杜智 張成，2，3 克力木，2，3 王志 熱依拉 李義亮 蘇福增 李慧靈

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管、咽喉、口腔、氣管等所致的一系列不適癥狀和食管黏膜損害［1］，包括反流性食管炎(RE)、Barrett 食管、消化性食管狹窄和短食管［2］。在西方國家GERD 的患病率為10% ～15%，亞洲地區(qū)比西方國家的患病率較低，但患病率在逐年升高［3］。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，GERD 患者中絕大部分合并有食管裂孔疝［4］。GERD 患者長期受腹脹、反酸、反流、胸骨后燒灼不適等的困擾，嚴(yán)重影響患者的生活和休息，且該病易復(fù)發(fā)、病情遷延，給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及嚴(yán)重的生活困擾。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，許多患者癥狀不典型，目前已知的檢查方法也較多，高分辨率食管測壓和食管24 h pH 監(jiān)測是可靠的檢查方法。目前專家認(rèn)為高分辨率食管測壓是監(jiān)測食管運(yùn)動(dòng)功能最準(zhǔn)確的方法，高分辨率食管測壓(high-resolution manometry，HRM)是目前運(yùn)用較多的一種最直接和精確的監(jiān)測方法，改善了過去復(fù)雜的測壓技術(shù)。HRM 應(yīng)用連續(xù)分布的高敏感性的壓力傳感器測壓導(dǎo)管，該測壓電極由1 至36 通道固態(tài)壓力傳感器構(gòu)成，每兩個(gè)通道間距1 cm，每個(gè)測壓通道內(nèi)由12 個(gè)環(huán)繞點(diǎn)構(gòu)成，一條電極共包含有432 個(gè)高敏感性測壓點(diǎn)，從而可以檢測到咽喉部至胃的全部的壓力值［5］。HRM 超強(qiáng)的空間分辨率使其能夠?qū)颊叩恼问彻艿娜鋭?dòng)功能施以連續(xù)檢測。應(yīng)用專業(yè)的測壓軟件對(duì)HRM 采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像轉(zhuǎn)換，得到清晰明了的三維空間圖像，生動(dòng)地描述整段食管的蠕動(dòng)功能［6］。食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)指腹腔內(nèi)任何臟器，如胃、腸道、大網(wǎng)膜等(主要是胃)，由膈食管裂孔進(jìn)入膈肌上方，引起一系列心慌、胸悶、氣喘、反酸、反流等不適的疾病［7］。食管裂孔疝在西方一些國家發(fā)病率較高，為4.5% ～15%，在國內(nèi)發(fā)病率稍低，為3.3%［8］，其中，中老年人為高發(fā)年齡［9］。目前食管裂孔疝被認(rèn)為是GERD 的重要病因。

資料與方法

一、資料

選取新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2014 年1 月至12 月收治的70 例患者定為研究組，男37 例，女33 例。70 例中50 例符合GERD 診斷標(biāo)準(zhǔn):符合GERD 的典型癥狀;食管24 h pH 值監(jiān)測結(jié)果為Demeester 評(píng)分大于等于14.72;50 例中32 例行HRM 檢查符合食管裂孔疝(HH)診斷標(biāo)準(zhǔn):在HRM中，準(zhǔn)確定位壓力反轉(zhuǎn)點(diǎn)即膈肌PIP 與LES 及LES的遠(yuǎn)端和近端位置后，PIP 距離LES 遠(yuǎn)端大于等于1.5 cm 即診斷為HH;50 例中18 例GERD 患者不合并HH。70 例中20 例經(jīng)食管24 h pH 監(jiān)測不符合GERD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中4 例經(jīng)HRM 檢查符合HH 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、方法

1.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有上消化道手術(shù)史的患者;(2)有上消化道其他器質(zhì)性疾病如潰瘍病、幽門梗阻、胃癌等的患者;(3)其他系統(tǒng)性疾病累及消化道者如自身免疫病等;(4)妊娠或其他原因所致的劇烈嘔吐;(5)嚴(yán)重的心、肺功能不全患者不能耐受上述檢查者。

2.檢查前準(zhǔn)備:受檢者檢查前5 d 停用抗酸藥物，質(zhì)子泵抑制劑停服7 d，檢查前禁食8 h，檢查前一天避免進(jìn)行胃鏡和鋇餐檢查，然后對(duì)受檢者分別進(jìn)行HRM 和食管24 h pH 監(jiān)測檢查，患者記錄生活日記，包括24 h 內(nèi)的飲食時(shí)間、食物內(nèi)容、仰臥位及直立位時(shí)間、出現(xiàn)胸痛、心慌、反酸、反流等癥狀的時(shí)間。所得數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)并保存，經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行處理，保存計(jì)算機(jī)所記錄的圖像和數(shù)據(jù)。

3.記錄指標(biāo):HRM 分析的參數(shù):圖1 中PIP 位置、LES 及LES 遠(yuǎn)端和近端的位置、LES 遠(yuǎn)端與PIP的距離、食管上括約肌靜息壓平均值(UESP)、食管上括約肌(UES)殘余壓、食管下括約肌靜息壓平均值(LESP)、LES 殘余壓、LES 松弛率、食管體部蠕動(dòng)波幅、食管遠(yuǎn)端收縮積分平均值(DCI)、收縮前沿速度(CFV)、食團(tuán)內(nèi)部壓力(IBP)。食管24 h pH 監(jiān)測分析的參數(shù):酸反流的總次數(shù)和總時(shí)間、弱酸反流的總次數(shù)和總時(shí)間、pH ＜4 的百分比、直立位和仰臥位的酸反流時(shí)間、直立位和仰臥位的酸反流次數(shù)、Demeester 評(píng)分、食管近端酸反流和弱酸反流的百分比。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用方差分析和K 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以百分位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)HRM 和食管24 h pH 監(jiān)測，70 例中，50 例(71.4%)受檢者Demeester 評(píng)分≥14.72，26 例男性患者，24 例女性患者診斷為GERD;其中32 例經(jīng)HRM 檢查診斷為食管裂孔疝，18 例未診斷為食管裂孔疝。20 例患者經(jīng)HRM 和食管24 h pH 監(jiān)測，結(jié)果Demeester 評(píng)分＜14.72，不能診斷為GERD，其中4 例診斷為食管裂孔疝。性別與GERD 患病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表1)，即性別與GERD 患病無關(guān)。性別與食管裂孔疝患病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表2)，即性別與食管裂孔疝患病無關(guān)。GERD 患病與食管裂孔疝患病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，表3)，即GERD 患病與食管裂孔疝患病相關(guān)。

表1 性別與胃食管反流病患病的關(guān)系比較(例)

表2 性別與食管裂孔疝患病的關(guān)系比較(例)

表3 胃食管反流病患病與食管裂孔疝患病的關(guān)系比較(例)

經(jīng)食管24 h pH 監(jiān)測，結(jié)果Demeester 評(píng)分≥14.72 的患者中，10 例(20%)患者年齡在19 ～39歲，28 例(56%)患者年齡在40 ～60 歲，12 例(24%)患者年齡在61 ～80 歲。經(jīng)HRM 檢查后，診斷為食管裂孔疝的患者中10 例(27.8%)患者年齡在19 ～39歲，20 例(55.6%)患者年齡在40 ～60 歲，6 例(16.6%)患者年齡在61 ～80 歲。40 歲至60 歲為GERD 和食管裂孔疝患病高發(fā)年齡段(表4)。

表4 各年齡段患病情況(例)

討 論

目前認(rèn)為GERD 是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，主要的發(fā)病機(jī)制是抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用的結(jié)果［10］。LES 壓力減低是導(dǎo)致GERD 的重要因素，食管24 h pH 監(jiān)測可準(zhǔn)確檢測出GERD 患者的食管病理性酸反流，精確檢測出酸反流總時(shí)間、總次數(shù)、直立位和仰臥位酸反流的時(shí)間及次數(shù)、食道近端酸反流的百分比，從而準(zhǔn)確診斷GERD，指導(dǎo)后期的治療。HRM可準(zhǔn)確測定LES 壓力、LES 松弛率、食管體部蠕動(dòng)波幅、食管遠(yuǎn)端收縮積分平均值(DCI)、收縮前沿速度(CFV)、食團(tuán)內(nèi)部壓力(IBP)，從而準(zhǔn)確判斷食管蠕動(dòng)功能，聯(lián)合食管24 h pH 監(jiān)測共同對(duì)患者的診斷提供依據(jù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，越來越多的食管裂孔疝合并GERD 的患者接受外科手術(shù)治療，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)不僅僅是解剖修復(fù)的手術(shù)，而且是消化道功能性修復(fù)和重建抗反流解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)，因此術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估、術(shù)式選擇與術(shù)后處理十分重要。而HRM 和食管24 h pH監(jiān)測為術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容，因此，對(duì)于準(zhǔn)備行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)者，未行HRM 和食管24 h pH 監(jiān)測是危險(xiǎn)的行為［11］，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的食管運(yùn)動(dòng)障礙，從而說明HRM和食管24 h pH 監(jiān)測對(duì)于GERD 患者的治療具有重要意義。

本組50 例GERD 患者中32 例(64%)患者經(jīng)HRM 檢查為食管裂孔疝，GERD 患者多伴有食管裂孔疝，食管裂孔疝可以無癥狀或癥狀輕微，且癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴(yán)重程度并不一致。目前大多認(rèn)為HRM 是檢測食管蠕動(dòng)功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，HRM 可準(zhǔn)確診斷滑動(dòng)型食管裂孔疝，并可精確測定滑動(dòng)型食管裂孔疝縱向距離的大小及LES 壓力的大小，同時(shí)可檢測食管體部蠕動(dòng)功能、UES 和LES 的松弛功能，從而準(zhǔn)確診斷GERD 合并食管裂孔疝患者。

圖1 高分辨率食道測壓中PIP 與LES 的定位

此外還發(fā)現(xiàn)GERD 發(fā)病與肥胖及年齡有關(guān)，肥胖為GERD 患者HH 患病率增高的一個(gè)獨(dú)立的高危因素［12］。40 ～60 歲為發(fā)病高峰年齡，且男女發(fā)病無差異，GERD 的發(fā)病與多種因素有關(guān)，包括食管下括約肌壓力低下、不適當(dāng)一過性食管下括約肌松弛、食管廓清的異常、食管黏膜抵抗力的改變以及胃排空延遲等［13］。隨著年齡增長，食管平滑肌發(fā)生了相應(yīng)的結(jié)構(gòu)變化，在中老年人中食管平滑肌逐漸松弛萎縮，導(dǎo)致食管體部蠕動(dòng)功能降低，排空障礙，同時(shí)LES 逐漸松弛且萎縮變薄，以致LESP 降低，從而抗反閥功能減弱，GERD 發(fā)病率增高［14－15］。同時(shí)老年人唾液等分泌物減少，食管上皮的增生、修復(fù)能力下降，再加上老年多病，口服多種藥物，可以直接損害食管黏膜或使食管下括約肌壓力減弱，均促使GERD 的發(fā)生。HRM 是記錄食管在靜息時(shí)和吞咽后各部分的壓力變化，用來表示食管上、下括約肌及食管體部的運(yùn)動(dòng)功能;食管24 h pH 監(jiān)測能客觀地反映生理狀態(tài)下食管內(nèi)pH 的變化［16］。

該研究中可見大部分GERD 患者以典型食管癥狀為主訴就診，以不典型食管癥狀為主訴就診者例數(shù)較少。可能的原因是醫(yī)生對(duì)不典型癥狀認(rèn)識(shí)不足，因此，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)科間合作，提高醫(yī)生對(duì)GERD的認(rèn)知，以減少漏診及誤診。

綜上所述，HRM 及食管24 h pH 監(jiān)測對(duì)GERD的診斷非常有價(jià)值，尤其對(duì)內(nèi)鏡陰性的有食管外表現(xiàn)的GERD 患者診斷有很大幫助，同時(shí)還幫助了解胃食管反流、食管運(yùn)動(dòng)功能與癥狀間的關(guān)系，鑒別反流與癥狀的相關(guān)性，明確反流的類型及其嚴(yán)重程度。此外，HRM 對(duì)于GERD 在選擇治療方式方面有決定性的作用［17］。新疆地區(qū)GERD 發(fā)病率較高，與飲食有關(guān)，也與LES 功能及食管體部酸清除能力有關(guān)，但是參與GERD 發(fā)病因素還很多［18］。這些因素與反流之間的關(guān)系還有待更進(jìn)一步的深入研究分析，尋找不同的GERD 患者的臨床表現(xiàn)及食管動(dòng)力學(xué)特征的規(guī)律，為不同患者的個(gè)體化治療方案的制定具有指導(dǎo)意義。

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