張欽聰，李會敏，劉喜艷

（1. 河北大學，河北 保定 071000；2. 河北大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 保定 071000）

卒中后抑郁和認知功能障礙的相關(guān)性研究

張欽聰1，李會敏2，劉喜艷1

（1. 河北大學，河北 保定 071000；2. 河北大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 保定 071000）

腦卒中后抑郁（PSD）和認知功能障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥，二者時常相伴出現(xiàn)，PSD患者常出現(xiàn)情緒減低、興趣缺失、睡眠障礙、失用、內(nèi)疚等癥狀，甚至重度患者可能自殺。了解PSD發(fā)病機制、卒中后抑郁和認知功能障礙相關(guān)性，及早進行臨床干預，有利于加快患者身心康復和生活質(zhì)量的提高。著重介紹卒中后抑郁和認知功能障礙的相關(guān)性并作一綜述，為臨床的治療和預后提供依據(jù)。

腦卒中；抑郁；認知功能障礙；相關(guān)性

腦卒中（stroke）分為缺血性和出血性卒中，其發(fā)病率、死亡率、致殘率高且逐年增加[1]，是目前威脅人類健康安全的三大疾病之一。在對患者進行軀體治療時，時常忽略已經(jīng)出現(xiàn)的精神心理問題，對患者造成了較大的損害。近年來人們逐漸對精神心理障礙更加關(guān)注，其中腦卒中后抑郁（post-stroke depression, PSD）是最常見的精神心理疾病。卒中后的抑郁是一個慢性過程，和發(fā)病率、死亡率的升高有較大的關(guān)系[2-3]。如果PSD患者得不到及時的治療，不僅嚴重阻礙患者生活能力的提升、神經(jīng)功能的恢復和認知功能的改觀，而且可延長治療的時間、增加家庭的醫(yī)療開支、加重社會的負擔。探索PSD和認知功能障礙的相關(guān)性在臨床治療及預后、減輕家庭和社會負擔方面有重要的意義[4-5]。

1 PSD發(fā)病率

有關(guān)PSD發(fā)病率的報道有較大的差距。可能由于入選人群年齡和性別的不同、PSD的嚴重程度差異、發(fā)病部位的區(qū)別、選擇發(fā)病時間段的相異、采用評價量表的分歧等造成了PSD發(fā)病率相差很大。Ayerbe等[6]以11 538例為樣本，包含50項研究調(diào)查，所有結(jié)果均顯示PSD的患病率為29%（95%CI 25～32），在腦卒中后的十年內(nèi)患病率保持不變，總發(fā)病率為39%～52%。王顯金等[7]對1 564例腦卒中患者進行研究發(fā)現(xiàn)，PSD的總發(fā)病率為46.55%，輕度抑郁占比例為26.03%，中度抑郁占11.0%，重度抑郁占9.53%，與國外PSD發(fā)病率相一致。

2 PSD發(fā)病機制

PSD發(fā)病機制尚存在很大的爭論。大多數(shù)的學者認同兩種學說：一種是由神經(jīng)生化變化所導致的原發(fā)性的內(nèi)源性抑郁學說，由于損壞了產(chǎn)生去甲腎上腺素（Noradrenaline, NE）和5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine, 5-HT）的神經(jīng)環(huán)路， 5-HT和NE的減少，導致抑郁；第二種為反應機制性學說，腦卒中后患者出現(xiàn)嚴重的心理等應激變化，導致內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，繼而出現(xiàn)精神心理障礙，產(chǎn)生抑郁的癥狀。還有一部分學者提出PSD的發(fā)病機理與單胺類的神經(jīng)遞質(zhì)、氨基酸類的神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)聯(lián)。

3 PSD和認知功能的相關(guān)性

絕大多數(shù)的學者認為，卒中后的抑郁和認知功能障礙有顯著的關(guān)系，但二者的關(guān)聯(lián)依舊存在著爭議。當前有二種不同的見解：第一種見解認為，認知功能障礙引起卒中后的抑郁，其所出現(xiàn)的認知功能障礙只能是腦卒中引起的，必須排除其他疾病引起的認知障礙。第二種見解是卒中后的抑郁引起認知功能障礙。認知功能障礙導致PSD可能是由于患者的生活角色改變、生活質(zhì)量減低等癥狀的出現(xiàn)，進一步導致心理障礙，患者出現(xiàn)抑郁癥狀[8-9]；PSD導致認知功能障礙的主要原理機制可能是由于損傷了管理定向力、語言、執(zhí)行功能的左側(cè)半球。

一些學者認為卒中后的抑郁導致認知功能障礙，其中符彬斌[4]應用前瞻性的研究方法和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale, HAMD）將200例腦卒中患者分為觀察組和對照組，依次測定了兩組的定向力、延遲記憶及注意力、Barthel指數(shù)評定量表（Barthel Index, BI）評分、視空間及執(zhí)行力、日常生活能力量表（A ctivity of Daily Living Scale, ADL）評分等幾方面，對照組各個方面的研究結(jié)果顯示均優(yōu)于觀察組，證實了卒中后的抑郁導致認知功能障礙并且加重認知障礙。董湘萍等[10]應用蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）將2006年至2007年收住的78例急性缺血性腦卒中患者在卒中后14 d進行了抑郁狀況的評定，在發(fā)病3周時使用神經(jīng)行為認知狀態(tài)測試量（Neurobehavioral Cognitive Status Examination, NCSE）量表對認知功能進行評定。卒中后14 d抑郁患者為29.49%（23/78），3周后發(fā)生認知功能障礙患者為34.62%（27/78），抑郁組中出現(xiàn)認知障礙的患者占52.17%，顯著高于非抑郁組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對認知障礙進行多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)抑郁是認知功能障礙的獨立危險因素，應盡早進行臨床上的干預。

而有些學者的研究報告與此相反，他們認為認知功能障礙導致抑郁。張瑩等[11]篩選了2009年8月至2010年7月入住醫(yī)院且均為首次發(fā)生急性腦卒中的143例患者，在腦卒中后3周內(nèi)對樣本進行早期認知功能、人口基性特征、抑郁癥狀等預測變量分析，對6～10個月后遠期的抑郁癥狀進行Logistic回歸分析，結(jié)果分析中認知功能障礙的OR值為3.4，證實了卒中后早期的認知功能障礙是抑郁癥狀的獨立危險因子，認知功能障礙引起卒中后抑郁。Jiang等[12]篩選329例急性腦卒中患者進行HAMD評分，分為對照組、抑郁癥組、抑郁癥狀組3組，分別比較3組簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）的評分，發(fā)現(xiàn)對照組為25.43±5.11、抑郁癥組為22.29±5.70、抑郁癥狀組為23.69±5.40，差異有統(tǒng)計學意義（F=5.200，P=0.006），認為認知功能障礙是PSD的危險因素，認知功能障礙導致PSD。董筠[13]認為抑郁和認知功能障礙呈線性關(guān)系，抑郁癥狀隨認知功能障礙程度的加重而加重，抑郁容易惡化腦卒中患者的軀體癥狀，導致軀體的功能和社會功能的共同缺陷。同時PSD患者的自我調(diào)節(jié)能力較差，進而加重認知功能障礙，反過來認知功能障礙也可加重抑郁癥狀，二者相互作用，惡性循環(huán)[5]，因此探明PSD與認知功能障礙的相關(guān)性刻不容緩。

4 PSD和認知障礙的評定

4.1 認知功能評價

國際上評價認知功能的量表較為多見的為MMSE量表和MoCA量表，但有一定的差異。李蘭芳等[14]將75例患者分為2組分別了進行MMSE和MoCA測試，發(fā)現(xiàn)MoCA敏感性高于MMSE，MoCA可識別在MMSE正常得分的范圍內(nèi)的輕度認知障礙，與國外報道相一致[15-16]。除此之外，P300（ERP的一種）也被廣泛應用于早期認知功能障礙的評測。Medvidovic等[17]篩選了2012年4月至2012年7月入院的患者，研究表明P300能夠診斷早期認知功能損害，有相當高的靈敏度，今后應廣泛應用于臨床。

4.2 抑郁程度評價

抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale, SDS）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）被廣泛應用于臨床。其中SDS總分＜30分為非抑郁組，≥30分為抑郁組，進而根據(jù)HAMD評定抑郁組的抑郁程度。HAMD相比較于SDS更適用于文盲和重度抑郁患者。老年抑郁量表（the Geriatric Depression Scale, GDS）是專用于老年人的抑郁篩查量表，李杰等[18]篩選397例60歲以上老年人接受GDS測試發(fā)現(xiàn)GDS有較高的信度和效度，與國內(nèi)外研究相一致[19-20]。

5 PSD患者的治療

通過明確卒中后的抑郁和認知功能障礙的相關(guān)性，臨床上主要采用認知行為療法和抗抑郁藥物治療兩種方法。

5.1 認知行為療法

認知行為療法是一種矯正自身原發(fā)性的錯誤、負性的思想，進而糾正其產(chǎn)生的不良情緒和行為的方法。

梁翠萍等[21]將178例卒中后抑郁患者隨機分為對照組（常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科療法）和治療組（在常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科療法的基礎上給予連續(xù)5周的認知行為療法，2次/周，40分/次），分別于治療前后進行SDS和神經(jīng)功能缺損程度評分量表（neural function defect degree rating scale, NFDS）的評定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者治療前在卒中的類型、性別、年齡等方面差異沒有統(tǒng)計學意義，2組治療5周后治療組SDS（42.66±8.25）和NFDS（15.51±5.35）均低于對照組SDS（50.47±8.82）和NFDS（17.93±5.14），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明認知行為療法可改善卒中后的抑郁癥狀，加快神經(jīng)功能的復還，提高患者的生活質(zhì)量。

梅琳[22]將160例PSD患者隨機分為治療組和對照組，對照組采用常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療，治療組在內(nèi)科療法的基礎上給予連續(xù)4周的認知療法（2次/周，30分/次），治療的前后分別進行SDS和NFDS的測評，結(jié)果：2組干預前SDS和NFDS比較差異均沒有統(tǒng)計學意義（2組P值均＞0.05），治療4周后治療組SDS（42.7±7.8）、NFDS（16.1±2.6）均顯著低于對照組的SDS（51.4±8.2）、NFDS（18.5±4.3），2組P值均＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義，表明了認知行為療法在改善卒中后抑郁和康復神經(jīng)功能方面有顯著的效果。

5.2 藥物治療

相比較于TCAs（三環(huán)類抗抑郁藥）的植物神經(jīng)和心血管方面的副作用，帕羅西汀等SSRI（5-TH再攝取抑制劑）具有確切的療效，療效快速、耐藥性能較好、副作用少等優(yōu)點，更適合用于老年人[23]。而文拉法辛等SNRI（5-TH和NE再攝取抑制劑）具有精神癥狀、椎體外系障礙、胃腸脹氣等副反應[24]。臨床醫(yī)生針對不同年齡階段、不同伴隨癥狀、不同程度的PSD患者要酌情選藥，達到最大的治療效果和最小的副作用。

除了認知行為治療和藥物治療，多數(shù)學者還采用音樂治療、團體康復治療、患者中心治療和家庭治療等治療方法，均取得了良好的療效。

6 小結(jié)

了解PSD發(fā)病機制、PSD和認知功能障礙的相關(guān)性，盡早治療、預防并降低PSD的發(fā)病率和病死率已受廣泛的關(guān)注。隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展，PSD的治療和預防有較大的進步，但如何進一步了解PSD和認知功能障礙的相關(guān)性，簡單快速的篩查確診PSD患者，盡可能的預防和治療成為今后努力的方向。

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（責任編輯：高艷華）

Study on depression and cognitive dysfunction after stroke

ZHANG Qincong1, LI Huimin2, LIU Xiyan1
(1. Hebei University, Baoding 071000, China; 2. Department of Neurology, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

Depression and cognitive dysfunction after stroke are the most common complications of stroke, both of them often are associated with each other . Some patients with PSD often appear in low spirits, lack of interest, sleep disorders, disuse and guilt feeling, other symptoms, and the severe patients may even commit suicide. Understanding the pathogenesis of PSD, the correlation of depression and cognitive dysfunction after stroke, taking early clinical intervention will speed up the patient's physical and mental rehabilitation and promote the improvement of quality of life. This paper focuses on discussing the correlation of depression and cognitive dysfunction after stoke which will provide the basis for clinical treatment and prognosis.

stroke; depression; cognitive dysfunction; correlation

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.04.013

R74

A

1674-490X(2015)04-0056-05

本文引用：張欽聰, 李會敏, 劉喜艷. 卒中后抑郁和認知功能障礙的相關(guān)性研究[J]. 醫(yī)學研究與教育, 2015, 32(3): 56-60.

2015-04-30

張欽聰（1988—），女，河北衡水人，在讀碩士，主要從事腦血管病的預防和治療研究。

李會敏（1963—），女，河北保定人，主任醫(yī)師，碩士，碩士生導師，主要從事腦血管病的預防和治療研究。E-mail: 1368281067@qq. com