案。同時(shí)告知患者及家屬手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，若患者恢復(fù)不順利，讓其心理上有充分準(zhǔn)備，減少不必要的糾紛。

1.2.1.2 呼吸道護(hù)理 吸煙的患者，術(shù)前應(yīng)戒煙兩周，加強(qiáng)肺功能鍛煉，通過肺功能檢測，了解肺功能儲(chǔ)備情況。指導(dǎo)患者鍛煉正確有效的咳嗽、咳痰。對(duì)于肺功能中-重度損害的患者，術(shù)前檢測血?dú)夥治?，予以低流量吸氧、霧化等處理。痰多的患者，必要時(shí)使用抗生素。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 麻醉后護(hù)理 麻醉師送入病房后，首先觀察患者神志、呼吸、脈搏等情況，后給予持續(xù)吸氧、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，觀察各引流管位置、深度、是否通常、引流情況，麻醉清醒后給予半臥位，協(xié)助其咳嗽排痰，必要時(shí)予以吸痰。

1.2.2.2 呼吸道管理 肺部感染是食管癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，可能與患者術(shù)中雙腔支氣管插管至支氣管損傷較大、分泌物增多，術(shù)中肺萎陷至肺皰張力減低，及術(shù)中操作壓迫、鉗夾肺組織等至其水腫均不利于痰的咳出，再加上患者術(shù)后疼痛、術(shù)中對(duì)迷走神經(jīng)肺支的損傷使患者咳嗽咳痰無力，術(shù)后常規(guī)定時(shí)協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰，予以氣道霧化，保持胃腸減壓通暢，患者半臥位，減少反流誤吸的發(fā)生，特別存在喉返神經(jīng)損傷的患者，必要時(shí)床邊吸痰、氣管切開吸痰等。

1.2.2.3 引流管的護(hù)理 食管癌術(shù)后引流管較多，包括胃腸減壓管、鼻腸管、胸腔引流管、深靜脈留置管，首先要保證各引流管的妥善固定，避免移位、脫落。定時(shí)觀察引流管是否通常，避免扭曲、打折，觀察水封瓶的離體高度，避免水封瓶內(nèi)的液體逆流，觀察各引流管引流的量及顏色，是否漏氣等。

1.2.2.4 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛增加患者恐懼感，且使心率增快、壓升高、患者煩躁不安，影響患者休息，減低免疫力，影響患者可是排痰，增加心律失常、肺部感染等并發(fā)癥的機(jī)率，因此做好疼痛護(hù)理至關(guān)重要，對(duì)于血壓不低清醒的患者可以給予持續(xù)鎮(zhèn)痛[4]。

1.2.2.5 主要并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 食管癌術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥包括：肺部感染、心律失常、血胸、乳糜胸、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷等。臨床上，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時(shí)完成影像學(xué)檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血象、電解質(zhì)、肝腎功能變化。做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血以期盡早處理，對(duì)于痰多、發(fā)熱的患者，及時(shí)行痰培養(yǎng)檢查，加強(qiáng)抗感染治療。保持水鹽、電解質(zhì)平衡及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，心律失常予以抗心律失常藥物處理[5]。

1.2.2.6 康復(fù)護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo) 麻醉清醒后即可督促病人在床上行四肢屈伸、翻身等活動(dòng)，病人家屬也可通過給患者按摩等方式使患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，避免靜脈栓塞、褥瘡的發(fā)生，術(shù)后早期下床活動(dòng)有利于痰的咳出，減少肺不張、肺部感染，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增加食欲，預(yù)防術(shù)后腹脹和便秘。促進(jìn)排尿功能恢復(fù)，防止尿潴留[6]。但每次下床活動(dòng)時(shí)，均要有人陪同，每一步均應(yīng)在無頭暈、心慌、胸悶的前提下進(jìn)行，防止體位性低血壓造成的頭暈、眼睛發(fā)黑而暈倒。

2 結(jié)果

全組患者主要并發(fā)癥的發(fā)生率為18.5%，乳糜胸3例，心律失常12例，肺部感染20例，肺不張2例，吻合口瘺5例，吻合口狹窄11例，胃排空障礙4例，術(shù)后二次手術(shù)止血3例，聲音嘶啞2例，全組患者除1例因食管氣管瘺死亡外，均康復(fù)出院。

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使其在胸外科疾病的治療中，優(yōu)勢凸顯。以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，手術(shù)指征相對(duì)較寬的優(yōu)勢在臨床上被廣泛應(yīng)用。患者的康復(fù)不僅要依賴外科技術(shù)的成熟，加上優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合，更能減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，加快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，提高患者生活質(zhì)量。

[1]Watanabe M Baba Y,Nagai Y,et al．Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer:an updated review[J]．Surg Today,2013,43:237-244．

[2]吳漢然,解明然,柳常青,等．微創(chuàng) Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù)治療胸中下段食管癌近期療效比較 [J]．中華胸心血管外科雜志,2014,30：649-652．

[3]沈麗．電視胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)29例圍手術(shù)期護(hù)理[J]．齊魯護(hù)理雜志,2014,20(4):87-88．

[4]朱佳妮,張波．胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(1):143-145．

[5]梁娜．46例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J]．山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,02:64-65．

[6]張鷹．胸腹腔鏡下胸腹聯(lián)合食管癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J]．上海護(hù)理,2015,04:48-50．

[7]周曉燕．胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J]．吉林醫(yī)學(xué),2014,30:6795-6796．

作者單位：230001安徽省立醫(yī)院南區(qū)胸外科

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