荊文華綜述，陳學(xué)順審校

0 引 言

近年來，如何培養(yǎng)與評價護理專業(yè)學(xué)生的臨床能力已成為護理教育關(guān)注的熱點。所謂臨床能力，是指在醫(yī)療、護理服務(wù)機構(gòu)中為服務(wù)對象提供護理服務(wù)的能力，是臨床知識、技能、經(jīng)驗、思維、職業(yè)態(tài)度等的綜合體現(xiàn)。臨床能力的評價是檢驗學(xué)生臨床綜合能力和教育質(zhì)量最直接、客觀、有效的手段［1-3］。

傳統(tǒng)臨床能力評價大多采用理論、護理操作技能、床邊考試等形式。醫(yī)學(xué)教育評價理論認(rèn)為，理論考試難以評價護理學(xué)生運用知識護理患者的能力;技能考試考核內(nèi)容形式單一、覆蓋面窄;床邊考試側(cè)重于評價學(xué)生實際臨床護理能力，但病例選擇隨意性大、難易程度不易控制，并且隨著患者法律意識的增強，患者拒絕護理學(xué)生操作等原因?qū)е麓策吙荚嚥灰讓嵤?。與傳統(tǒng)考試相比，客觀結(jié)構(gòu)化考試(objective structured clinical examination，OSCE)是一種“模塊化、結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化”的臨床考試框架，考試更加全面、客觀。它是指受試者在臨床模擬情境下，對各考站內(nèi)的模型、標(biāo)準(zhǔn)化患者進行臨床操作，并獲得測試成績，是兼顧知識、技能和態(tài)度的綜合臨床能力評估方法［4］。

自1975 年Harden 率先提出客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，并于1984 年首次應(yīng)用于北美護理領(lǐng)域后，OSCE已成為一種新型的、最有效的臨床綜合能力評價方法［5］。然而其在我國護理教育領(lǐng)域尚處于起步階段，標(biāo)準(zhǔn)化病例數(shù)量不充足、考站和考試內(nèi)容設(shè)置尚欠科學(xué)合理、標(biāo)準(zhǔn)化患者演繹不夠逼真、考核評價尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等都是OSCE 實施過程中需要護理教育研究者亟待解決的問題。本文就護理臨床能力的內(nèi)涵、護理客觀化結(jié)構(gòu)考試設(shè)計及其在護理臨床能力培養(yǎng)與評價中的實施應(yīng)用和效果評價等方面進行綜述。

1 護理臨床能力的內(nèi)涵

我國高等護理教育的目標(biāo)是培養(yǎng)實用性的高級護理人才，臨床能力是護理本科生必須具備的職業(yè)核心能力。它是系統(tǒng)、全面培養(yǎng)與評價護理學(xué)生臨床能力的依據(jù)和根本，然而護理臨床能力的定義及其構(gòu)成目前尚未達成統(tǒng)一認(rèn)識。學(xué)者普遍認(rèn)為護理臨床能力是護理學(xué)生將所學(xué)的知識、技能和態(tài)度在特定的臨床活動或情境中進行類化遷移與整合所形成的能完成一定護理任務(wù)的能力［6］。

南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院參照臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)對臨床能力的界定，結(jié)合護理學(xué)專業(yè)特點，應(yīng)用德爾菲法對護理本科生的臨床能力構(gòu)成亦進行了界定，包括基本能力、實踐能力、拓展能力3 個層次以及護理評估能力、健康教育能力、分析決策能力、技術(shù)操作能力、臨床教學(xué)能力、臨床管理能力、臨床科研能力、溝通交流能力、自主學(xué)習(xí)能力和合作能力等［7］。

2 OSCE 在護理臨床能力培養(yǎng)與評價中的實施應(yīng)用

OSCE 是一項復(fù)雜的醫(yī)學(xué)教學(xué)評估系統(tǒng)，包括考站設(shè)置、病例設(shè)計、標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)、考試實施、制定考核標(biāo)準(zhǔn)等。

2.1 護理OSCE 設(shè)計

2.1.1 考站設(shè)置 實際上，OSCE 不是一種具體的考核方法，它只提供一種客觀有序、有組織的考核框架，學(xué)校、醫(yī)院等可根據(jù)考核要求和目標(biāo)設(shè)置相應(yīng)的考站，充實考核內(nèi)容及考核方法?？颊镜臄?shù)量和不同站點間的任務(wù)可直接影響OSCE 的可靠性和有效性，數(shù)量過少，所得的考試結(jié)果就不能達到有效評價的目的，但是如果考站數(shù)量過多，考試時間過長，易導(dǎo)致其可操作性差。

研究表明，考站數(shù)量一般以8 ～16 個為宜，山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院通過對護理臨床能力的界定，結(jié)合其考試大綱設(shè)置了13 個考站，包括護理操作技能、護理程序應(yīng)用、小組綜合能力、職業(yè)態(tài)度與評判性思維等［7-8］。

2.1.2 設(shè)計護理標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)病例，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化患者護理標(biāo)準(zhǔn)化病例(nursing standardized cases，NSC)是指根據(jù)臨床實際情境，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化設(shè)計的臨床真實案例，其考核內(nèi)容涵蓋所有臨床護理問題，用于綜合評價護理學(xué)生專業(yè)知識的臨床應(yīng)用能力［7］。其設(shè)計原則主要是選擇臨床常見病例，模擬臨床實際情境，從而真實、全面考察學(xué)生分析問題、解決問題等能力。

研究者認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients，SP)是OSCE 最重要的組成部分，標(biāo)準(zhǔn)化患者扮演者經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確、逼真模擬臨床患者真實情況是保證OSCE 有效性的關(guān)鍵，可以使OSCE 考核更加客觀、全面［9］。由于標(biāo)準(zhǔn)化患者招募困難且需經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，一些醫(yī)學(xué)院校開始培訓(xùn)教師或?qū)W生作為簡易標(biāo)準(zhǔn)化患者(simple simulation patient，SSP)，并將其引入OSCE，以此來提高培訓(xùn)效果和縮短培訓(xùn)周期，提高學(xué)生臨床評估、護患溝通能力，提高教學(xué)質(zhì)量。

姜敏等［8］依據(jù)《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》，結(jié)合護理學(xué)專業(yè)特點及教學(xué)大綱相關(guān)要求，采用臨床實際情境設(shè)計護理標(biāo)準(zhǔn)化病例，并且由標(biāo)準(zhǔn)化患者根據(jù)護理標(biāo)準(zhǔn)化病例資料演繹不同“患者”，引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生臨床應(yīng)用能力。

2.2 護理OSCE 實施

2.2.1 OSCE 應(yīng)用于護理臨床能力培養(yǎng) OSCE 模式是改革護理教學(xué)和考核的新思路，應(yīng)該做到“教、考、用”一體化，突出護理臨床能力的培養(yǎng)。Markey 和Browne［10］與Bosse［11］研究發(fā)現(xiàn)OSCE 除了作為教學(xué)效果的評價手段外，還可用于教學(xué)和評估，提升課堂和臨床教師對教學(xué)的關(guān)注度，對教學(xué)起導(dǎo)向作用。

第二軍醫(yī)大學(xué)護理學(xué)院在專業(yè)課程教學(xué)和臨床實習(xí)中引入基于標(biāo)準(zhǔn)化患者的OSCE，使其具有兼顧教學(xué)和評價雙重功能［8］。一方面在專業(yè)課程教學(xué)中，借助標(biāo)準(zhǔn)化患者、臨床模擬情境進行專業(yè)知識、臨床技能教學(xué)，使學(xué)生獲得感性認(rèn)識，培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì);另一方面，在臨床實習(xí)過程中，各科室根據(jù)本科室專病特點設(shè)置OSCE，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。此外，通過角色扮演和真實臨床應(yīng)激事件的模擬提高學(xué)生的應(yīng)變能力，并且使學(xué)生更好地體驗移情，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)情感。教師亦可將學(xué)生的薄弱之處、易出現(xiàn)的問題反饋于臨床教學(xué)過程，從而激發(fā)教、學(xué)雙方面的內(nèi)在動力，促進教師研究和改進教學(xué)策略，達到教學(xué)相長的目的。

2.2.2 OSCE 應(yīng)用于評價護理臨床能力 OSCE 的基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測驗”，通過標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬臨床情境不僅是受試者臨床能力的客觀評價方法，也是知識、技能與態(tài)度并重的臨床能力評估方法［12］?！稅鄱”ば浴泛汀度蜥t(yī)學(xué)教育最低基本要求》就明確推薦采用OSCE 評價學(xué)生的臨床能力［13］。

經(jīng)過近幾年的實踐，國內(nèi)護理教育者認(rèn)為OSCE具有諸多傳統(tǒng)考試無法比擬的優(yōu)勢。傳統(tǒng)考試多采用理論、操作考試、床邊考核等形式，難以全面、客觀評價學(xué)生的綜合能力，如職業(yè)態(tài)度、臨床思維能力等。相比之下，OSCE 考核模式是全面、多元化的，考官根據(jù)考生對標(biāo)準(zhǔn)化患者的評估、診斷、計劃和采取的護理措施進行評價——考核學(xué)生的評估、實際操作能力;考生考試過程中，考官可以根據(jù)考生與標(biāo)準(zhǔn)化患者的溝通交流進行評價——考核學(xué)生的人際溝通能力、職業(yè)態(tài)度;標(biāo)準(zhǔn)化患者可按照病例要求模擬臨床突發(fā)情況，考官根據(jù)學(xué)生的反應(yīng)及處理方法進行評價——考核學(xué)生的應(yīng)變能力、分析問題、解決問題及評判性思維能力。為了拓寬OSCE 的應(yīng)用領(lǐng)域，研究者逐步將OSCE 應(yīng)用于護理本科畢業(yè)生、實習(xí)護士、新上崗或低年資護士的臨床能力評價［14-17］。

2.3 護理OSCE 效果評價 OSCE 能否準(zhǔn)確、客觀應(yīng)用于護理臨床能力培養(yǎng)和評價，其信度和效度是最有效的指標(biāo)［18-19］。信度即可靠性，是指通過同一考試重復(fù)測量同一受試者所得結(jié)果的一致性程度。效度即有效性，是指考試對其目標(biāo)評價特性能否準(zhǔn)確測量的程度，反映考試內(nèi)容與教學(xué)大綱、考試大綱的吻合程度，包括內(nèi)容和結(jié)構(gòu)有效性，內(nèi)容有效性的確定主要依靠專家判斷及足夠的站點支持，結(jié)構(gòu)有效性則表示綜合成績能廣泛反映受試者的能力，隨著受試者實踐經(jīng)驗的積累、考試成績的提升而得以支持。王海平等［20］對OSCE 的信度進行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外OSCE 的信度為0.7，將其用于臨床能力評估考試具有較好的可信度。

3 總 結(jié)

綜上所述，OSCE 逐漸被護理教育界視為有效促進教學(xué)和臨床能力的評價工具。護理教育者研究OSCE 不僅是要建立一個客觀評價護理臨床能力的考核體系，更為重要的是探索培養(yǎng)學(xué)生護理臨床能力的有效途徑。借助OSCE 法評價學(xué)生的臨床能力以檢驗教學(xué)效果，并及時把考試中發(fā)現(xiàn)的問題反饋于教學(xué)中，形成“教學(xué)-評價-反饋-改進教學(xué)-再評價-再反饋”的循環(huán)過程。這種以O(shè)SCE 思想精髓為指導(dǎo)的教學(xué)、考核一體化模式將是護理教育者今后研究的主要方向。然而，我國將OSCE 應(yīng)用于護理教學(xué)與考核尚處于探索階段，因此如何把握OSCE 的精髓，合理設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化病例、設(shè)置考站的數(shù)量和內(nèi)容、制定統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)仍需要護理教育者進一步探究。

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