馬濤

黑龍江省綏棱縣人民醫(yī)院,黑龍江綏棱 152200)

高血壓伴糖尿病的降壓治療探討

馬濤

黑龍江省綏棱縣人民醫(yī)院,黑龍江綏棱 152200)

國(guó)內(nèi)外高血壓治療指南都制定了比較詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn),針對(duì)臨床防治高血壓及合并糖尿病的治療觀念也具有比較明顯的變化。該研究針對(duì)高血壓伴糖尿病的降壓治療進(jìn)行較深入地探討,對(duì)于提高相關(guān)疾病的診治具有重要意義。

高血壓；糖尿?。唤祲褐委?/p>

部分高血壓患者同時(shí)發(fā)生胰島素抵抗、向心性肥胖、高胰島素血癥、特征性的血脂異常等代謝綜合征,該類(lèi)患者易產(chǎn)生2型糖尿病,因大血管病變易易發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化或由于微血管病變向糖尿病腎病發(fā)展時(shí),很多患者并發(fā)高血壓,對(duì)病情發(fā)展的影響十分不利。在Ⅰ型糖尿病患者中,高血壓是糖尿病腎病在的初始表現(xiàn)。而針對(duì)尿蛋白正常的2型糖尿病患者,高血壓大于140～90 mmHg,且具有較高的發(fā)病率,之后產(chǎn)生微量白蛋白尿后,高血壓患病率逐漸增加至90%。高血壓和糖尿病并發(fā)對(duì)于提高大血管并發(fā)癥進(jìn)展具有重要作用。有關(guān)研究結(jié)果顯示,高血壓能夠促進(jìn)發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變,因此,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床診治中將單獨(dú)列出糖尿病,以提高其危險(xiǎn)致病因素。研究結(jié)果表明降壓治療對(duì)于糖尿病患者降低產(chǎn)生心血管及腦卒中等疾病都具有十分重要的作用。

1 高血壓伴糖尿病的臨床診治

1.1 調(diào)整生活方式

調(diào)整生活方式是一種最基本的治療方法,對(duì)高血壓或糖尿病患者至關(guān)重要,主要涉及戒煙、超重或肥胖患者控制飲酒、體重減輕、健身、食鹽攝入量減少、蔬菜水果及飽和脂肪酸攝入等都具有重要作用,以實(shí)現(xiàn)對(duì)血壓或心血管病危險(xiǎn)因素的有效控制。每周3～4次,每次0.5～1 h,參與慢跑、散步或游泳等適宜的有氧運(yùn)動(dòng)。盡管輕度鍛煉可降低血壓4～8 mmHg,但對(duì)于糖尿病患者,應(yīng)在餐后進(jìn)行鍛煉,能夠有效降低體重,使胰島素敏感性得到有效改善,但應(yīng)避免過(guò)于激烈的運(yùn)動(dòng),以避免發(fā)生低血糖。有關(guān)研究結(jié)果顯示,將攝入的鹽量由每天9.5g降低至5.5g左右,能夠降低血壓4～6 mmHg,若與其它調(diào)整的飲食相結(jié)合,能夠明顯降低血壓,并提高降壓藥物的臨床應(yīng)用效果。對(duì)生活方式的單純調(diào)整通常難以獲得滿意效果,特別是對(duì)高?；颊?。所以,結(jié)合國(guó)家有關(guān)糖尿病患者的心血管疾病治療建議可知,患者血壓在135～85 mmHg之間,可單獨(dú)調(diào)整生活方式,采取相關(guān)措施三個(gè)月沒(méi)有達(dá)到預(yù)期控制血壓的效果,可采用相關(guān)藥物治療,收縮壓大于140 mmHg或舒張壓大于90 mmHg的患者,不僅治療生活方式行為,還要采取降壓藥物的治療方式,并提出相應(yīng)的治療方案。

1.2 選擇適宜的降壓藥物

針對(duì)糖尿病合并高血壓的患者,采用具有耐受性的有效降壓藥物,并進(jìn)行聯(lián)合用藥,以獲得保護(hù)腎臟的作用。針對(duì)經(jīng)單藥治療實(shí)現(xiàn)的靶目標(biāo),患者血壓并處于正常高限,應(yīng)選用有關(guān)藥物對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制,對(duì)血管擴(kuò)張,使血管阻力及血壓降低,對(duì)腎小球內(nèi)高壓進(jìn)行間接改善使腎臟入、出球小動(dòng)脈得到一定程度的擴(kuò)張,但擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用比入球小動(dòng)脈強(qiáng),因此使腎小球內(nèi)高壓降低,尿蛋白減少；并對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性進(jìn)行改善,以實(shí)現(xiàn)對(duì)腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)的有效蓄積,尿蛋白減少排泄,腎小球硬化得到延緩。此外,對(duì)激肽酶Ⅱ進(jìn)行抑制,增加體內(nèi)緩激肽,提高擴(kuò)張血管作用。所以,針對(duì)Ⅰ型糖尿病腎病患者,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是其首選的藥物。針對(duì)超過(guò)55歲的患者,只要存在不包括高血壓的其它危險(xiǎn)因素,而沒(méi)有采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的禁忌證,都可應(yīng)用該藥物。一些患者在采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療初期,血清肌酐明顯增高,但升高幅度一般都小于30%,除非產(chǎn)生高鉀血癥,都不可撤銷(xiāo)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。針對(duì)糖尿病腎病患者,為使其血壓與有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符,盡管患者血壓已達(dá)到正常高限,也應(yīng)采取聯(lián)合用藥方式,建議采用利尿劑,但也可采用其它方案,尤其是聯(lián)合應(yīng)用CCB?？傊?針對(duì)糖尿病腎病患者,尤其是伴有蛋白尿時(shí),一般都是采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等進(jìn)行降壓,再采用其它藥物。針對(duì)具有微量白蛋白尿或顯性腎病的患者,如果不耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物,可采用β受體阻滯劑,并定期對(duì)腎功能和血清鉀水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

過(guò)去一直認(rèn)為采用噻嗪類(lèi)利尿劑等成分的降壓藥對(duì)于控制血糖具有不利影響,但針對(duì)高血壓伴糖尿病患者選擇降壓藥物是具有一定爭(zhēng)論的重要內(nèi)容。不能避免應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑,為減少發(fā)生的副作用,臨床中可采取每日口服一次12mg的雙氫克尿噻,基于β受體阻滯劑和利尿劑進(jìn)行降壓可使糖尿病腎病的發(fā)展得到一定程度的延緩。

2 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,在臨床中,治療糖尿病合并高血壓主要應(yīng)采取有效降低死亡率、提高對(duì)靶器官的保護(hù)為目標(biāo),采取科學(xué)合理的聯(lián)合用藥方式,降低血壓低于130～80 mmHg,并結(jié)合臨床具體情況選擇適宜的藥物已獲得比較滿意的療效。

[1] 陶靜,李法琦,王偕蓮.不同動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)在高血壓靶器官損害中的應(yīng)用價(jià)值[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,35(10):1528-1531.

[2] 黃瓊艷.老年原發(fā)性高血壓患者晨峰現(xiàn)象與靶器官損害的關(guān)系[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2011,11(9):2102-2103.

[3] 張領(lǐng). 氨氯地平對(duì)高血壓靶器官損害的影響[J].高血壓雜志,2000,8(4):285-286.

[4] 趙能君.以靶器官損害為首發(fā)癥狀甲減癥100例分析[J],人民軍醫(yī),2011(3):228-229.

R587.1

A

1672-4062(2015)05(a)-0112-01

馬濤(1970-),男,本科,遼寧沈陽(yáng)人,副主任醫(yī)師,研究方向:臨床內(nèi)科。

2015-02-12)