右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯用于肺癌根治術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛的效果觀察

丁明霞張興梅

作者單位： 214002 江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院麻醉科

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；氟比洛芬酯；肺癌根治術(shù)；超前鎮(zhèn)痛

近年來(lái)，肺癌發(fā)病率居高不下，病死率占惡性腫瘤第一位，早期起病隱匿，臨床發(fā)現(xiàn)多為中晚期，根治術(shù)是其有效治療方法[1-2]。開(kāi)胸肺癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛抑制免疫功能，不利病情康復(fù)，如何減輕術(shù)后疼痛是麻醉醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。氟比洛芬酯是術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥物，且具有超前鎮(zhèn)痛作用，右美托咪定是α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，對(duì)肺癌根治術(shù)患者具有保護(hù)作用[3-4]。然而有關(guān)二者在肺癌根治術(shù)患者中的超前鎮(zhèn)痛研究較少，本研究擬在肺癌根治術(shù)患者中預(yù)注右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯，探討其超前鎮(zhèn)痛的效果，為臨床鎮(zhèn)痛提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇 2013年1月至2014年11月75例ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)肺癌患者，均在靜吸復(fù)合全身麻醉下由同一組醫(yī)生行肺癌根治術(shù)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為PF1組、PF2組和DF組，每組25例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙腔氣管導(dǎo)管置入困難；②既往服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)α2受體激動(dòng)劑、非甾體抗炎藥過(guò)敏；③術(shù)前接受化療、放療或免疫治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥那0.1 g。入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(non-invasive blood pressure, NIBP)、心率(heart rate, HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)，在局麻下行右頸內(nèi)靜脈、左橈動(dòng)脈留置。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，1 min后行雙腔支氣管導(dǎo)管置管，經(jīng)纖維支氣管鏡定位后行機(jī)械通氣。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/kg/h、七氟烷1%～3%、瑞芬太尼0.15～0.3 μg/kg/min，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg，術(shù)中維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)40～50。術(shù)中若平均動(dòng)脈壓(MAP)下降>基礎(chǔ)值25%或上升>基礎(chǔ)值30%，靜脈注射麻黃堿5～10 mg或?yàn)趵貭?0～15 mg；若HR<60次/min或>120次/min，靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg或艾司洛爾10～30 mg。PF1組在誘導(dǎo)前10 min靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，PF2組在關(guān)胸時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，DF組于誘導(dǎo)前25 min預(yù)注右美托咪定0.5 μg/kg(生理鹽水稀釋至20 ml)，10 min泵注完畢，5 min后靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg。術(shù)后均采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，負(fù)荷量舒芬太尼0.1 μg/kg，一次追加量1 ml，維持量2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。

三、觀察指標(biāo)

觀察誘導(dǎo)前(T1)、插管即刻(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后5 min(T4)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)和HR。比較三組蘇醒時(shí)間(術(shù)畢至呼之能應(yīng)時(shí)間)、拔管時(shí)間(術(shù)畢至拔除雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)間)和拔管質(zhì)量評(píng)分。記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分，0分無(wú)痛，10分劇痛)和舒適評(píng)分(BCS評(píng)分)，比較三組術(shù)后24 h舒芬太尼用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。拔管質(zhì)量評(píng)分[5]：1分=無(wú)咳嗽；2分=輕度咳嗽1～2次；3分=中度咳嗽3～4次；4分=重度咳嗽5～10次或屏氣；5分=劇烈咳嗽10次以上或喉痙攣。BCS評(píng)分[6]：0分=持續(xù)疼痛；1分=靜息無(wú)痛，深呼吸、咳嗽嚴(yán)重疼痛；2分=靜息無(wú)痛，深呼吸、咳嗽輕度疼痛；3分=深呼吸無(wú)痛；4分=咳嗽無(wú)痛。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、三組一般情況比較

三組組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　三組一般情況比較

二、三組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較

T2、T3時(shí)，DF組和PF1組MAP、HR明顯低于PF2組(P<0.05)，且DF組MAP、HR顯著低于PF1組(P<0.05)，T1、T4時(shí)三組MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

三、三組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和拔管質(zhì)量評(píng)分比較

三組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DF組和PF1組拔管質(zhì)量評(píng)分顯著低于PF2組(P<0.05)，且DF組評(píng)分明顯低于PF1組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　三組蘇醒時(shí)間(min)、拔管時(shí)間(min)和拔管質(zhì)量

注：a與PF2組比較，P<0.05；b與DF組比較，P<0.05

四、三組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS、BCS評(píng)分比較

術(shù)后6 h、12 h VAS和BCS評(píng)分，DF組和PF1組明顯低于和高于PF2組(P<0.05)，且DF組顯著低于和高于PF1組(P<0.05)，術(shù)后24 h三組VAS和BCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

五、三組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用情況比較

DF組和PF1組術(shù)后24 h舒芬太尼用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于PF2組(P<0.05)，且DF組舒芬太尼用量和按壓次數(shù)顯著少于PF1組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

討論

超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激產(chǎn)生前采取防治措施，并在傷害性刺激維持期間繼續(xù)給予鎮(zhèn)痛措施，以消弱傷害性刺激導(dǎo)致的疼痛敏感化，從而減輕術(shù)后疼痛，降低鎮(zhèn)痛藥物用量[7]，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。由于疼痛機(jī)制復(fù)雜，目前尚無(wú)哪一種藥物可取得滿意的超前鎮(zhèn)痛效果，因此，本研究選擇右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛的效果觀察。本研究顯示，PF1組術(shù)后6 h、12 h VAS和BCS評(píng)分明顯低于和高于PF2組，同時(shí)，PF1組舒芬太尼用量和按壓次數(shù)顯著少于PF2組，說(shuō)明在誘導(dǎo)前10 min靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg明顯改善術(shù)后疼痛，具有超前鎮(zhèn)痛作用。氟比洛芬酯是具有靶向鎮(zhèn)痛作用的非甾體抗炎藥，通過(guò)抑制前列腺素發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用。沈明敬等[8]在胸科術(shù)前靜脈注射50 mg氟比洛芬酯，明顯降低了術(shù)后各階段VAS評(píng)分和減少了鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，與本研究結(jié)果一致。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激發(fā)生前給予一定濃度的鎮(zhèn)痛藥物，從而抑制疼痛的產(chǎn)生，本研究是按照體重給予氟比洛芬酯(1 mg/kg)，血藥濃度較單次給予氟比洛芬酯50 mg更高，更有利于抑制傷害性刺激導(dǎo)致的疼痛敏感化。誘導(dǎo)前靜注氟比洛芬酯1 mg/kg還可抑制雙腔支氣管導(dǎo)管插管、拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)和改善拔管質(zhì)量，表現(xiàn)為PF1組的MAP、HR和拔管質(zhì)量評(píng)分明顯低于PF2組，這可能與氟比洛芬酯具有增強(qiáng)麻醉作用及其超前鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[9]。

表5　術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用情況比較

注：a與PF2組比較，P<0.05；b與DF組比較，P<0.05

表2　三組各時(shí)間點(diǎn)MAP(mmHg)、HR(次/min)比較

注：a與PF2組比較，P<0.05；b與DF組比較，P<0.05；MAP平均動(dòng)脈壓：HR：心率

表4　三組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS、BCS評(píng)分比較，分)

注：a與PF2組比較，P<0.05；b與DF組比較，P<0.05

文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)注氟比洛芬酯1 mg/kg能改善甲狀腺術(shù)后疼痛，但聯(lián)合給予右美托咪定0.4 μg/kg/h效果更優(yōu)，提示了右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛的可行性和優(yōu)越性[10]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動(dòng)劑，作用突觸前膜減少去甲腎上腺素分泌，抑制疼痛傳遞，作用于突觸后膜減弱交感活性，降低血壓和心率，與脊髓內(nèi)α2受體結(jié)合，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用[11]。本研究表明，麻醉誘導(dǎo)前預(yù)注右美托咪定0.5 μg/kg+氟比洛芬酯1 mg/kg，可有效抑制雙腔支氣管導(dǎo)管插管和拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，且強(qiáng)度優(yōu)于PF1組，其機(jī)制可能與右美托咪定興奮α2受體，提高痛閾有關(guān)。三組間蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DF組拔管質(zhì)量評(píng)分顯著低于PF1組和PF2組，說(shuō)明右美托咪定雖有一定的鎮(zhèn)靜、催眠作用，但并不影響患者術(shù)后麻醉蘇醒，而且能有效抑制拔管時(shí)的咳嗽反應(yīng)，提示超前應(yīng)用右美托咪定安全、可靠[12-16]。

超前鎮(zhèn)痛的目的是減輕術(shù)后疼痛，改善患者的舒適度，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需要量。本研究顯示，DF組術(shù)后6 h、12 h VAS和BCS評(píng)分明顯低于和高于PF1組和PF2組，且術(shù)后24 h舒芬太尼用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于PF1組和PF2組，說(shuō)明預(yù)注右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一氟比洛芬酯，其機(jī)制除與右美托咪定的超前鎮(zhèn)痛有關(guān)外，還可能與二者的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，但其具體機(jī)制如何，有待進(jìn)一步研究。超前鎮(zhèn)痛效果除與所用藥物類別有關(guān)外，還與藥物的劑量相關(guān)，李桂芹等[17]在局麻下甲狀腺部分切除術(shù)中預(yù)先注射氟比洛芬脂50 mg和泵注右美托咪定0.5 μg/kg改善了術(shù)中局麻效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，而無(wú)明顯不良反應(yīng)。因此，本研究選擇預(yù)注右美托咪定的劑量為0.5 μg/kg，同時(shí)摒棄了靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，改為靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，但是否是最佳超前鎮(zhèn)痛劑量，本研究尚無(wú)法證明，有待后續(xù)研究。

綜上所述，超前應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯有效抑制肺癌根治術(shù)患者雙腔支氣管導(dǎo)管插管和拔管的應(yīng)激反應(yīng)，抑制拔管時(shí)的咳嗽反應(yīng)，改善舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后舒芬太尼用量，值得在胸科手術(shù)中應(yīng)用。

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(本文編輯：黃紅稷)

丁明霞，張興梅. 右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯用于肺癌根治術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛的效果觀察[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 612-614.

·短篇論著·

收稿日期：(2015-01-08)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類號(hào)： R614，R743 B

通訊作者：丁明霞，Email: wxdingmingxia7@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.017