李燕敏 趙文霞

肝硬化營養(yǎng)支持及中醫(yī)相關(guān)研究

李燕敏 趙文霞*

營養(yǎng)不良是影響肝硬化的重要因素之一，本文就肝硬化營養(yǎng)不良的病因、評價、治療及中醫(yī)方面的研究進展進行綜述。

肝硬化；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)支持；中醫(yī)

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征，臨床上晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血等。營養(yǎng)不良與肝臟各種并發(fā)癥有關(guān)，營養(yǎng)不良是指因能量攝入不足及營養(yǎng)素缺乏導致機體生理功能改變和不良臨床結(jié)局的狀態(tài)[1]。有研究表明，住院肝硬化患者81%蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良[2]。營養(yǎng)不良嚴重影響肝硬化的治療和預后。

1 肝硬化營養(yǎng)不良的原因

肝病患者尤其是一些慢性和重癥肝?。ㄈ绺斡不?、肝衰竭、肝癌等）患者普遍存在營養(yǎng)不良。這些肝病患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的原因是多方面因素共同作用的結(jié)果。

1.1 營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足 食欲減退、惡心、嘔吐、和大量腹水等可導致飲食攝入不足。一些醫(yī)源性因素，如因肝性腦病給予低蛋白飲食，因進行各種檢查禁食等，均可加重營養(yǎng)不良。

1.2 營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常 肝臟是機體營養(yǎng)物質(zhì)代謝中心，肝損傷會引起蛋白質(zhì)分解和支鏈氨基酸利用增加、尿素生成減少、肝和骨骼肌糖原合成減少、糖異生增加、葡萄糖耐量降低和胰島素抵抗、脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮體生成增多等[3]。

1.3 營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙 肝硬化患者由于門靜脈高壓，可出現(xiàn)胃腸道淤血水腫、腹水等，導致營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙。

2 肝硬化營養(yǎng)不良的評價方法

2.1 主觀整體評估法 主要評估內(nèi)容包括近兩周體重變化、飲食攝入量、胃腸道癥狀、日常活動能力、體格檢查等方面。

2.2 營養(yǎng)風險篩查 主要包括體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、近期體重變化、飲食攝入情況和疾病的嚴重程度。

2.3 人體測量學參數(shù) 人體測量學指標主要包括BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍。

2.4 其他評價方法 實驗室指標如白蛋白、前白蛋白、肌酐-身高指數(shù)、血液淋巴細胞計數(shù)等也可作為評價肝臟營養(yǎng)不良的指標。白蛋白、前白蛋白可反映肝臟合成功能；肌酐-身高指數(shù)可反映肌肉蛋白儲備情況[4]。外周血淋巴細胞計數(shù)反應機體的免疫功能，營養(yǎng)不良的患者常會伴隨免疫功能下降[5]。楊筠認為單一指標評定營養(yǎng)狀況有一定的局限性[6]。沈秋月等建議綜合各種評價方法[7]。

3 營養(yǎng)支持治療

3.1 蛋白質(zhì)的補充 有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者需要蛋白質(zhì)劑量為1.2 g/kg·d-1，肝性腦病患者不推薦短暫限制蛋白質(zhì)。有研究發(fā)現(xiàn)，限制蛋白質(zhì)攝入導致內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解，伴隨血氨濃度的增加，導致肝性腦病的加重。

3.2 脂肪和葡萄糖的攝入 肝硬化患者能量需求是基礎(chǔ)代謝率的1.3倍[8]。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會關(guān)于肝病腸內(nèi)營養(yǎng)建議[9]35-40 kcal/kg·d-1的能量攝入。適量脂肪乳可改善肝功能，但脂肪的熱量不宜超過總供給熱量的30%[10]。

3.3 微量元素、維生素、電解質(zhì)等的補充 合理補充鈣和維生素D，可改善晚期肝病患者骨質(zhì)疏松癥；合理補充維生素K可改善失代償期肝硬化患者的凝血功能[10]。合并腹水的患者應限制鈉的攝入≤2g/d[11]。

4 肝硬化的中醫(yī)認識

肝硬變是臨床常見病、疑難病，歸屬于中醫(yī)“積聚”、“臌脹”、“脅痛”、“黃疸”等范疇[12]。曹藝[13]認為濕熱邪毒久羈于肝，肝郁失疏，肝氣乘脾，脾氣損傷，肝腎陰虧，瘀血留結(jié)，漸漸正虛瘀結(jié)，而成肝硬化；病機應歸結(jié)為本虛標實，陰陽失調(diào)；治療上關(guān)鍵是益氣健脾和滋養(yǎng)肝腎。錢靜燕[14]認為肝硬化腹水時本病屬本虛標實之證，虛實夾雜，水濕內(nèi)停，瘀血阻絡為標，脾氣虛為本。徐喜玲[15]認為肝炎后肝硬變的病機為正氣不足，感染濕熱疫毒；治療上以健脾補腎、益氣養(yǎng)陰為本。成冬生[16]認為鼓脹為本虛標實之證，本虛為脾腎陽虛，標實為氣滯、血瘀、水停腹中；周揚[17]等認為肝腎陰虛是肝硬化本虛標實、瘀虛共存病機中的中心病機。劉嘉輝[18]等的研究發(fā)現(xiàn)用藥多以益氣健脾為主。李健[19]認為中藥（溫脾消水方）內(nèi)服聯(lián)合中藥穴位貼敷法＋TDP照射治療肝硬化腹水效果顯著；郭敏[20]等認為以苓桂術(shù)甘湯合三甲散聯(lián)合臍貼方式治療肝硬化腹水效果滿意。

5 結(jié)語

作為影響肝硬化預后的重要因素，營養(yǎng)不良越來越受到重視，通過多種營養(yǎng)評估方法，及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良并適當?shù)呐R床干預措施有助于改善肝硬化的預后。中醫(yī)對肝硬化營養(yǎng)不良有其獨特的方法。

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作者單位：450000河南中醫(yī)學院（李燕敏）；450008河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（趙文霞）

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*通訊作者：趙文霞