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醫(yī)源性因素參與的損傷程度法醫(yī)學(xué)鑒定評(píng)析

白忠亮王志兵

摘要：“醫(yī)源性因素”指在預(yù)防或診治疾病過(guò)程中，因醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者所采取的治療措施而影響其身心健康的因素。醫(yī)源性因素對(duì)損傷程度法醫(yī)學(xué)鑒定存在較大的影響。文章對(duì)5例具有代表性的存在醫(yī)源性因素參與的損傷程度法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行評(píng)析、討論，提出應(yīng)綜合考量醫(yī)源性因素對(duì)損傷鑒定的影響，才能作出公正、有信服力的檢驗(yàn)鑒定。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)鑒定;醫(yī)源性因素;損傷

人體在受到傷害后，特別是一些開(kāi)放性損傷，通常要進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受救治，待傷情穩(wěn)定后才到法醫(yī)部門(mén)進(jìn)行傷情鑒定。醫(yī)務(wù)工作者對(duì)這些傷者進(jìn)行治療時(shí)，如果改變特別是加重了原有損傷形態(tài)，可能影響其原有損傷程度結(jié)果的評(píng)定。《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定原則規(guī)定：遵循實(shí)事求是的原則，堅(jiān)持以致傷因素對(duì)人體直接造成的原發(fā)性損傷及由損傷引起的并發(fā)癥或者后遺癥為依據(jù)，全面綜合鑒定。其明確規(guī)定了損傷程度鑒定所包括的內(nèi)容，而醫(yī)務(wù)工作者所造成的醫(yī)源性損傷并未包括其中。為了堅(jiān)持實(shí)事求是的鑒定原則、體現(xiàn)公正、實(shí)現(xiàn)公平正義，有必要將參與其中的醫(yī)療因素加以甄別，區(qū)分歸類(lèi)，各咎其責(zé)。

一、實(shí)際損傷程度鑒定案例

案例一：某男，17歲，右中指被咬傷，甲床遠(yuǎn)1/2缺損，指骨端外露，行清創(chuàng)、右中指尺側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)術(shù)，取右前臂內(nèi)側(cè)中厚皮片打包植皮，前臂創(chuàng)面直接縫合。檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)右中指創(chuàng)口分別長(zhǎng)4.5cm、2.7cm、5.5cm，右前臂創(chuàng)口長(zhǎng)4.4cm，愈合好。此案例損傷程度評(píng)定時(shí)需論證醫(yī)源性損傷的必要性和合理性，該治療方法保留了中指未節(jié)的外觀(guān)及功能，造成的額外損傷必要而適度，參照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》多個(gè)創(chuàng)口或瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)15cm以上之規(guī)定，評(píng)定為輕傷二級(jí)。

案例二：某男，15歲，右大腿上端外側(cè)刀刺傷，創(chuàng)口2cm，遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能無(wú)明顯障礙，血運(yùn)尚好，在鎮(zhèn)衛(wèi)生院行清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查術(shù)，延原創(chuàng)口向上下延長(zhǎng)至10 cm左右，見(jiàn)傷口深達(dá)肌層，部分肌肉斷裂，內(nèi)有血凝塊，未見(jiàn)其它損傷。檢驗(yàn)見(jiàn)創(chuàng)口11.2cm，《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定肢體皮膚一處創(chuàng)口或瘢痕長(zhǎng)度10cm以上規(guī)定為輕傷二級(jí)，此案例必須就醫(yī)源性損傷的必要性、合理性進(jìn)行論證，對(duì)原有2cm創(chuàng)口探查，為暴露視野進(jìn)行必要擴(kuò)創(chuàng)是被允許，也是合理的，但在本案例中醫(yī)生直接延長(zhǎng)原創(chuàng)口至11.2cm,并且傷口僅深達(dá)肌層，無(wú)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)障礙，過(guò)度延長(zhǎng)創(chuàng)口視為不合理，參照縣級(jí)醫(yī)療水平，且未造成嚴(yán)重后果，此案評(píng)定為輕微傷。

案例三：某女：45歲，被人刺傷胸腹部送至縣醫(yī)院治療。上腹正中見(jiàn)約4cm傷口，壓痛，傷口出血明顯。移動(dòng)性濁音（+），腹穿（-）。胸腹部CT示：心包損傷？肝左葉損傷？行剖腹探查，取反L形切口，有大量血液涌出，沿腹直肌創(chuàng)口方向上下延長(zhǎng)，打開(kāi)腹膜無(wú)損傷，腹腔（-），進(jìn)一步探查傷口沿腹部脂肪層、肌層向上延伸至劍突，劍突斷裂。此案例在沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行剖腹探查手術(shù)指征的情況下，僅依靠創(chuàng)口的部位、腹部壓痛及CT的不確定診斷行剖腹探查術(shù)，系誤診誤治，無(wú)效的剖腹造成損傷即過(guò)失型醫(yī)源性損傷，不參與損傷程度的評(píng)定。

案例四：某男,25歲，胸部外傷2小時(shí)，因胸痛、胸悶就診，查精神尚好，呼吸稍促，X片提示右側(cè)第6、7后肋骨折，氣胸，肺壓縮約35%，收住院，予臥床觀(guān)察，輸液，胸帶固定對(duì)癥治療，次日傷者自訴癥狀無(wú)改善，復(fù)查CT示：右側(cè)6、7肋骨骨折，氣胸，肺壓縮80%，逐行閉式引流術(shù)。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》血胸、氣胸或血?dú)庑?，伴一?cè)肺萎陷30%以上評(píng)定為輕傷一級(jí)，而血胸、氣胸或者血?dú)庑?，伴一?cè)肺萎陷70%以上評(píng)定為重傷二級(jí)。顯然本例傷者氣胸伴肺壓縮達(dá)到80%，損傷程度評(píng)定為重傷二級(jí)。假設(shè)閉式引流術(shù)做得及時(shí)，肺壓縮不至于達(dá)到70%以上，則損傷程度評(píng)定為輕傷一級(jí)。對(duì)于氣胸的治療，閉式引流術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬，本例肺壓縮達(dá)35%時(shí)仍采取保守治療，存在治療不及時(shí)的問(wèn)題。在做出重傷二級(jí)評(píng)定同時(shí)，分析醫(yī)療因素對(duì)加重原發(fā)性損傷起到的間接放任作用參與程度30%較適合。

案例五：某男，38歲，頭部被磚頭砸傷清創(chuàng)縫合后5日到鑒定所檢見(jiàn)：左顳部橫向創(chuàng)口8.2cm，已縫合，后段4.5cm創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)周伴有擦挫傷，結(jié)痂，前段3.7cm創(chuàng)緣整齊，創(chuàng)周無(wú)擦挫傷。此損傷前段為銳器創(chuàng)，后段為鈍器創(chuàng)，銳器創(chuàng)不符合磚頭致傷特征，顯然是因醫(yī)生擴(kuò)創(chuàng)形成，其目的就是將原創(chuàng)口擴(kuò)至8.2cm，從而達(dá)到《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》之輕傷二級(jí)長(zhǎng)度要求。這種違法型醫(yī)源性損傷絕對(duì)是不能參與損傷程度評(píng)定的。

二、案例討論

醫(yī)源性損傷指患者的損傷源自于醫(yī)方，即患者在就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)者主觀(guān)上無(wú)過(guò)錯(cuò)或過(guò)失，符合技術(shù)、倫理、法律要求，但在客觀(guān)上因施治而給患者造成有限而必要的損傷。根據(jù)以上案例，為了更好地便于實(shí)際操作，從法醫(yī)臨床鑒定實(shí)用性方面對(duì)此類(lèi)有關(guān)的醫(yī)源性損傷，按其合法性、必要性、合理性、及時(shí)性分為五類(lèi)：必要合理型；必要過(guò)度型；誤診型；延誤治療型；違法型。

案例一中醫(yī)源性損傷與原發(fā)性損傷存在治療上的因果關(guān)系，必要又適度，評(píng)定損傷程度時(shí)應(yīng)視同為原發(fā)性損傷，與原發(fā)性損傷合并計(jì)算，為必要合理型醫(yī)源性損傷，此類(lèi)損傷的法律責(zé)任由原發(fā)性損傷的肇事者負(fù)責(zé)；案例二醫(yī)者由于自身水平所限或手法粗暴，而造成的原發(fā)性損傷以外的損傷，明顯超出正常的范圍。此類(lèi)醫(yī)源性損傷與原發(fā)性損傷存在治療上的部分因果關(guān)系，實(shí)際操作時(shí)醫(yī)源性損傷的程度應(yīng)以當(dāng)?shù)刂械柔t(yī)療機(jī)構(gòu)（比如縣級(jí)人民醫(yī)院）的技術(shù)水平來(lái)衡量，剔除明顯超出正常范圍的部分，再將合理部分與原發(fā)性損傷合并計(jì)算，評(píng)定其損傷程度，為必要過(guò)度型醫(yī)源性損傷，在符合當(dāng)?shù)刂械柔t(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平以?xún)?nèi)的法律責(zé)任由原發(fā)性損傷的肇事者負(fù)責(zé)；案例三造成傷者額外的損傷，與原發(fā)性損傷無(wú)直接的因果關(guān)系，不參與損傷程度評(píng)定，為過(guò)失型醫(yī)源性損傷，超出部分由醫(yī)方負(fù)責(zé)；案例四因診療水平等原因，對(duì)原發(fā)性損傷傷情估計(jì)不足，處理不到位，延誤治療，造成損傷，在原發(fā)性損傷作為起因、基礎(chǔ)之上，醫(yī)療因素加重了原發(fā)性損傷造成的后果，起到間接放任作用，為延誤治療型醫(yī)源性損傷。筆者認(rèn)為這一類(lèi)損傷參與損傷程度評(píng)定時(shí)，宜以最終損傷結(jié)果作為評(píng)定損傷程度的依據(jù)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療因素參與程度加以分析，最終造成的后果其75%的法律責(zé)任由原發(fā)性損傷的肇事者負(fù)責(zé)，25%的責(zé)任由醫(yī)方負(fù)責(zé)；案例五則歸屬于法醫(yī)學(xué)上的造作傷，即傷者在就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)者應(yīng)傷者的要求，在治療原發(fā)性損傷的同時(shí)，做出不符合技術(shù)、倫理、法律要求的損傷。此類(lèi)所謂醫(yī)源性損傷與原發(fā)性損傷無(wú)關(guān)，不做損傷程度的評(píng)定，為違法型醫(yī)源性損傷。法醫(yī)工作者如果分辨不清，就會(huì)做出錯(cuò)誤的判斷，有可能形成冤假錯(cuò)案，構(gòu)成偽證，其違反法律的責(zé)任由原發(fā)性損傷的受害人及醫(yī)者共同負(fù)責(zé)。

醫(yī)療行為專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，過(guò)程復(fù)雜，醫(yī)源性損傷可能影響損傷結(jié)果評(píng)定的，實(shí)際操作中由法醫(yī)根據(jù)實(shí)際情況提出問(wèn)題，在損傷評(píng)定過(guò)程中其起到的作用及責(zé)任大小建議由醫(yī)療事故評(píng)定機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

三、結(jié)論

上述5個(gè)案例醫(yī)源性因素對(duì)最終法醫(yī)損傷結(jié)果評(píng)定的影響分為二類(lèi)：一是致?lián)p傷結(jié)果加重型。案例二為必要過(guò)度型醫(yī)源性損傷,案例四為延誤治療型醫(yī)源性損傷,上述案例對(duì)損傷結(jié)果評(píng)定起著加重作用，在實(shí)際操作中要充分考慮醫(yī)源性因素對(duì)損傷的影響。二是損傷結(jié)果無(wú)影響型。案例一為必要合理型醫(yī)源性損傷，案例三為過(guò)失型醫(yī)源性損傷，案例五為違法型醫(yī)源性損傷，上述案例對(duì)實(shí)際損傷結(jié)果評(píng)定

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業(yè)內(nèi)動(dòng)態(tài)無(wú)影響，但實(shí)際操作過(guò)程如果法醫(yī)不能仔細(xì)甄別，去偽存真，將做出錯(cuò)誤鑒定結(jié)論，可能形成冤假錯(cuò)案。在實(shí)際的法醫(yī)鑒定損傷程度鑒定中，醫(yī)源性因素或多或少地影響著鑒定結(jié)果，這就要求法醫(yī)鑒定人員通過(guò)對(duì)傷情的調(diào)查，對(duì)受理的損傷鑒定事先評(píng)估，提前介入治療過(guò)程調(diào)查，或跟醫(yī)務(wù)工作者積極溝通，本著實(shí)事求是的精神，綜合考量醫(yī)源性因素對(duì)損傷鑒定的影響，做出公正，有信服力的檢驗(yàn)鑒定結(jié)果。

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（責(zé)任編輯：劉牧宇）

Evaluation and Analysis on Forensic Appraisal of Injury Severity in Iatrogenic Factors

Bai Zhongliang Wang Zhibing

Abstract:Iatrogenic factors refer to the factors affecting the patients' physical and mental health, which are due to different health care treatment measures taken by the medical staff during the process of diagnosis and treatment.It has great influence on forensic appraisal of injury severity.In this article, 5 representative cases of forensic appraisal of injury severity in iatrogenic factors are evaluated and discussed, and the author argues that the influence of iatrogenic factors on injury severity should be comprehensively considered to make a fair and convincing inspection appraisal.

Key Words：forensic identification; iatrogenic factor; injury

作者簡(jiǎn)介：白忠亮，連云港市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所主檢法醫(yī)師，主要研究方向?yàn)榉ㄡt(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)。王志兵，連云港市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所法醫(yī)師，主要研究方向?yàn)榉ㄡt(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)。